李墨航，郭淑云，曾震軍，郭 敏

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，河南 鄭州 450000)

·臨床經(jīng)驗·

健脾活瘀方治療慢性萎縮性胃炎脾虛血瘀證經(jīng)驗*

李墨航，郭淑云，曾震軍，郭 敏

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，河南 鄭州 450000)

通過對慢性萎縮性胃炎脾虛血瘀證進行探討，提出脾胃氣(陽)虛是慢性萎縮性胃炎重要的發(fā)病基礎(chǔ)，胃絡(luò)瘀阻是慢性萎縮性胃炎的重要病機，宜以益氣補中、健脾養(yǎng)胃、活血化瘀、通絡(luò)消痞為治則，以健脾活瘀方加減治療。健脾活瘀方由黨參、白術(shù)、黃芪、丹參、三棱等藥物組成，具有健脾養(yǎng)胃、活血通絡(luò)等功效。臨床案例表明：健脾活瘀方用于治療慢性萎縮性胃炎不僅可顯著改善臨床癥狀，并可有效治療胃黏膜腺體萎縮及腸上皮化生。

慢性萎縮性胃炎/中醫(yī)藥療法；脾虛血瘀證；健脾活瘀方/治療應(yīng)用；驗案

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系統(tǒng)的難治疾病之一，屬中醫(yī)學(xué)“胃痞”范疇，臨床以胃腺體萎縮、胃黏膜變薄、黏膜肌層增厚等為主要病理特征，現(xiàn)已公認是胃癌前狀態(tài)中最常見的一種，尤其在與腸化生同時存在時。國內(nèi)外許多學(xué)者對CAG進行了時間不等的追蹤隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，國外CAG的癌變率為8.6%～13.8%，我國為1.2%～7.1%[1]，其主要臨床表現(xiàn)為上腹部脹滿或疼痛、納差等。筆者采用健脾活瘀方治療CAG脾虛血瘀證常取良效，現(xiàn)對其病機進行探討并介紹驗案二則如下。

1 對CAG脾虛血瘀證病機的認識

1.1 脾胃氣(陽)虛是CAG重要的發(fā)病基礎(chǔ)

CAG雖病機復(fù)雜，且多虛實夾雜，然溯本求源，脾胃氣(陽)虛為其發(fā)病的基本病理基礎(chǔ)，這是因為胃腑以通為用，胃氣以降為和，然這一功能需脾之運化與升清功能的正常方可進行。若久病失養(yǎng)，年老體衰；或素體虧虛，中氣不足；或飲食不節(jié)，饑飽失常；或誤服用攻下克伐之劑，戕傷中氣；或外邪侵襲，寒傷中陽；或思慮過度，情志內(nèi)傷；或勞倦過度等，皆可損傷脾胃，使脾胃納化失司，氣血生化乏源，胃絡(luò)失養(yǎng)而致黏膜腺體萎縮。此外，又因CAG多是在原有胃病的基礎(chǔ)上遷延不愈，漸進演變而來，病程日久，不僅脾氣虧虛，且亦多見脾陽虛之象，如胃脘隱痛、喜溫喜按、泛吐痰涎、神疲乏力、畏寒氣短等癥狀，故脾胃氣(陽)虛不僅為本病的發(fā)病基礎(chǔ)，還常貫穿于整個發(fā)病過程中。

