王豪杰，徐立然，馬秀霞，孟鵬飛，宋夕元，李亮平，韓迎東，趙正陽，李春燕

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·學(xué)術(shù)探討·

從“脾胃為后天之本”探討免疫力低下所致肺部感染*

王豪杰1，徐立然2，馬秀霞2，孟鵬飛2，宋夕元2，李亮平2，韓迎東1，趙正陽1，李春燕1

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

老年肺部感染、艾滋病相關(guān)性肺部感染、兒童反復(fù)呼吸道感染均可歸為免疫力低下所致肺部感染。脾胃為后天之本，主運(yùn)化、升清、統(tǒng)血及協(xié)調(diào)五臟，在免疫力低下所致肺部感染的發(fā)病及病情演變中始終發(fā)揮著重要作用。通過“脾胃為后天之本”理論研究免疫力低下所致肺部感染，探討脾在免疫力低下所致肺部感染中的作用，為免疫力低下所致肺部感染的中醫(yī)學(xué)理論研究提供理論依據(jù)，進(jìn)一步明確免疫力低下所致肺部感染的發(fā)病機(jī)制與轉(zhuǎn)歸，為今后的辨證和臨床用藥提供思路與理論支撐。

肺部感染/發(fā)病機(jī)制；老年肺部感染；艾滋病相關(guān)性肺部感染；兒童反復(fù)呼吸道感染；探討

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：脾為后天之本，主運(yùn)化、升清、統(tǒng)血及協(xié)調(diào)五臟；脾臟虛弱及五臟氣血、陰陽俱損在免疫力低下所致肺部感染的發(fā)生、發(fā)展及演變中起著主導(dǎo)作用。相關(guān)中醫(yī)證候研究認(rèn)為：脾為發(fā)病的關(guān)鍵，多以脾虛氣損為主，與其他臟腑共同發(fā)病，影響免疫力低下所致肺部感染的病情發(fā)展、治療及恢復(fù)。中醫(yī)治療該病常從脾論治，以改善脾臟功能及調(diào)和五臟的氣血、陰陽為主。筆者從“脾胃為后天之本”研究免疫力低下所致肺部感染，以探討脾在免疫力低下所致肺部感染中的機(jī)制。

1 脾胃為后天之本

《素問·太陰陽明論》曰：“脾與胃以膜相連?！逼?、胃同居中焦，互為表里。脾臟有運(yùn)化、升清、統(tǒng)血功能。脾胃為消化、吸收及輸布精微的主要臟器，機(jī)體的活動維持及氣血、津液生化均需要脾胃運(yùn)化水谷精微，故稱脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”?！毒霸廊珪吩疲骸捌橥僚K，溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣，此其互為相使?！逼⑽甘俏迮K之本，運(yùn)化水谷精微，化生氣血津液，營養(yǎng)五臟六腑及四肢百骸，維護(hù)機(jī)體正常機(jī)能，并補(bǔ)充腎精，推動機(jī)體正常生長發(fā)育?！渡鼾S遺書》曰：“諸病不愈，必尋到脾胃之中……脾胃一傷，四臟皆無生氣?！逼⑽甘軗p，則百病易生。因此，平素應(yīng)注意保護(hù)脾胃之氣，脾胃之氣充足則運(yùn)化功能強(qiáng)健，運(yùn)化強(qiáng)則正氣足，正氣足則可御邪于外，即“四季脾旺不受邪”。李杲在《脾胃論》中言：“百病皆由脾胃衰而生也?！薄峨y經(jīng)·八難》曰: “氣者，人之根本。”氣的生成與脾胃關(guān)系密切，機(jī)體的元?dú)馐⑺ビ善⑽钢畾獾氖⑺頉Q定。元?dú)獠赜谀I，由腎精氣化生，繼而得脾胃化生水谷精氣不斷充養(yǎng)，經(jīng)三焦運(yùn)行全身，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也?！?/p>

