連粉紅，劉守海，郭炳濤，段 赟

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730030； 2.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

·名師高徒·

夏小軍主任醫(yī)師采用“治血四法”治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗

連粉紅1，劉守海1，郭炳濤1，段 赟2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730030； 2.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

夏小軍主任醫(yī)師是國家臨床重點專科學術(shù)帶頭人，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家、全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，兼任中華中醫(yī)藥學會血液學分會常委，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)藥大學教授，碩士生研究生導師，甘肅省“五級”中醫(yī)師承教育指導老師。夏師從事臨床、教學、科研工作30余載，對血液病的治療積累了豐富的經(jīng)驗。特發(fā)性血小板減少性紫癜是臨床最為常見的出血性疾病，西醫(yī)治療往往立竿見影，但副作用明顯、容易反復(fù)、遠期療效欠佳。夏師認為：特發(fā)性血小板減少性紫癜病因病機不外“熱、瘀、虛”三端，以此為基礎(chǔ)，運用《血證論》“止血、消瘀、寧血、補虛”四法靈活遣方立藥，從而溯本正源，防微杜漸，取得了的良好的臨床療效。

夏小軍；中醫(yī)師；特發(fā)性血小板減少性紫癜/中醫(yī)藥療法；治血四法；驗案

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一種由多種機制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。以廣泛的皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板計數(shù)減少、骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存期縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)等為特征，是最常見的出血性疾病[1]，可分為急性型(AITP)和慢性型(CITP)。急性型ITP患者發(fā)病前1～3周有上呼吸道或其他部位的病毒感染史，發(fā)病有明顯季節(jié)性，春、夏之初易作，起病急驟，出血癥狀重，病程多為自限性；慢性型ITP起病隱匿，病程長，易復(fù)發(fā)，治療難度大，自行緩解少，感染后出血癥狀加重[2]。現(xiàn)代醫(yī)學對于ITP的治療多采用激素、免疫抑制劑、脾切除術(shù)等方法[1]，雖近期療效顯著，但多數(shù)患者會出現(xiàn)耐藥、激素依賴、免疫功能低下、骨髓抑制等副作用，遠期療效欠佳[3]。我國古代醫(yī)籍中雖無ITP的病名記載，但依據(jù)其癥狀可歸屬中醫(yī)學“血證”“發(fā)斑”“紫癜”“衄血”“葡萄疫”等范疇，國家中醫(yī)藥管理局頒布的最新臨床路徑中將本病歸為“紫癜病”[4]。

夏小軍主任醫(yī)師是國家臨床重點?？茖W術(shù)帶頭人，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家、全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，兼任中華中醫(yī)藥學會血液學分會常委，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)藥大學教授，碩士生研究生導師，甘肅省“五級”中醫(yī)師承教育指導老師。夏師臨證30余載，上溯歧黃之道，下追各家學說，學驗俱豐，遵古而不泥古。在臨床中借鑒清代唐容川《血證論》之學術(shù)思想[5]，將治血四法“止血、消瘀、寧血、補血”運用于ITP的治療，輒獲顯效，往往可使患者逐漸擺脫激素依賴，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，血小板計數(shù)達到安全數(shù)值，甚至恢復(fù)至正常水平。夏師常言：“出血如洪水，首應(yīng)塞源截流?！奔础爸寡?；繼應(yīng)疏渠通道，即“消瘀”；再應(yīng)固壩修堤，即“寧血”；終則調(diào)其各部，即“補虛”。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將夏師采用“治血四法”治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗介紹如下。

