李秋慧 陸瑤瑤 張杰（指導(dǎo)）

安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽 合肥 230038

張杰治療慢性肝炎經(jīng)驗(yàn)拾萃*

李秋慧 陸瑤瑤 張杰（指導(dǎo)）

安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽 合肥 230038

張杰 慢性肝炎 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

慢性肝炎指由不同病因引起的，病程至少持續(xù)超過(guò)6個(gè)月以上的肝臟壞死和炎癥。隨后發(fā)生肝纖維化，最終可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，為常見(jiàn)臨床疑難病。張杰主任醫(yī)師系第三、第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)教學(xué)和臨床近50年，尤善將經(jīng)方和時(shí)方結(jié)合使用治內(nèi)科雜病，在治療消化系統(tǒng)的疾病上有很深的造詣。筆者有幸跟診張師左右，深受教誨，現(xiàn)就張師對(duì)慢性肝炎的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)和治療用藥特色等方面進(jìn)行歸納整理。

1 病因病機(jī)

雖然中醫(yī)學(xué)沒(méi)有“慢性肝炎”的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，可將其歸屬于“黃疸”“脅痛”“鼓脹”等范疇。張仲景在《傷寒論》云：“瘀熱在里，身必發(fā)黃?！薄督饏T要略》云：“脾色必黃，瘀熱以行”“谷疸之為病……久久發(fā)黃?！背苍皆凇吨T病源候論》中云：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也。”程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟》指出：“瘀血發(fā)黃，亦濕熱所致。瘀血與積熱熏蒸，故見(jiàn)黃色也?！惫湃私?jīng)驗(yàn)重視脾胃理論，認(rèn)為濕熱久羈于脾胃是其主要病機(jī)。隨著臨床認(rèn)識(shí)的不斷加深，肝膽氣血瘀滯熏蒸亦可致黃[1]。慢性肝炎的病位主要在肝脾。起始階段濕熱疫毒結(jié)于肝脾，以致肝失疏泄，脾失健運(yùn)而致病。隨著病情的進(jìn)展，則易從肝膽濕熱、疫毒內(nèi)積發(fā)展到邪正相爭(zhēng)、正氣漸耗的階段。后期病情經(jīng)常反復(fù)，導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，瘀毒內(nèi)結(jié)，肝絡(luò)受損，病邪深入血分，最終導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛而發(fā)為本病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性肝炎主要病因是感染肝炎病毒，病毒的持續(xù)復(fù)制和機(jī)體免疫功能失調(diào)導(dǎo)致慢性肝炎。張師根據(jù)前人觀點(diǎn)并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出慢性肝炎的主要病機(jī)為濕熱毒邪殘留未盡，肝郁脾虛氣血虧虛。即濕熱毒邪久羈于血分，傷及肝膽，損及脾腎，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血瘀滯，肝脾失調(diào)，肝郁脾虛，肝腎不足以及氣血虧虛等證。

2 分型論治

2.1 肝膽濕熱證：肝膽失于疏泄，膽汁不循腸道侵入血脈，肝氣橫逆犯脾胃。臨床診見(jiàn)身黃目黃，惡心納呆，口苦口渴，腹脹便溏，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。選方加味茵陳蒿小柴胡湯清利濕熱，理氣止痛。茵陳蒿湯治療濕熱并重之黃疸，小柴胡湯治療半表半里之表征。擬方：柴胡、炒黃芩、炙甘草、炒梔子各10g，清半夏8g，丹參15g，生薏苡仁20g，茵陳30g，制大黃6g，大棗3枚[2]。全方有清熱利濕、理氣止痛之功。

2.2 氣郁血瘀證：吳鞠通指出“肝郁久則血瘀，瘀者必通絡(luò)”。肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，氣滯日久，血行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，而現(xiàn)“久病必瘀”之癥。臨床診見(jiàn)脅肋串痛，脘腹脹悶不適，甚則出現(xiàn)癥瘕積聚，舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀。選方柴胡疏肝散合膈下逐瘀湯加味疏肝理氣，活血化瘀。肝絡(luò)瘀阻，右脅部痞硬，腹壁靜脈怒張，舌紫有瘀斑者，張師常加入益母草、澤蘭、桃仁、川牛膝等。氣滯血瘀輕者可加用焦大黃、丹參、赤芍等活血祛瘀藥，重者用莪術(shù)、制鱉甲、炮甲片、水蛭等破血逐瘀藥。