1.2 胃絡(luò)瘀阻是CAG的重要病機

由于CAG多在慢性胃炎的基礎(chǔ)上反復(fù)不愈、久病不已發(fā)展而來，久病多虛多瘀，臨證所見，形成胃絡(luò)瘀阻的成因多為兩方面：①由虛致瘀。素體脾胃虛弱或久病失養(yǎng)等致氣虛無力推動血行而致瘀；或素體脾胃虛寒，無以溫煦，寒凝胃絡(luò)而致瘀；或過食辛辣、化燥生熱，使陰虛津枯，陰血稠著而致胃絡(luò)瘀阻。②由實致瘀。氣血運行于周身，貴乎流通調(diào)暢。郁怒傷肝，肝氣犯胃；或過食生冷，寒積胃脘；或暴飲暴食，食積于胃；或過飲烈酒，濕熱中阻；或過食肥甘，釀生痰濁等壅塞中焦，均可影響脾胃的納、化、升、降，日久由氣及血，由經(jīng)入絡(luò)，氣血俱病，絡(luò)道不利，氣血壅滯不行而致瘀。胃絡(luò)郁阻，既可使胃腑功能進一步失調(diào)，脾胃升降失常；又可因胃絡(luò)瘀阻，血行不暢，臟腑失養(yǎng)，使脾胃更加虛弱；脾胃氣虛，無力斡旋氣機之升降、推動血液之運行，則血瘀益甚，如此因虛致瘀，由瘀致虛，形成不良循環(huán)，而致病情遷延難愈。

2 對CAG脾虛血瘀證的治療

由于脾胃氣(陽)虛是CAG的發(fā)病基礎(chǔ)，胃絡(luò)瘀阻是其重要病機，故健脾益氣、活血通絡(luò)為其重要的治療原則。

2.1 益氣補中，健脾養(yǎng)胃

CAG的發(fā)生是多種病因?qū)е挛甘芗{腐熟，脾失運化輸布，使氣血生化乏源，胃體失于濡養(yǎng)，故益氣補中、健脾養(yǎng)胃為治療的基本原則，同時加以和胃降氣之法，使脾升胃降，脾胃功能正常，氣血生化有源，胃體得養(yǎng)，則胃黏膜萎縮之疾可望恢復(fù)。蔡積[2]通過對CAG伴腸化和(或)異型增生患者的治療，發(fā)現(xiàn)益氣健脾活血通絡(luò)法不但可以改善患者的癥狀，而且可使胃黏膜按正常細胞分化，有效干預(yù)并扭轉(zhuǎn)腸上皮化生及異型增生，從而有效降低或阻止本病向胃癌發(fā)展的風(fēng)險。

2.2 活血化瘀，通絡(luò)消痞

CAG常可因諸多因素(因虛致瘀或因?qū)嵵吗?而致胃絡(luò)瘀阻、使胃黏膜失養(yǎng)，導(dǎo)致并加重CAG的發(fā)生，故活血化瘀、通絡(luò)消痞也是治療CAG的必施之法。正如清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》謂：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，必理血分，兼通絡(luò)瘀?！蓖ㄟ^活血化瘀、疏通絡(luò)脈，使局部氣血通暢，水谷精微得以輸布，胃腑得養(yǎng)，而有利于疾病之逐漸向愈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[3]證明：活血化瘀可以改善微循環(huán)，加快血流速度，改善組織營養(yǎng)，促進局部炎癥吸收、萎縮腺體的恢復(fù)、細胞的再生，以及腸上皮化生的異型增生現(xiàn)象的消退。

綜上所述，針對CAG脾胃氣(陽)虛、胃絡(luò)瘀阻之病機，合理、靈活地運用益氣補中、健脾養(yǎng)胃、活血化瘀、通絡(luò)消痞之治則，標本兼顧，補其不足，攻其有余，使脾胃功能恢復(fù)，氣旺血行，脈絡(luò)通達，以期達到治愈CAG的目的。

3 健脾活瘀方藥組成及方義分析

健脾活瘀方由黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、山藥、丹參、檀香、砂仁、三棱、皂角刺、炙甘草等組成。方中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草取四君子湯義，益氣補中，健脾養(yǎng)胃，與黃芪、山藥同用，加強益氣健脾、補虛培本，立足補虛促運，從本論治；三棱為血中氣藥，與丹參、檀香、砂仁為伍，活血祛瘀，行氣和胃；皂角刺本為托毒排膿、活血消癰之品，然臨床體會到其療脘腹脹滿、消谷消痞之力較強。諸藥合用，既可健脾益氣、促進納運，又可活血通絡(luò)、行氣消痞。全方具有補而不滯、通不傷正、通補兼施、扶正祛邪的特點，體現(xiàn)了辨證論治的特色。

