侍鑫杰 王霞芳 （指導）

1上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院 上海 200437 2上海市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071

王霞芳審因論治小兒癲癇經(jīng)驗*

侍鑫杰1王霞芳2（指導）

1上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院 上海 200437 2上海市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071

文章介紹王霞芳辨治小兒癲癇的臨床經(jīng)驗。認為小兒癲癇常見六大誘因：產傷缺氧，腦脈失??；顱腦外傷，瘀血阻竅；腦髓不足，元陰失充；外感高熱，驚風頻發(fā)；天癸始來，相火妄動；感受驚恐，肝氣郁滯，在辨明病因后予以分型論治。

小兒癲癇 保赤散 董氏兒科 王霞芳

王霞芳教授診治兒科疑難病有獨到見解，對于小兒癲癇重視審因，常見六因四證，根據(jù)不同病因分證論治。筆者有幸得恩師親傳，收益頗豐，現(xiàn)結合醫(yī)案介紹如下。

1 產傷缺氧，腦脈失健

患兒，女，27月。癇證頻發(fā)1年余。15月齡時發(fā)現(xiàn)手足抽搐，予服丙戊酸鈉至今?？滔拢荷袂槲⒋?，反應欠靈，智力尚可，喉有痰聲，形體肥實，舌紅、苔膩，脈細滑。追問其母，生產時產程過長導致缺氧。乃產傷缺氧，腦脈失健，加之嬰兒肥體多痰，痰濁阻絡引發(fā)抽搐。處方：白蒺藜、天竺黃、皂角刺各6g，竹葉、瀝半夏各9g，青龍齒、珍珠母各15g，明礬2g，鉤藤、朱茯苓、甘草各3g。14劑。二診：藥后抽搐未現(xiàn)，苔化中尚膩。處方：保赤散合星附六君湯。14劑。三診：癇證3月未發(fā)。處方：董氏定癇散一料。隨訪半年未發(fā)癲癇。

按：本例患兒因產傷缺氧致先天不足，腦脈失健，脾腎溫陽化氣，運化水濕不力，聚濕釀痰，隨心肝有余之氣上擾清空發(fā)為癇。正如楊仁齋云：“小兒神尚弱，大概痰滯心竅，邪氣在心，積驚成癇?！蓖鯉煂徱蛑赋鎏禎釖陡物L擾動心神，當先祛痰平肝熄風，痰祛之后神志就清。再擬扶脾燥濕則痰不再生而心清神安，其癇亦停。首診以白蒺藜、鉤藤、珍珠母平肝熄風；瀝半夏、天竺黃、甘草化痰清熱；竹葉、龍齒清心寧神；皂角刺、明礬峻下頑痰。二診轉用星附六君湯健脾化痰兼以清心平肝，保赤散下痰，保赤散乃董氏兒科常用下痰方［1］，藥用巴豆去油取霜，存其瀉下之性；配膽南星蠲除風痰，通絡定驚；合神曲、朱砂共研細末，每日吞服。三診時家長停藥后再次引發(fā)癲癇。王師分析痰濁雖化，仍虛風內動，以董氏定癇散益氣養(yǎng)血熄風培本［2］，以資鞏固。

2 顱腦外傷，瘀血阻竅

患兒，男，10歲。癇證1年余。患兒頑皮被家長誤打后致頭外傷，引發(fā)癲癇。發(fā)作時雙目斜視，肢體抽搐?？滔略\見：頭痛，鼻塞不利，耳悶、面色皓光白，口唇紫黯，舌淡、苔薄，脈細澀。證屬瘀血阻竅，治擬活血化瘀，養(yǎng)血通竅。處方：柴胡、菖蒲、僵蠶各9g，當歸、赤芍、丹參、瀝半夏各12g，辛夷、川芎、朱遠志、蟬衣各6g。14劑。二診：癲癇頻率減少。處方：上方加鉤藤12g，桃仁9g，紅花、甘草、全蝎各3g。14劑。三診：停服西藥后未再發(fā)癲癇。處方：上方加生地、白芍、竹葉各12g，白蒺藜9g，青龍齒、石決明各15g，蜈蚣2條。14劑。隨訪3月后癲癇未有抽搐。