2 免疫力低下所致肺部感染

2.1 老年肺部感染

肺部感染為老年人常見疾病，也是老年人因病死亡的重要原因[1]。老年人年老體衰，各臟腑器官老化，功能下降，易患多種疾病。肺臟免疫機(jī)制由黏液纖毛清除系統(tǒng)、局部免疫球蛋白、上皮細(xì)胞屏障、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、補(bǔ)體及循環(huán)免疫球蛋白組成。老年人身體機(jī)能的下降、多種疾病對機(jī)體的傷害及各種抗生素的濫用均可引起T淋巴細(xì)胞減少、有絲分裂淋巴細(xì)胞抑制、NK細(xì)胞損傷等，導(dǎo)致肺臟免疫防御機(jī)制被破壞，使肺纖毛清除病原體能力降低、黏液腺防御能力受損、血清補(bǔ)體變少、肺巨噬細(xì)胞吞噬作用衰退，若病菌進(jìn)入氣道或病原體通過血液送達(dá)肺組織，便可使肺部感染的發(fā)生概率增高。此外，呼吸道黏膜萎縮及黏液纖毛系統(tǒng)功能減退也會增加肺部感染等肺部疾病的概率。老年人肺臟衰退常表現(xiàn)為肺組織彈性降低，肺泡擴(kuò)大，胸廓前、后徑擴(kuò)大，肺臟活動受限，肺通氣總量及肺活量減少。有研究[2]表明：80歲老人肺最大換氣量僅為 20歲時的50%。

《素問·上古天真論》曰: “女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……丈夫八歲，腎氣實(shí)……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰?！庇纱丝芍?，老年人臟腑功能衰退，氣血陰陽失調(diào)，經(jīng)絡(luò)脈道失養(yǎng)，形體枯槁，身體機(jī)能下降，免疫功能低下，容易受到外界病邪侵襲。脾胃為后天之本、氣血生化之源，是機(jī)體消化食物、吸收、輸布精微的重要器官。當(dāng)人步入老年，脾胃轉(zhuǎn)化水谷精微的功能下降，氣血化生失常，各臟腑、形體官竅得不到氣血、津液的滋潤、濡養(yǎng)和激發(fā)，導(dǎo)致各種病變。機(jī)體之氣是先天之精、水谷之精和吸入的自然界清氣經(jīng)過肺、脾、腎共同作用而形成，分布于全身。老年人脾胃轉(zhuǎn)化水谷精微的能力下降，氣血化生失常，導(dǎo)致氣生成不足，氣虛則表現(xiàn)為精神萎靡、乏力倦怠、眩暈自汗、易患感冒等癥狀。 “肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，宗氣由肺吸入的清氣與脾胃化生的谷氣生成，決定一身之氣的盛衰。肺需要脾胃化生水谷以滋養(yǎng)，脾胃化生水谷精微有賴于肺的宣發(fā)肅降。老年人臟腑功能下降，肺氣虛弱，脾失健運(yùn)，引起肺、脾兩虛，六淫等外邪趁虛而入，肺感邪而發(fā)病。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；肺主行水，脾主運(yùn)化。兩者協(xié)調(diào)共助，使津液正常輸布及排泄。若脾氣虛損，脾失健運(yùn)，則形成痰飲、水腫；肺失宣降，則咳痰、喘嗽。

2.2 艾滋病相關(guān)性肺部感染

肺是艾滋病發(fā)展進(jìn)程中發(fā)生機(jī)會性感染的主要器官。研究[3]顯示：肺是艾滋病毒復(fù)制、增殖的主要場所。艾滋病相關(guān)性肺部感染常導(dǎo)致艾滋病患者生活質(zhì)量降低、生存時間縮短；患者常因感染而使肺功能受損，直至呼吸衰竭而死亡。艾滋病毒攻擊CD4+T淋巴細(xì)胞，使其大量凋亡，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，使艾滋病合并的多種疾病引起身體機(jī)能進(jìn)一步損壞。艾滋病病毒、T淋巴細(xì)胞減少、有絲分裂淋巴細(xì)胞抑制、NK細(xì)胞損傷等破壞肺臟免疫防御機(jī)制，使肺纖毛清除病原體能力降低、黏液腺防御能力受損、血清補(bǔ)體變少、肺巨噬細(xì)胞吞噬作用衰退，病菌進(jìn)入氣道或病原體通過血液送達(dá)肺組織，使肺部感染的發(fā)生概率增高。原蟲、細(xì)菌、真菌、病毒為引起艾滋病相關(guān)性肺部機(jī)會感染的常見病原體。最為常見的艾滋病相關(guān)性肺部感染是肺孢子菌肺炎[4]，主要臨床表現(xiàn)為干咳、發(fā)熱、進(jìn)行性呼吸困難、體質(zhì)量下降和呼吸衰竭等；影像學(xué)檢查顯示為肺彌漫性磨玻璃樣改變、雙肺網(wǎng)狀及“碎石路征”[5-6]。肺結(jié)核是常見的艾滋病相關(guān)性肺部感染，可加快艾滋病病程進(jìn)展。相關(guān)報道[7]顯示：艾滋病患者感染結(jié)核病的發(fā)病率超過未感染者的30倍。