1 “四法”新解

1.1 止血為先，塞源截流

《血證論》云：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字即是水火，水火二字即是氣血。水即化氣，火即化血。”各種出血是ITP的主要癥狀。“存得一份血，便保得一份命?！惫手寡獮榈谝灰āＯ膸熣J為：急性型患者的中醫(yī)病機特點以火熱為主，有虛熱、實熱之分，正如唐氏所云：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)?！睂崯嵴呋蛞蛲庑扒忠u，從陽化熱，與氣血相搏，灼傷脈絡(luò)；或因情志過極，惱怒傷肝，肝郁化火，火擾于內(nèi)，血失所藏；或因飲食傷中，濕熱內(nèi)蘊，熏灼血絡(luò)，皆可迫血妄行，溢于脈外，引發(fā)本病。治療上主張以清熱解毒、涼血止血為主，方用自擬清熱涼血升板湯加減[2]，常用藥物有水牛角、茜草、墓頭回、大青葉、黃芩炭、白茅根、赤芍、牡丹皮、生地黃、仙鶴草、紫草、黃芪、甘草等，以急則治其標。虛熱者或因陰虛之體，復(fù)感外邪，虛火妄動；或因長期使用糖皮質(zhì)激素，助火傷陰；或因恣情縱欲，耗損腎陰；或因久病熱病，失治誤治，損傷氣陰，皆可致陰虛火旺，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，發(fā)為本病。治療上主張以滋陰降火、涼血止血為主，方用自擬滋陰降火升板湯加減[2]，常用藥物有黃芪、女貞子、墨旱蓮、麥冬、生地黃、墓頭回、龜板膠、茜草、地骨皮、牡丹皮、紫草、知母、甘草等，符合唐氏所言：“惟有瀉火一法，除暴安良，去其邪以存其正?！倍孕突颊叨嘁蚓貌?，氣血虧虛，統(tǒng)攝無權(quán)，滲于脈外而發(fā)。治療上主張以健脾益氣、攝血止血為主，方用自擬益氣攝血升板湯加減[2]，常用藥物有黨參、黃芪、當歸、茯苓、白術(shù)、阿膠、山藥、山茱萸、白芍、墓頭回、仙鶴草、紫草、炙甘草等，以緩則治其本。

1.2 消瘀為要，疏渠通道

《血證論》云：“蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。”亦云：“氣結(jié)則血凝?！奔囱胁粫常瑴谘}或臟腑亦可為瘀血。急性型患者或因火熱之邪煎熬津液，血行澀滯；或因血溢脈外，留著不除；或因氣虛運血無力，血行遲緩，皆可形成瘀血。慢性型患者，多因久病致虛，因虛成瘀。唐氏云：“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣……舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也?！笨梢婐鲅铚粌H可加重出血，也可阻礙新血生成，故瘀血貫穿于本病的始終，也是引起病程較長、病情反復(fù)、纏綿難愈的主要原因，故消瘀為第二要法。既承止血，又先于寧血和補虛，有預(yù)防瘀留體內(nèi)、閉門留寇之功。據(jù)此，夏師謹遵唐氏“舊血不去，則新血斷然不生”“瘀血之去，乃新血日生”之論，根據(jù)瘀血的輕重臨證常選用紫草、茜草、牡丹皮、赤芍、丹參、益母草、雞血藤、大黃等活血止血之品，力求止血而不留瘀，祛瘀而不傷血，瘀去則新血自生。此外，夏師強調(diào)，本病患者血小板低下明顯者，臨證當慎用莪術(shù)、三棱等破血之品，以防加重出血。

1.3 寧血防患，固壩修堤

《血證論》云：“止血消瘀之后，尚有動血之憂，須使血寧，防血復(fù)動。”盡管在止血、消瘀中已寓寧血之義，但用藥多峻猛，重在攻邪，屬急則治標，而寧血才是溯本求源，緩則治本之法。唐氏曰：“血既止，瘀已消，人體生機殘破，倘氣逆而復(fù)動，血循熟路而驅(qū)輕車，屢屢為患，難以鞏固。立寧血法使血得安養(yǎng)?！惫蕦幯獮榈谌?，同時亦指出“血之所以不安者，皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”。氣為血之帥，血為氣之母，氣血互生互化，故治血必須治氣。本病的發(fā)病從根本上講是由氣血失和所致，故和氣順氣是治療的關(guān)鍵。然針對寧氣一法需審慎求因，針對不同情況分別予以清氣、降氣、調(diào)氣、行氣等。對于急性型患者，寧氣貴在治肝，正如《血證論》所云：“其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致郁遏，則血脈得暢”。急性型患者病機以火熱為主，然無論實火虛火，火熱相搏則氣實，氣實則血運過速，脈流薄疾，溢于脈外，故欲治其血，除清熱外，還需降其氣，方能氣血順暢。對此，夏師臨證施治多配伍理氣調(diào)肝之品，以調(diào)和氣血陰陽之平和，收取和營寧血之效，常用藥物如柴胡、枳殼、白芍、川芎、郁金、川牛膝、女貞子、墨旱蓮、生地黃等。對于慢性型患者，寧氣貴在溫腎。據(jù)此，夏師在治療過程中，通過益氣溫陽、溫腎暖土，調(diào)動機體之陽氣以固攝血液，寧絡(luò)安血，?？蛇_到鞏固療效和防止復(fù)發(fā)的目的，亦如《溫病條辨》所云：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”。臨證常酌情選用肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸、黃芪、黨參等溫補脾腎之品?？傊?，通過寧氣，既可使氣機平和，血海安寧，亦可有效減少激素的用量，提高患者的耐受性。

