朱巖潔

(河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

·名師高徒·

楊小平主任醫(yī)師臨床驗(yàn)案4則

朱巖潔

(河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

楊小平主任醫(yī)師是第一批全國500名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承于翟明義研究員、李發(fā)枝教授，從事中醫(yī)臨床工作30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，遣方用藥獨(dú)具匠心，擅用經(jīng)方、驗(yàn)方治療內(nèi)科雜病。茲舉楊小平主任醫(yī)師臨床驗(yàn)案4則，以饗同道。

小柴胡湯/治療應(yīng)用；嗜酸細(xì)胞性胃腸炎/中西醫(yī)結(jié)合療法；逍遙散/治療應(yīng)用；Rotor綜合征/中醫(yī)藥療法；谷精草合劑/治療應(yīng)用；眩暈/中醫(yī)藥療法；黃芪赤風(fēng)湯/治療應(yīng)用；皮膚瘙癢/中醫(yī)藥療法；楊小平；中醫(yī)師；驗(yàn)案

楊小平主任醫(yī)師是第一批全國500名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承于翟明義研究員、李發(fā)枝教授，從事中醫(yī)臨床工作30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，遣方用藥獨(dú)具匠心，擅用經(jīng)方、驗(yàn)方治療內(nèi)科雜病。筆者有幸隨師侍診，獲益良多。茲舉楊小平主任醫(yī)師臨床驗(yàn)案4則，介紹如下，以饗同道。

1 小柴胡湯治療嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎

患者，男，53歲，2015年7月27日初診。主訴：脘腹疼痛不適2個(gè)月，加重1 d?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)脘腹脹滿疼痛不適，漸加重，不能緩解，腹瀉日行數(shù)次，于某醫(yī)院行血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞9.73×109/L、嗜酸性粒細(xì)胞百分比5.6%、嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值0.43×109/L，電子胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎、糜爛性十二指腸炎，活檢病理檢查提示黏膜下嗜酸粒細(xì)胞浸潤，診斷為嗜酸性粒細(xì)胞增多性胃腸炎，給予抗生素(具體不詳)和醋酸潑尼松片(6片/次，1次/d)口服治療，上述癥狀緩解，血嗜酸粒細(xì)胞漸正常，故將醋酸潑尼松片每周減1片；2周前因醋酸潑尼松片減至4片/d再次出現(xiàn)腹瀉，日行稀便2次，大便常規(guī)檢查提示潛血(+)，未予治療。現(xiàn)癥：脘腹疼痛劇烈，難以忍受，右脅部隱痛，伴口苦，晨起甚，易汗出，口干渴欲飲，易困，周身瘙癢，抓之起粟粒樣大小紅疹,無惡心、嘔吐、泛酸、燒心、噯氣、腹瀉等不適，平素畏寒肢冷、納差、睡眠可、二便可，舌淡紅，苔薄、稍黃，脈弦數(shù)。復(fù)查血常規(guī)示：嗜酸性粒細(xì)胞百分比6.6%，嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值0.43×109/L。西醫(yī)診斷：嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛。中醫(yī)辨證：肝氣不疏，氣血不暢，肝胃不和。治宜疏肝理氣，健脾和胃。方予小柴胡湯加減，處方：柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏12 g，桂枝10 g，枳殼10 g，牡蠣20 g，黨參15 g，茯苓15 g，黃芪20 g，防風(fēng)15 g，僵蠶10 g，地膚子15 g，蟬蛻10 g， 甘草20 g。7劑。1劑/d，水煎，分2次溫服。同時(shí)囑患者繼續(xù)口服醋酸潑尼松片，6片/次，1次/d。服藥1周，諸癥明顯減輕。2015年11月9日復(fù)診，患者訴激素減停，未有不適。繼續(xù)口服原方。期間復(fù)查血常規(guī)示：嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)值逐漸下降。2015年12月21日，患者停用中藥。2016年2月1日，血常規(guī)檢查示：嗜酸性粒細(xì)胞百分比1.8%，嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值0.11×109/L。囑患者定期復(fù)查血常規(guī)，隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