李發(fā)枝等[4]認(rèn)為：HIV最先損傷脾臟。脾臟損傷，則水谷精微吸收功能障礙，導(dǎo)致氣血化生無源，臟腑失其濡養(yǎng)，衛(wèi)外功能不固，易受艾滋病毒侵襲。脾主運(yùn)化，吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微，維護(hù)水液正常運(yùn)轉(zhuǎn)。脾失健運(yùn)，則水液轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，停聚形成痰濕水飲；脾氣受損，無法統(tǒng)攝血液，血液溢出經(jīng)脈，停滯而成瘀。艾滋病疫毒持續(xù)消耗機(jī)體正氣，導(dǎo)致脾虛濕阻、痰瘀互結(jié)，易發(fā)生多種機(jī)會性感染和腫瘤。徐立然[5]認(rèn)為：脾功能失司及痰濁、瘀血是艾滋病臨床癥狀變化多端的根源。徐志明[6]認(rèn)為：肺、脾、腎3臟受損是艾滋病臨床癥狀出現(xiàn)的主要因素。艾滋病相關(guān)性肺部感染臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難，病位主要在肺，病機(jī)較為復(fù)雜。肺為嬌臟，易受邪氣侵襲。肺主皮毛，肺氣損傷，衛(wèi)氣防御能力降低，屏障失固，邪氣入侵而發(fā)病。艾滋病咳嗽久治不愈，常為虛證；病機(jī)多為脾、肺氣虛又感受外邪，導(dǎo)致肺宣降失司，肺氣逆于上。艾滋病毒持續(xù)耗傷正氣，導(dǎo)致氣血失和、臟腑虛衰。脾失健運(yùn)，水濕、痰飲內(nèi)阻，復(fù)感六淫邪氣，加之患者得知感染艾滋病后常出現(xiàn)劇烈的情志變化，七情郁而化火，導(dǎo)致肺失宣降、肺氣郁閉。艾滋病相關(guān)性肺部感染病位在肺，分實(shí)證和虛證；實(shí)證常因脾傷而致痰濁阻肺、外感邪氣壅滯于肺及痰熱蘊(yùn)阻于肺，導(dǎo)致肺失宣降、氣機(jī)上逆，發(fā)為咳喘。

2.3 兒童反復(fù)呼吸道感染

反復(fù)呼吸道感染指兒童在1 a內(nèi)患上呼吸道感染超過5次或患下呼吸道感染超過2次，為兒童常見病、多發(fā)病,病程較長,病情纏綿,嚴(yán)重影響兒童健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：兒童反復(fù)上呼吸道感染多與患兒先天體質(zhì)、喂養(yǎng)等因素相關(guān)。Ozkan H等[7]發(fā)現(xiàn)：免疫力低下兒童發(fā)生呼吸道感染的比例是正常兒童發(fā)生呼吸道感染比例的5倍。朱曉萍等[8]研究發(fā)現(xiàn)：反復(fù)呼吸道感染兒童外周血的CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞明顯降低,CD4+與CD8+T淋巴細(xì)胞比值降低,而CD8+T淋巴細(xì)胞則有所升高。提示：反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生與T淋巴細(xì)胞功能紊亂、免疫功能低下密切相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)將反復(fù)呼吸道感染歸為“體虛感冒”“虛人感冒”范疇,認(rèn)為該病與先天稟賦不足，喂養(yǎng)不當(dāng),后天之本受損、調(diào)護(hù)失當(dāng),氣虛血瘀，以及用藥不當(dāng)、損傷正氣密切相關(guān)。父母體弱多病、妊娠時患病或早產(chǎn)，導(dǎo)致小兒筋骨失養(yǎng)、皮毛腠理開泄,機(jī)體羸弱，無法抵御邪氣侵襲，出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染。先天稟賦不足則臟腑氣虛，脾氣虛損則加重氣血化生不足，更加易感此病。反復(fù)呼吸道感染兒童肺氣虛，衛(wèi)氣防御功能下降，加之年幼無法自行調(diào)理冷暖,邪氣從鼻、口、皮毛侵入,首傷肺臟,若正邪相互抗?fàn)?，則出現(xiàn)消長變化,表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染。幼兒過早斷乳、挑食、偏食會使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入失調(diào),易脾胃虛弱,氣血生化乏源，易引發(fā)反復(fù)呼吸道感染。若兒童長期服用辛溫燥烈之物,會使胃熱肺燥,損傷機(jī)體正氣,導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能受損，免疫功能下降，易引發(fā)反復(fù)呼吸道感染。若兒童喂養(yǎng)不當(dāng)，造成食滯內(nèi)停而化熱,內(nèi)熱熏蒸于外,使衛(wèi)外不固,易感外邪,久病傷及氣血,導(dǎo)致患兒衛(wèi)外功能受損，出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染。當(dāng)代兒童多受溺愛,性格乖張，易出現(xiàn)較大情緒變化，導(dǎo)致肝木偏亢,肝旺侮金乘土,使肺衛(wèi)不固，脾健運(yùn)失司,氣血生化乏源,衛(wèi)外不固,易致反復(fù)呼吸道感染。反復(fù)感染損傷肺臟，使肺氣虛弱,不能助心行血,血脈失暢成瘀,導(dǎo)致肺失宣降、肺氣虛甚、衛(wèi)外失司,進(jìn)而機(jī)體免疫力低下，氣虛、血瘀互為因果,易引起反復(fù)呼吸道感染。反復(fù)呼吸道感染常見于反復(fù)感冒、咳嗽、哮鳴、痰喘等，病情時輕時重,常有往來不已之勢,此因表邪未除、正氣已虛、樞機(jī)不利所致。