4 病案舉例

例1 患者，男，38歲，2015年5月12日初診。主訴：胃脘脹滿6 a余?，F(xiàn)病史：患者是駕駛員，飲食不規(guī)律，勞累，6 a前出現(xiàn)吞咽食物不暢，納差，稍食即飽，餐后胃脘脹痛，噯氣后脹痛感好轉(zhuǎn)，間斷服用奧美拉唑膠囊、莫沙必利片和中成藥荊花胃康、開胸順氣丸等，癥狀時輕時重。2016年3月下旬，因進食涼調(diào)菜肴，上述癥狀相繼出現(xiàn)，且日益加重，經(jīng)服雷貝拉唑膠囊等西藥效果不佳，在某醫(yī)院檢查胃鏡提示：①食管正常；②CAG。病理提示：(胃竇)中度慢性萎縮性炎，伴腸上皮化生?，F(xiàn)癥見：胃脘脹滿，時有疼痛，餐后加重，按之脹痛益甚，噯氣，不思食，飲食較前減少過半，周身乏力，大便溏薄，每日2～3次；舌質(zhì)暗淡，舌體稍胖大，苔白膩，脈緩無力。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生 。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬脾虛血瘀兼有氣滯食積。治宜健脾益氣，活血通絡(luò)，降氣消食。給予健脾活瘀方加味，處方：黨參15 g，黃芪12 g，炒白術(shù)20 g，茯苓15 g，炒山藥30 g，三棱10 g，丹參30 g，皂角刺10 g，檀香6 g，砂仁10 g，枳殼12 g，制半夏6 g，厚樸10 g，焦三仙各12 g，炙甘草5 g。10劑，水煎服，1 d 1劑。5月23日二診：胃脘脹痛減輕，食量有所增加，噯氣未減，大便基本成型，每日1～2次。上方加丁香10 g、柿蒂20 g。20劑，水煎服，1 d 1劑。6月15日三診：諸癥明顯減輕，飯后偶有噯氣，大便基本成形，每日1～2次，黨參加量至20 g，20劑，水煎服，1 d 1劑。7月6日四診：諸癥基本消失，食量基本復(fù)常，乏力明顯改善。此后依據(jù)脈癥，將以上方藥稍加調(diào)整，1 d 1劑。服藥近半年，胃鏡復(fù)查提示：慢性淺表性胃炎。病理檢查：胃黏膜慢性炎。

按 本例因長期飲食不節(jié)、勞累而致脾胃受損，氣虛納化無力，脾虛不能化生精微以充四肢，胃氣壅滯日久，血行不暢而瘀滯中焦，故見胃脘脹滿疼痛、噯氣、乏力等癥狀，治宜健脾活血為主，理氣消積為輔，以健脾活瘀方加味。方中黨參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、炒山藥、炙甘草健脾益氣，以促運化；三棱、丹參活血化瘀，通絡(luò)止痛；檀香、制半夏、枳殼、厚樸行氣解郁，降逆消脹；焦三仙、砂仁、皂角刺醒脾開胃，消食化積。諸藥合用，補中寓通，標本兼治，而使本病逐漸向愈。

