張清奇曹利民

1浙江省浦江縣中醫(yī)院浙江浦江322200

2浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院浙江杭州311201

裘昌林治療急性脊髓炎一則

張清奇1曹利民2

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急性脊髓炎 裘昌林 醫(yī)案

名老中醫(yī)裘昌林主任中醫(yī)師從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作40余年，學驗俱豐，筆者有幸跟診學習，現(xiàn)將裘師治療急性脊髓炎驗案一則介紹如下。

患者張某某，女，74歲。2015年12月2日在無明顯誘因下出現(xiàn)小便障礙（當?shù)亓糁脤蚬埽瑫r出現(xiàn)雙下肢無力且漸加重至不能獨立行走，伴下肢麻木，胸背脹痛。外院診斷為脊髓病、高血壓病。查血常規(guī)示白細胞12.67×109/L，中性粒細胞比率75.5%，血紅蛋白130g/ L，血小板187×109/L；C反應蛋白15.5mg/L；腦脊液常規(guī)示無色透明，潘氏試驗弱陽性，紅細胞計數(shù)8/μl，淋巴細胞百分比99%，白血球計數(shù)42/μl，嗜酸性粒細胞百分比1%；腦脊液生化示葡萄糖2.9mmol/L，氯化物115mmol/L，蛋白定量565mg/L；胸椎MRI示T3～6水平髓內(nèi)異常信號影，脊髓炎可能，T8～11水平脊髓腹側線樣異常信號影，脊髓梗塞不除外；肺CT示雙肺下葉散在炎癥灶，冠脈少許鈣化，腋下淋巴結腫大。予激素及營養(yǎng)神經(jīng)等治療。2016年1月12日求診于裘師?？淘\：患者行走不能，自主排尿困難（留置導尿管），大便正常。左下肢肌力3+級，右下肢肌力3級，T7水平以下痛觸覺減退，雙下肢腱反射叩不出，雙側病理征陰性。舌紅偏紫、苔黃膩，脈細。中醫(yī)診斷為痿證，證屬濕熱浸淫。治以清熱利濕，活血通絡。處方：蒼術、黃柏、烏梢蛇、川石斛（先煎）、知母、炒谷芽各12g，川牛膝30g，米仁、虎杖根、雞血藤、海風藤、豨薟草各15g，桃仁、地龍各9g，紅花、全蝎各6g。每日1劑，水煎分服。并予服馬錢子膠囊，劑量自1片，每日3次開始逐漸加量。另囑續(xù)服自帶美卓樂片4mg，每日1次；氯化鉀緩釋片1g，每日3次；鈣爾奇D片600mg，每日1次。

2016年1月19日二診：患者仍坐輪椅就診，步履困難，大便日一二行，仍留置導尿管，雙腳有抖動感。舌紅偏紫、苔黃膩，脈細。前方去米仁、川石斛；加枳實、厚樸各15g，郁李仁30g。每日1劑，水煎分服。馬錢子膠囊增至每日早、中、晚分別服2、1、1片。美卓樂片、氯化鉀緩釋片、鈣爾奇D片用法同前。

2016年2月1日三診：患者仍步履困難，坐輪椅就診，時有尿意，小便能自導尿管邊溢出，時感頭暈，胃脘不適，舌偏紫、苔薄，脈細。濕熱已清，陰液略虧，前方出入：生地、雞血藤、枳實、厚樸、海風藤各15g，麥冬、益智仁、烏梢蛇、炒谷芽、炒麥芽各12g，川牛膝、郁李仁各30g，桃仁、地龍、制半夏各9g，紅花、全蝎各6g。每日1劑，水煎分服。馬錢子膠囊量已漸增至2片，每日3次。美卓樂片、氯化鉀緩釋片、鈣爾奇D片用法同前。

2016年2月22日四診：患者已能下輪椅，從門口進入診室，15天前拔除導尿管后小便已能自解，排尿前下肢有抖動感，大便偏干，已能自行從一樓走至二樓，雙膝以下麻木，腹部已有觸覺，口干燥。舌質(zhì)偏紅、苔薄，脈細。查體：雙下肢肌力3～4級，雙膝反射+。雙膝以下痛覺減退，巴氏征未引出。證屬肝腎陰虧，予滋陰活血通絡：生地、知母、海風藤、枳實、厚樸各15g，麥冬、川石斛（先煎）、山萸肉、女貞子、旱蓮草、烏梢蛇、麥芽各12g，川牛膝、郁李仁各30g，桃仁、地龍各9g，紅花、全蝎各6g。每日1劑，水煎分服。馬錢子膠囊增至每日2、2、2、1片。美卓樂片、氯化鉀緩釋片、鈣爾奇D片用法同前。

