田丹珂，王寶亮

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·臨床報(bào)道·

中西醫(yī)結(jié)合治療橄欖腦橋小腦萎縮20例*

田丹珂1，王寶亮2

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療橄欖腦橋小腦萎縮的臨床療效。方法：選擇20例橄欖腦橋小腦萎縮患者，給予生理鹽水2 mL合鼠神經(jīng)生長因子18 μg，肌內(nèi)注射，1 d 1次。聯(lián)合參芪扶正注射液250 mL，靜脈滴注，1 d 1次。加中藥湯劑(黃芪、白術(shù)、茯苓、半夏、天麻、當(dāng)歸、杜仲、牛膝、山茱萸、熟地黃、陳皮、肉蓯蓉、巴戟天)，1 d 1劑，水煎服，分早、晚2次溫服，2個(gè)月為1個(gè)療程。加針刺(以百會(huì)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、肝腧、腎腧?yàn)橹餮?，以行間、太溪、豐隆、陰陵泉、血海、三陰交、懸鐘為配穴)，1 d 1次，4周為1個(gè)療程。所有治療結(jié)束后判定療效。結(jié)果：顯效12例，有效6例，無效2例，有效率為90.00%。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療橄欖腦橋小腦萎縮療效確切。

橄欖腦橋小腦萎縮/中西醫(yī)結(jié)合療法；臨床觀察

橄欖腦橋小腦萎縮(olivopontocerebellar atrophy,OPCA)是一組以小腦性共濟(jì)失調(diào)和腦干損害為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性變性疾病，緩慢起病，逐漸進(jìn)展[1]。該病目前病因不明，國內(nèi)尚無完整的流行病學(xué)資料，臨床癥狀多樣化，治療效果往往不佳，預(yù)后差。為觀察橄欖腦橋小腦萎縮的臨床特征、MRI特征及中西醫(yī)結(jié)合治療療效，2014年10月—2016年10月，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療橄欖腦橋小腦萎縮20例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇橄欖腦橋小腦萎縮患者20例，男12例，女8例；年齡最小39歲，最大73歲；病程最短0.5 a，最長10 a；18例為散發(fā)病例，2例有家族史。20例患者均有小腦性共濟(jì)失調(diào)，其中16例首發(fā)癥狀為頭暈、行走不穩(wěn)，4例以言語不清為首發(fā)癥狀起病，繼而出現(xiàn)行走不穩(wěn)。6例有自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)，其中3例有尿頻、尿急的癥狀，2例有性功能障礙,1例有體位性低血壓，立臥位收縮壓差為32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓差為20 mmHg。4例有錐體外系癥狀，其中1例有舞蹈樣動(dòng)作，2例有肢體靜止性震顫，1例有手足徐動(dòng)癥狀。8例有錐體束征，腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，病理征陽性。3例有構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀。2例患者有智能減退，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，記憶力、計(jì)算力差。MRI主要征象為：①14例雙側(cè)小腦半球體積縮小，小腦腦溝明顯增寬；②10例腦橋體積減小，橋前池增寬，其中5例見橋腦“十字征”，2例似見腦橋“十字征”； ③2例枕大池?cái)U(kuò)大， 考慮大枕大池；④15例有雙側(cè)側(cè)腦室和(或)放射冠區(qū)腦白質(zhì)脫髓鞘；⑤腦實(shí)質(zhì)均無異常信號影。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①緩慢進(jìn)展的進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)；②影像學(xué)檢查顯示小腦萎縮并除外腦血管病、占位性病變、炎癥及其他器質(zhì)性病變；③核上性眼球運(yùn)動(dòng)障礙；④錐體外系受累體征；⑤進(jìn)行性智能減退；⑥病理征陽性，腱反射亢進(jìn)及震動(dòng)覺減退。①～②為必備條件，③～⑥具備2項(xiàng)即可診斷OPCA。

3 治療方法

給予生理鹽水2 mL合鼠神經(jīng)生長因子(未名生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號20160503)18 μg肌內(nèi)注射，1 d 1次，4周為1個(gè)療程。聯(lián)合參芪扶正注射液(麗珠集團(tuán)利民制藥廠生產(chǎn)，批號160932)250 mL，1 d 1次，靜脈滴注，4周為1個(gè)療程。合中藥湯劑口服，處方：黃芪50 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，半夏10 g，天麻 20 g，當(dāng)歸20 g，杜仲25 g，牛膝30 g，山茱萸20 g，熟地黃30 g，陳皮15 g，肉蓯蓉20 g，巴戟天20 g。1 d 1劑，水煎服，分早、晚2次溫服，2個(gè)月為1個(gè)療程。加針刺，主穴：百會(huì)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、肝腧、腎腧。配穴：行間、太溪、豐隆、陰陵泉、血海、三陰交、懸鐘。每次根據(jù)患者虛實(shí)證選用8～10穴。操作方法：風(fēng)池采用平補(bǔ)平瀉法，內(nèi)關(guān)、太沖采用瀉法，肝腧、腎腧、足三里采用補(bǔ)法，留針30 min。1 d 1次，4周為1個(gè)療程。所有治療結(jié)束后判定療效。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[3]的標(biāo)準(zhǔn)。由同一位醫(yī)師采用Berg平衡量表(BBS)進(jìn)行評估。BBS包括站起、坐下、獨(dú)立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺階、單腿站立等14個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目最低得分為0分，最高得分為4分，總分56分。臨床療效分為顯效、有效、無效。治療后患者的評分增加>60%，為顯效。評分增加30%～60%，為有效。評分增加<30%，為無效。