2.3 毒邪蘊(yùn)結(jié)證：尤在涇《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！倍拘坝小皟?nèi)生之邪所化”或“外邪引生內(nèi)毒”，邪氣亢盛劇烈或蘊(yùn)結(jié)日久可化為毒，而張師所述“毒”主要指內(nèi)生之毒。臨床張師多用加味清瘟敗毒飲解毒以祛邪，茵陳、炒梔子、白花蛇舌草、垂盆草、田基黃等疏肝利膽，清熱利濕，解毒保肝。同時(shí)，茵陳、炒梔子、焦大黃、垂盆草等入肝和（或）膽經(jīng)以加強(qiáng)藥物作用的針對(duì)性。

2.4 肝郁脾虛證：《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；若肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿，在所不免?！甭愿窝兹站?，肝氣郁滯，傷及脾胃致脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源。臨床診見(jiàn)脅肋脹滿，面色萎黃，心悸，氣短乏力，便溏泄瀉，舌淡、苔薄，脈濡細(xì)。治療以疏肝理脾，行氣活血為主，張師臨床多以逍遙散加減達(dá)到“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”（《素問(wèn)·至真要大論》）的狀態(tài)。脾虛氣滯，腹脹納呆便溏者，可加入川樸、炒蒼術(shù)、檳榔、廣木香等以行氣導(dǎo)滯。

2.5 肝腎陰虛證：肝郁日久化熱，耗傷肝陰，或久病體虛，精血虧耗，機(jī)體失于濡養(yǎng)。臨床診見(jiàn)脅肋隱痛，口干舌燥，心中煩熱，舌紅少津，脈細(xì)弱或虛弦。張師在臨床多用一貫煎加減（枸杞子、麥門(mén)冬、北沙參、當(dāng)歸、白芍、生地黃、五味子）以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血柔肝。癥并見(jiàn)腹水，舌紅口干，青筋顯露，身形消瘦者，張師提出應(yīng)當(dāng)治以育陰利水，所處方藥中可加入西洋參、豬苓、阿膠、益母草、車(chē)前子等。

2.6 脾腎陽(yáng)虛證：肝炎日久，脾腎兩虛，蒸化水液無(wú)權(quán)，不能溫運(yùn)，濕邪流連不去，水濕內(nèi)聚。臨床診見(jiàn)畏寒肢冷，體胖，面色晦黃無(wú)澤，肢體倦怠乏力，腹脹腹痛，舌體胖而淡，脈沉細(xì)滑，治宜健脾益腎，補(bǔ)氣滲濕。因腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎強(qiáng)健，其病易復(fù)。方宜金匱腎氣丸加減，張師臨床多加入黨參、炒白術(shù)、廣木香、當(dāng)歸、白芍等藥健脾理氣和血。

3 用藥特色

3.1 肝脾同調(diào)，防止傳變：《金匱要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！甭愿窝壮Ｒ?jiàn)食少、納呆、腹脹、泛惡等濕滯中焦、脾胃失調(diào)的癥狀，因此張師提出治療慢性肝炎宜清熱解毒，疏肝和胃養(yǎng)陰，行氣活血化瘀。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝腎同源，精血易耗，肝氣橫逆，易犯脾胃，常用黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等藥性平和之品健脾利濕，防止中焦傳變，同時(shí)健脾胃以固化源，扶正祛邪，以不內(nèi)遏濕邪為原則[3]，并用當(dāng)歸、生地、白芍、枸杞子等滋養(yǎng)肝血，使肝脾同調(diào)，達(dá)到中焦健運(yùn)的目的。臨床治療中不可過(guò)用誤用苦寒藥損傷脾胃。蓋肝脾作為一個(gè)矛盾的整體在辨治的過(guò)程中，要互相顧及，調(diào)和肝脾，其病可治。