2016年3月15日五診：患者下肢肌力進一步改善，能連續(xù)上二樓數(shù)次，兩下肢麻，雙目發(fā)干，小便如常，大便偏干。舌質(zhì)偏紅、苔薄，脈細。查體：雙下肢肌力5-級，雙上肢腱反射叩不出，下肢除右踝反射±外余叩不出，巴氏征未引出。仍屬肝腎陰虧，予滋陰活血通絡：生地、知母、地骨皮、龜板、海風藤、豨薟草、枳實、厚樸各15g，女貞子、山萸肉、川石斛（先煎）、烏梢蛇各12g，丹皮10g，川牛膝、郁李仁各30g，桃仁、地龍各9g，紅花、全蝎各6g。美卓樂片停用；氯化鉀緩釋片1g，每日3次；鈣爾奇D片600mg，每日1次；馬錢子膠囊仍每日共服4次（分別服2、2、2、1片）。其后繼續(xù)隨證調(diào)治。

按：急性脊髓炎為非特異性炎癥引起的脊髓急性進行性炎性脫髓鞘病變或壞死，病變常局限于脊髓的數(shù)個節(jié)段，多發(fā)生在感染之后。胸髓最常受累，以病損水平以下肢體癱瘓、傳導束性感覺障礙和尿便障礙為臨床特征。根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)的不同，本病分屬于中醫(yī)學“痿證”“癃閉”“便秘”等病范疇。其病因病機多為外感時邪或感受溫熱邪毒，耗傷津液，導致筋脈失養(yǎng)，弛緩不收。裘師多按照痿證分三階段治療本病，初期肺熱葉焦，中期濕熱浸淫或濕熱壅盛，后期肝腎虧損或氣虛絡瘀。分別采用清燥救肺湯、四妙丸、虎潛丸、補陽還五湯等靈活加減進行治療。

患者濕熱內(nèi)蘊，浸淫筋脈，營衛(wèi)氣血運行不利，筋脈肌肉失養(yǎng)，肢體弛縱不收，肌膚麻木不仁，而成痿證。舌紅偏紫、苔黃膩，脈細，為濕熱浸淫之象。濕熱內(nèi)蘊，氣血運行不暢，則兼瘀血阻滯。故治療以清熱利濕、活血通絡為法。方中四妙丸清熱利濕，桃仁、紅花、地龍、虎杖活血通絡，雞血藤、海風藤、豨薟草祛風通絡，全蝎、烏梢蛇搜風通絡；濕熱內(nèi)阻，易傷陰液，故佐川石斛、知母養(yǎng)陰；炒谷芽健胃。

三診時舌脈由初診的舌紅偏紫、苔黃膩、脈細，變?yōu)樯嗥?、苔薄、脈細，此屬濕熱已清，陰液略虧，故加生地、麥冬養(yǎng)陰；胃脘不適，故加麥芽、半夏消食和胃。四診時大便偏干，口干燥，舌質(zhì)偏紅、苔薄，脈細，屬肝腎陰虧，故去益智仁及半夏溫燥之品，而加山萸肉、女貞子、旱蓮草、知母、川石斛等滋養(yǎng)肝腎。

此外，裘師還善用自制的馬錢子膠囊與湯藥共治急性脊髓炎。馬錢子的主要藥理作用為興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括興奮脊髓，增強脊髓反射的強度，而不破壞脊髓中樞的交叉抑制過程。臨床觀察到，馬錢子恢復神經(jīng)損傷之藥力明顯優(yōu)于神經(jīng)妥樂平。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中言馬錢子“其毒甚烈，而其毛與皮尤毒。然制之有法，則有毒者可至無毒。而其開通經(jīng)絡，透達關節(jié)之力，實遠勝于他藥也”。裘師使用馬錢子膠囊的獨特經(jīng)驗是：小劑量開始逐漸加量；分次服用，單次劑量不超0.4g；觀察藥物有效反應即肌肉跳動，適時調(diào)整劑量。本病例二診時患者雙腳有抖動感，四診時患者排尿時下肢有抖動感，均為馬錢子興奮骶叢神經(jīng)的表現(xiàn)，是馬錢子治療起效后的正常反應，裘師認為當出現(xiàn)肌肉跳動時，馬錢子膠囊的劑量維持不必再增加。

2016-05-30