1.4 補血收功，調(diào)其各部

《血證論》云：“邪之所湊，其正必虛，去血既多，陰無有不虛者矣。陰者陽之守，陰虛則陽無所附，久且陽隨而亡，故又以補虛為收功之法?！北静∈浅鲅约膊。毙孕突颊叨喑霈F(xiàn)驟然失血，慢性型患者久病纏綿多有氣血虧虛，且治血時清瘀攻治，必致正虛，勢必要續(xù)其失，補其正，故補虛作為治療本病的收功之法臨證也顯得尤為重要。夏師認為：本病后期可漸見脾腎氣血陰陽俱虛，配合運用激素治療者，隨著激素的逐漸撤減直至停用，脾腎陽虛之象也可逐漸顯見，疾病在此期也更容易復(fù)發(fā)。因此，脾腎雙補，振奮先后天之氣是補虛之關(guān)鍵。腎為先天之本，主骨生髓而化精，精可生血?！吨T病源候論》云：“腎藏精，精者，血之所成也。”血小板是由骨髓巨核細胞產(chǎn)生，血小板低下從根本而言就是精血虧虛。夏師認為：血證補虛之中，補腎填精之法尤為重要，補腎可間接刺激骨髓造血，促進血小板數(shù)目增加，臨證常選用生地黃、熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、菟絲子、雞血藤、枸杞子等補腎之品。脾胃為后天之本，氣血生化之源。唐氏云：“脾主統(tǒng)血，運行上下，充周四體，且是后天。五臟皆受氣于脾，故凡補劑，無不以脾為主?！毕膸熍R證亦重視顧護脾胃，常引《黃帝內(nèi)經(jīng)》“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”之訓，指出血為中氣所生，補益中氣即為補血，臨證善用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、山楂、六神曲、麥芽、大棗、甘草之屬。夏師之脾腎同補理論，符合唐氏“當補脾者十之三四，當補腎者十之五六，補陽者十之二三，補陰者十之八九”的補虛之理。需要注意的是：補虛雖為收功之法，常用于血止之后。但若邪氣未去，其虛未成，不可妄用補法，以免閉門留寇。

2 臨證心悟

2.1 四法為指南，運用須合參

夏師認為：本病的病因病機錯綜復(fù)雜，總屬本虛標實，但實多虛少，或虛多實少，應(yīng)根據(jù)標本虛實緩急，權(quán)衡輕重，在急則治其標、緩則治其本的前提下，將對癥止血與辨證止血有機結(jié)合?！爸寡?、消瘀、寧血、補血”作為通治血證之大綱，運用不可拘泥于一端。臨證當根據(jù)不同情況有的放矢，或用一法、或二法同用、或三法同用、或先用一法之后再用另一法，靈活掌握，前呼后應(yīng)。如止血之時需伍消瘀之藥，消瘀之中實寓寧血之意，寧血防患力促止血之能，補虛有時亦含止血之功，多法同施，并而行之，增強療效，從而促進血止正復(fù)。

2.2 治血必治氣，氣血不分離

本病屬難治頑癥，臨床上有虛、實、緩、急之分，更有虛實錯雜為患，而氣血失和是其發(fā)病之根本。故臨證運用“止血、消瘀、寧血、補虛”四法時，還須將“治血必治氣”之原則貫穿始終，治血時時不忘治氣。本病急性期以熱為主，除清熱涼血止血外，還須清氣、降氣。夏師臨證多配黃芩、大黃、知母、川牛膝、麥冬、枳殼等以降氣止逆，導氣下行，加強止血之功。本病慢性期以虛為主，因氣能生血、氣能攝血，夏師臨證多重視調(diào)理脾胃，健脾補氣，以收化生固攝之功。臨證多伍茯苓、白術(shù)、山藥、陳皮、山楂等。此外，無論急性期還是慢性期，均可兼夾瘀血阻滯。唐氏云：“運血者，即是氣?！睔鉃檠獛?，血因氣行，亦因氣而凝，故治瘀者必當調(diào)氣。夏師臨證多佐川芎、香附、郁金等，奏效良捷。

2.3 起居須有度，謹變防復(fù)發(fā)