按 嗜酸細(xì)胞性胃腸炎是以胃腸道組織中嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤為特征，并伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多和胃腸道癥狀為主的一種少見的變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]。口服激素通常是一線藥物治療,多數(shù)病例在用藥后1～2周內(nèi)癥狀即減輕或緩解，但經(jīng)常復(fù)發(fā)。本例患者在激素減量后出現(xiàn)脘腹脹痛、腹瀉、周身起粟粒樣大小癢疹、嗜酸粒細(xì)胞升高等癥狀，胃脘痛病變部位雖然在胃，但與肝之關(guān)系非常密切。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降，并疏利膽汁。脾氣健旺，氣血生化有源，則肝體得以濡養(yǎng)；肝失疏泄，導(dǎo)致肝氣乘脾，橫逆犯胃，氣機(jī)阻滯，引起胃脘疼痛。治宜疏肝理氣、和胃止痛，使肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)運(yùn)動(dòng)通暢，血的運(yùn)行和津液的輸布也隨之而暢通無阻，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑器官的活動(dòng)也正常調(diào)和，胃痛自止。本病案亦是從“肝胃不和”論治。肝失疏泄，橫逆犯胃，胃以降為用，氣機(jī)阻滯，胃失和降，則諸癥皆現(xiàn)?；凇澳居暨_(dá)之”“土壅疏之”之理論，循《傷寒論》小柴胡湯化裁。方中柴胡、黃芩2藥相合，經(jīng)腑同治，清疏并行，使氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，樞機(jī)通利，膽腑清和；黨參、茯苓、甘草健脾益氣，非但實(shí)土以御木侮，且使?fàn)I血化生有源，共達(dá)以扶正氣而復(fù)之也，故遵“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之旨；防風(fēng)、 僵蠶、地膚子、蟬蛻祛風(fēng)止癢；黃芪、牡蠣益氣固表，斂陰止汗；桂枝溫通經(jīng)脈；枳殼理氣寬中，調(diào)理胃腸。諸藥相合，共奏調(diào)理肝胃氣機(jī)之功效，從而達(dá)到“木達(dá)土疏”，即胃氣順暢之常態(tài)，諸癥得平。

2 逍遙散治療頑固性黃疸(Rotor綜合征)

患者，女，40歲，2015年8月17日初診。主訴：目睛及小便黃染半年余，再發(fā)伴右脅隱痛1個(gè)月。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)目睛及小便黃染，于某醫(yī)院查肝功能提示總膽紅素32 μmol/L、直接膽紅素16.4 μmol/L、間接膽紅素15.6 μmol/L，進(jìn)一步檢查確診為Rotor綜合征，給予熊去氧膽酸膠囊(每次250 mg，每日2次)口服治療2周后，肝功能正常，繼服熊去氧膽酸膠囊1個(gè)月后停藥；1個(gè)月前因生氣再發(fā)目睛及小便黃染，伴右脅及胃脘隱痛不適，乏力，遂來我院就診?，F(xiàn)癥：面色萎黃，目睛及小便黃染，口干苦，右脅隱痛，時(shí)有胃脘隱痛不適，乏力，納差，無食欲，大便調(diào)，夜眠差，舌紅，苔薄黃，脈沉。肝功能檢查示：總膽紅素28 μmol/L，直接膽紅素15.3 μmol/L，間接膽紅素12.7 μmol/L。西醫(yī)診斷：Rotor綜合征。中醫(yī)診斷：黃疸。中醫(yī)辨證：肝郁脾虛，疏泄不利。治宜疏肝健脾，利膽退黃。方予逍遙散加減，處方：炒白芍20 g，當(dāng)歸10 g，柴胡12 g，茯苓15 g，黨參10 g，炒白術(shù)12 g，澤瀉20 g，龍膽草15 g，茵陳30 g，陳皮6 g，枳殼12 g，炙甘草6 g。7劑。1劑/d，水煎，早、晚分服。8月26日復(fù)診，患者訴右脅及胃脘隱痛減輕，納食可，余癥未見明顯改善，原方加路路通30 g、皂角刺12 g、水蛭6 g、合歡花10 g，繼服17劑，諸癥消失。2015年9月17日復(fù)查肝功能示：總膽紅素15.5 μmol/L，直接膽紅素2.6 μmol/L，間接膽紅素12.9 μmol/L。效不更方，改為丸劑，繼續(xù)服用半年后停藥。隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