3.2 衷中參西，融會(huì)新知：在中醫(yī)理論體系的指導(dǎo)下，繼承傳統(tǒng)理論的同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代研究成果進(jìn)行創(chuàng)新。治療慢性肝炎，張師在仲景茵陳蒿湯的基礎(chǔ)上，加入保肝降酶的藥物。如血清膽紅素的水平較高可加虎杖、郁金各15g，赤芍30g；當(dāng)血清HBV-DNA水平較高時(shí)可加知母、連翹各15g，板藍(lán)根30g；偏于氣陰兩虛者加入五味子粉（沖服）15g等。其在一定程度上避免中藥西化的矛盾，也提高用藥的科學(xué)性及準(zhǔn)確性。而在現(xiàn)在的臨床研究中，丹參可改善肝臟微循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)，從而改善臨床癥狀，降低肝纖維化程度。大黃、赤芍中蒽醌衍生物具對(duì)多種細(xì)菌不同程度的抑制作用；大黃、梔子、虎杖等可抑制促炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)、產(chǎn)生和釋放，還可恢復(fù)胃腸道動(dòng)力和吸收功能，減輕及避免內(nèi)毒素血癥。張師在治療遷延性肝炎時(shí)，提出用藥一要慎用苦寒；二要慎用香燥；三要慎用破氣。蓋苦寒化燥與香燥相合，更傷肝腎之陰，而破氣藥更傷氣血，陰血愈虧，正虛邪戀，病情纏綿。

4 醫(yī)案舉隅

李某，男，36歲。2015年10月4日初診：患者原罹乙肝20年?？滔卤砻婵乖耙腋魏诵目贵w陽(yáng)性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：54.3U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：48U/L，診見(jiàn)胃脘隱痛，口干，苔薄白，脈弦，伴乏力神疲。病機(jī)為濕熱內(nèi)阻，肝氣郁滯。治宜養(yǎng)陰滋陰，化濕降酶。處方：川楝子、柴胡、黃芩、焦大黃、郁金、焦白術(shù)、姜半夏各10g，太子參、茯苓各15g，生地、麥冬、北沙參各20g，炒白芍、枸杞子、垂盆草各30g，炒川連6g，炒吳萸2g。14劑。二診：患者服藥后癥狀減輕，疲勞好轉(zhuǎn)，前方效著，原方繼服14劑。三診：藥中病機(jī)，胃痛已止，患者自述疲勞好轉(zhuǎn)，原方鞏固14劑（復(fù)查肝功能，各項(xiàng)指標(biāo)已轉(zhuǎn)為陰性）。隨訪至今未發(fā)。

按：此為乙肝病毒久郁血分，傷及肝體，脾運(yùn)受礙，濕蘊(yùn)中焦，肝膽失于疏泄而致。肝郁日久化熱，耗傷肝陰不能濡養(yǎng)肝絡(luò)，故胃脘隱痛，脈弦，神疲乏力。治療予以滋陰疏肝，清熱除濕，降酶保肝。一貫煎加郁金、炒白芍養(yǎng)陰疏肝理氣；茵陳蒿湯合小柴胡湯清熱利濕，理氣止痛；方中加入太子參、茯苓、焦白術(shù)健脾益氣；吳茱萸、黃連取左金丸之意，疏泄肝胃氣機(jī)[4]，以治療胃脘痛；加入垂盆草以保肝。諸藥合用，共奏清化濕熱、疏肝健脾、解毒降酶之功。

5 結(jié)語(yǔ)

慢性肝炎病情纏綿，病癥復(fù)雜，蓋濕熱毒邪殘留未盡，肝郁脾虛氣血虧虛。虛、毒、瘀三者既可單獨(dú)致病，又能合而為病，日久正虛邪戀。張師辨證與辨病結(jié)合，臨床癥狀結(jié)合病理變化，隨癥化裁，酌情加入有針對(duì)性的藥物，不拘一格，療效頗佳。在治療顯效后，張師常以原方為主并適當(dāng)加減長(zhǎng)期服用，以達(dá)到“有方有守”。持之以恒是治療慢性肝炎的關(guān)鍵。整理歸納張師治療慢性肝炎經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其治療特色對(duì)提高臨床水平具有一定的指導(dǎo)作用。

[1]夏月根，孫靖峰.慢性肝炎辨治五法[J].浙江中醫(yī)雜志，2009，44(9)：630-631.

[2]張杰，黃震，張曉軍，等.杏林跬步·張杰臨證醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)集[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2015：10-11.

[3]呂明安.張杰治療消化系統(tǒng)疾病經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志，2004，23（1）：52-54.

[4]陳永燦.簡(jiǎn)易名方臨證備要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：543.

2016-07-19

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