按：《幼科釋謎》有曰：“大抵血滯心竅，邪氣在心，積驚成癇；通行心經(jīng)，調平血脈，順氣豁痰，乃其要也。”本患兒頭外傷后瘀血內阻，竅道不通引發(fā)癲癇，兼有鼻塞，耳悶等癥，為少陽經(jīng)脈阻滯。以理氣活血疏肝通竅為先。選柴胡、赤芍類取四逆散之意來疏肝理氣活血；菖蒲、半夏芳香化痰；當歸、丹參、辛夷養(yǎng)血活血通竅。二診時初見成效，后取桃紅四物湯為基礎活血化瘀兼養(yǎng)血通竅，平肝熄風，長服乃收良效。

3 腦髓不足，元陰失充

患兒，女，4歲。癇證2年余。2年前起病，腦電圖示異常癇波，近半年內發(fā)癇2次。四肢細微顫抖，1分鐘后停止，神志不清半小時后方醒?？滔拢侯^暈，形瘦，厭食，肢倦無力，大便尚調，身高體重均不合格。舌胖，邊有齒痕，苔薄膩，脈細小弦，追問乃早產兒。證為腎虛元陰不足，脾虛痰濁內阻。先擬健脾醒胃，化痰安神。處方：菖蒲、藿香各9g，煨三棱、煨莪術、遠志、青皮、枳殼各6g，焦白術、神曲各12g，生谷芽、生麥芽各15g，胡黃連、木香各3g。14劑。二診：胃口稍動，舌尖泛紅、苔根膩。處方：上方加太子參6g，竹葉9g，去藿香、白術。14劑。三診：神情安定，苔化，胃納轉佳，知饑有味，脈細小弦。處方：六味地黃加龜版、鱉甲、神曲、太子參各12g，青皮、枳殼各6g，木香3g。21劑。

按：患者病因早產，胎中失養(yǎng)，本元怯弱，形神不振，癇屬本虛。加之后天失養(yǎng)不固，脾胃虛弱而見頭暈形瘦，厭食，生長緩慢，已現(xiàn)疳證，急需健脾開胃以治標。初診王師采用治療疳證常法以健脾醒胃，理氣消導為先。二診見脾胃初醒，加太子參健脾益氣安神。而后以六味地黃之屬加少許血肉有情之品來滋補陰精，亦不忘益氣健脾助運，脾腎同調以培元固本。正應《得配本草》謂：“大補氣血，尤治癲癇?！?/p>

4 外感高熱，驚風頻發(fā)

患兒，男，7歲。肢體反復抽搐6年余。患者10月齡起有四肢抽搐，體溫40℃，口吐白沫，兩目上視，口唇青紫，查腦電圖陽性。近3年每次發(fā)熱超過39℃就誘發(fā)四肢抽搐?？滔拢簳r咳，有痰，咽腫，蛾大，鼻塞，無發(fā)熱，舌淡紅、苔薄膩，脈細小。先擬化痰止咳。處方：紫菀、百部、杏仁、半夏各9g，橘皮、橘絡、辛夷各6g，茯苓15g，川貝、象貝、甘草、桔梗各3g。5劑。二診：咳和痰松，蛾腫稍減，鼻通，胃納減。處方：二陳湯加白術、神曲各12g，川貝、象貝、桔梗各3g，生谷芽、生麥芽各15g。14劑。三診：外出春游后當夜發(fā)熱汗出，無咳，鼻塞，惡寒，予以調和營衛(wèi)，疏風解表。處方：桂枝湯加薄荷、桔梗各3g，蘆根15g，竹葉12g。5劑。熱退未發(fā)癇。

按：本例患兒多次因發(fā)熱驚厥致抽搐，且近年每發(fā)高熱必致癇，病根已成。王師以調理肺衛(wèi)為入手點，以二陳湯化痰佐加宣肺之品。二診咳減痰松，食欲不振，脾胃不足，再加生二芽、神曲、白術運脾護胃。三診起以桂枝湯調和營衛(wèi)。經(jīng)一段時間調理后營衛(wèi)已和，臟腑陰陽平衡，雖偶感外邪，再發(fā)高熱并未引發(fā)癲癇。此例正如《千金要方》云：“兒有熱，不欲哺乳，臥不安，又數(shù)驚，此癇之初也，凡小兒腹中有痰生則身寒熱，寒熱則血脈動，動則心不定，心不定則易驚，驚則癇發(fā)速也。”