例2 患者，男，64歲，2016年11月7日初診。主訴：胃脘不適27 a；胃脘脹滿、隱痛，反酸7 a余?，F(xiàn)病史：患者為地質(zhì)調(diào)查員，因野外工作不能按時就餐，饑飽無常。27 a前即覺空腹及進食后胃脘不適，自購胃得樂、硫糖鋁、麗珠得樂、奧美拉唑膠囊及香砂養(yǎng)胃丸等，間斷服用以求緩解。12 a前出現(xiàn)胃脘脹滿、隱痛，反酸、噯氣等癥狀，胃鏡檢查提示為“糜爛性胃炎”，又服西藥及中成藥而諸癥緩解。1個月前因進食不當(dāng)導(dǎo)致嘔吐，胃脘脹痛等癥加重，胃鏡檢查提示：①慢性食道炎；②CAG伴顆粒樣增生。病理檢查提示：(胃竇)中度CAG伴中度腸化。經(jīng)服西藥癥狀不能緩解，遂來診。現(xiàn)癥：胃脘脹滿，喜暖畏寒，夜間胃脘痛甚，發(fā)作頻繁而影響睡眠，時有噯氣、反酸，食量減少，大便溏薄，每日2次左右，體質(zhì)量下降約2 kg，身體倦??；舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弱無力。西醫(yī)診斷：①慢性食管炎，②慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生 。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬脾胃陽虛，胃絡(luò)瘀阻，胃失和降。治宜健脾益氣，活血通絡(luò)，和胃降逆。給予健脾活瘀方加減，處方：黨參15 g，黃芪18 g，炒白術(shù)20 g，茯苓15 g，炒山藥30 g，桂枝6 g，炒白芍15 g，干姜10 g，三棱10 g，延胡索15 g，丹參30 g，皂角刺10 g，降香12 g，砂仁10 g，枳實15 g，木香15 g，刀豆子30 g，焦三仙各15 g，炙甘草5 g。14劑，水煎服，1 d 1劑。11月22日二診：胃脘脹滿明顯減輕，喜暖畏寒稍得改善，夜間胃脘疼痛、噯氣消失，時有反酸，食量增加，大便稍溏薄，每日1次，身體倦怠明顯好轉(zhuǎn)；舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈稍弱。上方黃芪加至25 g，去刀豆子，繼服21劑。12月13日三診：胃脘脹滿基本消失，喜暖畏寒明顯改善，時有反酸，食量增加，大便正常，每日1次，時感體倦；舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈稍弱。上方去降香，加海螵蛸15 g、煅瓦楞子15 g，繼服21劑。2017年1月4日四診：胃脘脹痛未再發(fā)生，已無明顯的喜暖畏寒，未感反酸，食量可，大便正常，每日1次，無其他不適；舌質(zhì)稍暗淡，苔薄白，脈稍弱。以上方加減調(diào)治，半年后復(fù)查。胃鏡復(fù)查提示：慢性淺表性胃炎。病理檢查示：胃黏膜慢性炎。

按 該患者因長期野外工作不能按時就餐，饑飽無常，傷及脾胃，以致脾胃陽虛。中陽不足，失于溫養(yǎng)，胃絡(luò)瘀阻則夜間胃脘痛甚，喜暖畏寒；脾虛胃弱，升降失常，則胃脘脹滿，噯氣、反酸；納化失司，則食量減少，大便溏?。簧眢w倦怠，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弱無力，乃氣虛血瘀，形體失養(yǎng)之征。方藥以健脾活瘀方加味，方中以黨參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、炒山藥、干姜、桂枝、炒白芍、炙甘草寓四君子與黃芪建中湯之義以溫中散寒，健脾養(yǎng)胃；三棱、延胡索、丹參、降香、枳實、木香、刀豆子活血化瘀，和降胃氣；皂角刺、砂仁、焦三仙醒脾開胃，消食化積。諸藥為伍，共奏溫中補虛、行氣活瘀、健胃消食之效。由于CAG病程較長，難以短期獲愈，故臨床上即使病癥得以消除，也需依法治療半年以上以使本病在胃鏡及病理上得以治愈。

[1]莫劍忠，江石湖，蕭樹東．江紹基胃腸病學(xué)[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2014.

[2]蔡積.益氣健脾活血通絡(luò)法辨治CAG經(jīng)驗[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7(16)：62-63.

[3]石孝孝.健脾活血方藥治療CAG68例[J].陜西中醫(yī)，2006，26(9)：1051.

1001-6910(2017)10-0040-04

R573.3+2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.10.17

郭淑云，教授，主任醫(yī)師，Guo6337150@163.com

河南省科技攻關(guān)計劃項目(14104237)

2017-07-05；

2017-09-07

(編輯 馬 虹)