夏師認為：本病治療見效后易于復(fù)發(fā)，究其原因多與外邪之襲、情志之變、飲食之傷及勞倦之耗等有關(guān)，故在治療的同時要叮囑患者注意以下幾點：一要慎避外邪，謹防感冒。尤其是在冬春季，外邪既是致病的因素，又可成為復(fù)發(fā)誘因。二要調(diào)暢情志，樹立信心。病情久延常使患者情緒波動，急躁易怒，憂愁思慮，此可促進疾病復(fù)發(fā)，故要鼓勵患者堅定信心，樂觀向上。三要調(diào)攝飲食，節(jié)制有度。少食辛辣、腥發(fā)、炙煿食物，多食水果、蔬菜、細軟食物。四要適當運動，防止外傷。適宜鍛煉，勞逸結(jié)合，增強體質(zhì)，注意自我保護，防止身體受傷。五要定期復(fù)查，瘥后防復(fù)。通過定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)等相關(guān)實驗室指標，既可監(jiān)測血小板指標，有效指導治療，又可預(yù)防并發(fā)癥，有力掌控疾病預(yù)后，防止復(fù)發(fā)。

3 病案舉例

患者，男，9歲，2016年11月11日初診。主訴：反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點、瘀斑1 a。該患兒于2015年11月起無明顯誘因出現(xiàn)鼻腔、牙齦出血，伴見全身皮膚瘀點、瘀斑，于當?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)示：血小板計數(shù)16×109/L，診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”。給予大劑量潑尼松等治療2個月余，血小板計數(shù)僅升至40×109/L，后隨激素減量，血小板計數(shù)又下降至10×109/L左右，病情反復(fù)難愈?？滔略\見：肌膚散在瘀斑，偶發(fā)齒衄、鼻衄，神疲乏力，雙下肢無力，口干欲飲，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細數(shù)。門診查血常規(guī)示：血小板計數(shù)21×109/L。西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜 。中醫(yī)診斷：紫癜病 ，證屬氣陰兩虛。治宜益氣養(yǎng)陰，涼血化瘀為主。處方：太子參12 g，黃芪20 g，墓頭回12 g，仙鶴草15 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，紫草12 g，白茅根15 g，茜草10 g，當歸10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，山茱萸10 g，雞血藤10 g，肉蓯蓉6 g，甘草6 g，大棗5 g。1 d 1 劑，水煎服，早晚2次溫服。上方連續(xù)服藥2個月，并逐漸減停激素，乏力減輕，皮膚瘀斑消退，無出血，血小板逐漸上升，化驗血小板計數(shù) 96×109/L。自訴平素易感冒，繼守原方加味，加白術(shù)10 g、防風10 g。2017 年2月14日二診：諸癥已消，無出血及瘀斑，血小板計數(shù)110×109/L，停用激素，效不更方，間斷服藥，配合攝血丸(甘肅省腫瘤醫(yī)院院內(nèi)制劑)鞏固療效，隨訪4個月未復(fù)發(fā)。

按 本例患者初次接診既有皮膚瘀點、瘀斑之標實見癥，又有明顯的氣陰兩虛之本虛表現(xiàn)，加之服用助火傷陰之激素，則更耗氣陰，故在原有激素治療的基礎(chǔ)上，給予太子參、黃芪、生地黃、女貞子、墨旱蓮、山茱萸等大劑益氣養(yǎng)陰之品；合以墓頭回、仙鶴草、牡丹皮、赤芍、紫草、白茅根、茜草等涼血化瘀之藥；伍以雞血藤、當歸養(yǎng)血活血；少佐肉蓯蓉以陽中求陰、陰陽并補，兼顧小兒“脾常不足”之生理；配甘草、大棗顧護脾胃。諸藥合用，標本同治，陰陽并調(diào)，共奏益氣養(yǎng)陰、涼血化瘀之效。服藥2個月，皮膚瘀斑消退，血小板計數(shù)值上升，精神好轉(zhuǎn)，藥中病機，效不更方，隨證加減，始遞減激素。4個月后諸癥悉除，血小板計數(shù)值正常，遂停用激素，單純中藥隔天服用，配合丸劑，緩以圖之，鞏固療效。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：624-626.

[2]夏小軍.血病論[M].蘭州：甘肅科學技術(shù)出版社，2015：531-535.

[3]桑衛(wèi)衛(wèi)，陳健一.陳健一教授治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗[J].四川中醫(yī)，2015，33(6)：18-19.

[4]楊淑蓮.從肝論治原發(fā)性血小板減少性紫癜的中醫(yī)辨治體會[J]. 中國中醫(yī)急癥，2015，24(2)：275-277.

[5]唐宗海.血證論[M].魏武英，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：23-38.

(本文承蒙夏小軍教授指導，特此謝忱!)

1001-6910(2017)10-0033-04

R554+.6

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.10.14

2017-07-25；

2017-09-07

(編輯 馬 虹)