5 天癸始來，相火妄動

患兒，女，13歲。四肢抽搐發(fā)作近半年。半年前無明顯誘因下出現(xiàn)神昏,四肢抽搐，蘇醒后下身血染。多次婦科檢查均未見異常。自12歲月經(jīng)初潮起經(jīng)期不規(guī)則。適來之時有小腹脹痛，2月前經(jīng)水適來之時又發(fā)四肢抽搐一次?？滔拢侯^昏，兩顴潮紅，夜寐易醒，略感胸悶，胃納欠佳，二便尚調，舌紅、苔少。擬疏肝調經(jīng)，熄風定驚。處方：當歸15g，柴胡、枳殼、菖蒲各9g，香附、赤芍、郁金、太子參、白術各12g，遠志6g，甘草3g。7劑。二診：經(jīng)水已凈，腰酸乏力，頭昏頭脹，胃納不馨，舌紅、少苔。治以活血養(yǎng)血調經(jīng)，兼補腎健脾。處方：上方加生地、桑寄生、牛膝各15g，川芎、杜仲各9g，桂枝6g。14劑。

按：小兒天癸至，本示生長發(fā)育旺盛。而天癸乃本是陰精物質。其生成將消耗腎中陰精，陰精轉化為天癸的這一過程中腎精內耗，對相火的制約力降低，易水不涵木造成相火妄動。女子以肝為先天，女孩在月經(jīng)適來之時常見肝郁不舒，繼而日久化火。肝火相火相疊上擾清空則見頭昏，四肢抽搐。治療以疏肝調經(jīng)為先，后期滋補腎精以滋水涵木。必要時可肝腎同調，常用四逆散，四物湯，知柏地黃丸等方加味。

6 感受驚恐，肝氣郁滯

患兒，女，6歲。癲癇發(fā)作2年。3歲受驚后首發(fā)四肢抽搐，5分鐘蘇醒。本月興奮后突然雙目上視，跌仆，手足抽搐。腦電圖示癲癇?？滔拢阂箟趔@醒，嗜食葷腥，大便干，舌偏紅、苔薄膩，脈細弦滑。乃肝風內動，氣亂神迷。擬平肝熄風，安神定驚。處方：生地、龍齒、磁石各15g，白芍、白蒺藜各9g，鉤藤、天麻、杭菊、青皮、竹葉、柴胡各6g，炙甘草3g。14劑。二診：苔中尚膩，納可，脈細小弦。擬化痰熄風。處方：上方加瀝半夏9g，天竺黃、膽星、白附子各6g。14劑。三診：面部抽搐，瞬間即和。苔化薄潤，胃納增。上方加天麻6g，全蝎3g。14劑。四診諸恙平和，予以歸芍六君湯調服半年未發(fā)。

按：驚則氣亂，本兒受驚后氣機逆亂，沖氣上腦，元神受擾則有四肢抽搐。蓋平素嗜食葷腥，醞釀痰濁在內，一旦受驚興奮肝氣上沖，化風夾痰亦見是癥，以竹葉、龍齒、磁石清心鎮(zhèn)靜，天麻、白蒺藜、鉤藤、杭菊平肝熄風，青皮、柴胡疏肝理氣。二診苔略化尚膩，痰濁內蘊，防其動風，加強化痰，予以瀝半夏、天竺黃、膽星、白附子之屬。三診偶有抽搐，證明藥證合拍。后期以歸芍六君湯調理，半年未見發(fā)作。

引發(fā)癲癇的病因還有許多，但痰的病理變化一直是貫穿始終。王師認為無論何因、何證、何癥、何期都應將化痰法運用其中，重用清心寧神、瀉肝熄風之品，后期則以滋腎培本，調燮陰陽，熄風定驚鞏固之。

上述六因中受驚、高熱、相火三因治療后效果比較滿意，而產傷、外傷、精髓不足三者源于腦功能異常的器質性疾患。雖經(jīng)多方多法治療，其中部分能獲得癲癇少發(fā)，但其神志癡鈍，言語笨拙，預后腦功能恢復不甚理想，王師教誨尚需吾輩努力探索之。

[1]宋知行.董廷瑤應用保赤散經(jīng)驗［J］.新中醫(yī)，1984(6)：17.

[2]王霞芳，林潔.董廷瑤治療小兒癲癇經(jīng)驗［J］.中醫(yī)文獻雜志,2001(2)：32-33.

2017-02-28

上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃項目董氏兒科中醫(yī)流派學術經(jīng)驗傳承，編號：ZY3-CCCX-1-1005