5 結(jié) 果

顯效12例，有效6例，無效2例，有效率為90.00%。

6 討 論

引起橄欖腦橋小腦萎縮的病因目前尚不明確，可能與遺傳、病毒感染、代謝紊亂及自由基損傷有關(guān)。既往將OPCA歸屬于遺傳性共濟(jì)失調(diào)，現(xiàn)多將其歸屬于多系統(tǒng)變性疾病。1954年Greenfield根據(jù)病理表現(xiàn)將OPCA分為Mezel型和Dejerine-Thomas型，前者指遺傳性，后者為散發(fā)型。本組20例患者中2例為Mezel型，18例為Dejerine-Thomas型。頭顱MRI結(jié)果示：20例患者均有雙側(cè)小腦體積縮小、小腦腦溝明顯增寬或(和)腦橋體積減小、橋前池增寬，5例可見橋腦“十字征”。Savoiardo等認(rèn)為：出現(xiàn)“十字征”機(jī)制是腦橋核及其發(fā)出的通過小腦中腳到達(dá)小腦的纖維(橋橫纖維)變性,而由齒狀核發(fā)出構(gòu)成小腦上腳的纖維和錐體束未受損害。橋橫纖維和小腦中腳的變性和神經(jīng)膠質(zhì)增生使其含水量增加,形成MRI的T2加權(quán)像上腦橋的“十字形”高信號影。[4]“十字征”對OPCA的診斷意義重大，但并無特異性，也可見于多系統(tǒng)萎縮的其他類型中。既往報(bào)道用改善腦循環(huán)、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、腦活素、能量合劑等治療對本病可能有益。本組20例患者均采用中西醫(yī)結(jié)合治療，臨床療效明顯。鼠神經(jīng)生長因子(mNGF)是從小鼠頜下腺提取的細(xì)胞生長因子,是一種分子量為13.5 kD的生物活性蛋白。研究證明：mNGF有改善周圍神經(jīng)病所致的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，減輕動(dòng)物脛神經(jīng)的髓鞘腫脹發(fā)生率和降低變性神經(jīng)纖維的數(shù)量的作用。許多實(shí)驗(yàn)支持mNGF對中樞膽堿神經(jīng)元的營養(yǎng)作用，并表明 mNGF能防止軸突損傷的基底前腦膽堿能神經(jīng)元變性、死亡[5]。上述實(shí)驗(yàn)研究證明：mNGF可能通過減少橄欖-腦橋-小腦系統(tǒng)中的神經(jīng)元丟失而改善患者的臨床癥狀。參芪扶正注射液臨床上較多用于腫瘤的治療，可益氣扶正，增加患者機(jī)體免疫力。橄欖腦橋小腦萎縮，中醫(yī)學(xué)沒有本病的命名，OPCA多屬“眩暈”“痿證”“喑痱”“顫證”等范疇，辨證多屬脾腎兩虛證。下元虛衰，陰陽兩虧，虛陽上浮，痰濁上泛：上泛頭目，則出現(xiàn)頭暈；足少陰腎經(jīng)夾舌本，痰濁隨腎經(jīng)上泛，堵塞竅道，則出現(xiàn)言語不清。脾腎為先后天之本，脾腎兩虛，則筋骨失養(yǎng)，出現(xiàn)肢體無力，治療以健脾益腎為法。方中黃芪、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏健脾益氣化痰，熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)腎陰，肉蓯蓉、巴戟天溫補(bǔ)腎陽。四藥合用，腎陰陽雙補(bǔ)。杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，增加補(bǔ)腎之力，且牛膝可引火下行，使上泛虛火行；當(dāng)歸補(bǔ)血活血。諸藥合用，共奏健脾益腎之效。頭重昏蒙者，加天麻、僵蠶化痰息風(fēng)；兼手足震顫者，加龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)肝息風(fēng)；睡眠差者，加棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)血安神。本病目前尚無公認(rèn)的有效治療藥物，中西醫(yī)結(jié)合治療可改善患者癥狀，但長期療效尚不明確。本病預(yù)后不良，疾病后期患者常因長期臥床、膀胱功能障礙，并發(fā)褥瘡、肺部感染等而死亡。疾病后期的精心護(hù)理對延長患者的生命有重要的作用。

[1]吳江，賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

[2]GILMAN S,WENNING GK,LOW PA,et al．Second consensusstatement on the diagnosis of multiple system atrophy[J].Neurology,2008,71(9):670-676.

[3]金冬梅，燕鐵斌.Berg平衡量表及其臨床應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2002，8(3)：155-156.

[4]丁美萍，宣夏清，毛善英.“十字征”和橄欖體腦橋小腦萎縮[J].中華神經(jīng)科雜志，2004，37(2)：168-169.

[5]李琳，劉揚(yáng)，陳坤，等.鼠神經(jīng)生長因子治療脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)3型臨床觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2015，36(6)：69-70.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)04-0039-03

R742.8+2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.17

王寶亮，主任醫(yī)師，二級教授，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，wang_baoliang@163.com

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題(2013ZY02003)

2017-01-11；

2017-04-01