3 免疫力低下所致肺部感染臨床方藥選用

肺部感染急性期應(yīng)以抗感染治療為主，根據(jù)檢測出的病原體選擇不同的抗生素。抗生素是控制急性期感染的重要手段，但其不能減少感染次數(shù)。在控制肺部感染時，要合理使用抗生素，禁止濫用，盡量避免產(chǎn)生耐藥性及破壞氣道黏膜免疫系統(tǒng)。免疫力低下所致肺部感染是各種原因?qū)е旅庖吡Φ拖露鸬姆尾考膊。R床治療該病應(yīng)注重提高患者免疫力?！镀⑽刚摗吩疲骸霸?dú)庵渥?，皆與脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｈ粑笟庵救?，飲食自倍，則腸胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也?！逼⑽腹δ艿恼C(jī)體正常生理功能的維持作用重大。脾胃為后天之本，無論在何種疾病發(fā)病階段，使機(jī)體保持正氣充足均為預(yù)防和治療疾病的關(guān)鍵。免疫力低下所致肺部感染雖然合并癥狀較多、變化迅速、復(fù)雜多樣，但其根本為后天之本受損，故用藥時必先養(yǎng)其脾胃。臨床多用健脾益氣的中藥，如人參、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、白扁豆、甘草、大棗、飴糖、蜂蜜等。“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”，故應(yīng)四時固護(hù)脾臟，多食山藥、紅棗、蓮子、小米等。在養(yǎng)脾胃的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況酌情選用合適方藥。肺氣虛者，給予補(bǔ)肺湯加五味子收斂耗散之氣，熟地黃滋陰養(yǎng)血，紫菀止咳化痰平喘；腎氣虛者，給予人參胡桃湯、參蛤散，可多用人參、山茱萸納氣歸腎，蛤蚧補(bǔ)肺納腎； 肺、脾氣虛者，常用六君子湯；肺、腎氣虛者，常用平喘固本湯合補(bǔ)肺湯等。以上方藥均應(yīng)隨癥加減，靈活運(yùn)用。

4 小 結(jié)

后天之本受損常貫穿于免疫力低下所致肺部感染的發(fā)病過程中，表現(xiàn)為脾失運(yùn)化、氣血化生無源，肺衛(wèi)不固、六淫邪氣侵襲，腎攝納失司、咳痰喘嗽并發(fā)。筆者從“脾胃為后天之本”研究老年肺部感染、艾滋病相關(guān)性肺部感染、兒童反復(fù)呼吸道感染，以期為免疫力低下所致肺部感染的中醫(yī)學(xué)理論研究及臨床辨證用藥提供理論支持，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。

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(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)04-0001-03

R563.1

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.01

徐立然，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士,xuliran666@sina.com

國家科技重大專項(xiàng)(2013ZX10005001001)；國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)(JDZX2015161)；河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(142102310511)；河南省科技創(chuàng)新團(tuán)隊(C20140057)；中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)(201507005)

2017-01-20；

2017-04-07