按 Rotor綜合征又稱特發(fā)性高膽紅素血癥綜合征，屬常染色體隱性遺傳的結(jié)合膽紅素增高Ⅱ型(Dubin-Johnson綜合征的亞型)，是由于肝細(xì)胞攝取游離膽紅素和排泄結(jié)合膽紅素均有先天性缺陷，導(dǎo)致血中膽紅素增高，多以結(jié)合膽紅素增高為主。該病主要臨床表現(xiàn)為黃疸，可間歇出現(xiàn)，亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，伴有乏力、易疲勞、食欲不振、右脅不舒、腹痛等癥狀，一般預(yù)后較好，可不予特殊治療。該病屬中醫(yī)學(xué)“黃疸”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》早有“黃疸”的描述，指出其身黃、目黃、小便黃的特征性表現(xiàn)?！端貑枴て饺藲庀笳撈吩唬骸澳琰S赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸?！睔v代醫(yī)家認(rèn)為：治“黃”多從濕。《金匱要略·黃疸病》曰：“黃家所得，從濕得之。”又曰：“諸病黃家，但利其小便?！鼻橹静粫?，肝失疏泄，膽汁瘀而不泄；脾失健運(yùn)，水濕不化，久則郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽，膽汁外溢，發(fā)為黃疸。故以逍遙散為主方加減，以疏肝理氣、健脾化濕、利膽退黃。方中柴胡疏肝解郁；炒白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)肝體而助肝用；茯苓、黨參、炒白術(shù)、炙甘草為益氣健脾之四君子湯；龍膽草、茵陳合用，清熱利濕退黃；陳皮、枳殼理氣和胃。二診時(shí)，該患者黃疸日久，氣血不合，導(dǎo)致氣虛或氣滯，血脈不暢，瘀阻脈絡(luò)，故于原方基礎(chǔ)上加路路通、皂角刺、水蛭以活血化瘀通絡(luò)，合歡花以養(yǎng)心安神。諸藥合用，使肝郁得解，脾弱得健，瘀滯得化，濕熱得退，則病自愈。

3 黃芪赤風(fēng)湯治療皮膚瘙癢案

患者，女，46歲，2016年10月17日初診。主訴：反復(fù)皮膚瘙癢2 a余。患者一年四季皮膚瘙癢，夜間脫衣時(shí)癢甚?，F(xiàn)癥：皮膚有劃痕，口干，乏力，時(shí)有胸悶、心悸、咽部有痰，小便正常，大便2～3次/d、不成形，納眠可，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，苔薄黃，脈沉。心電圖檢查示：T波異常。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癢證。中醫(yī)辨證：素體營衛(wèi)之氣虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)濕之邪客于肌表，肌膚營衛(wèi)不調(diào)，氣血失和，日久則氣滯血瘀，郁而化熱。治宜益氣活血，祛風(fēng)通絡(luò)。方予黃芪赤風(fēng)湯加減，處方：黃芪40 g，赤芍30 g，防風(fēng)10 g，升麻10 g，土茯苓20 g，地膚子20 g，荊芥10 g，丹參20 g，瓜蔞20 g，炙甘草6 g。14劑。1劑/d，水煎服。11月2日復(fù)診，患者周身瘙癢明顯減輕，偶見胸悶、乏力，心悸消失，大便軟、1次/d。效不更方，繼服30劑，癥狀消失。

按 黃芪赤風(fēng)湯出自清代王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》下卷，藥物組成為生黃芪二兩、赤芍一錢、防風(fēng)一錢，“能使周身之氣通而不滯，血活而不凝”。皮膚瘙癢癥相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“風(fēng)瘙癢”，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)又有“風(fēng)瘙癢”“血風(fēng)瘡”“爪風(fēng)”“癢風(fēng)”等別名[2]。該病病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，多由風(fēng)、濕、熱邪客于肌表，導(dǎo)致肌膚間氣血失和，營衛(wèi)不調(diào)，氣為血之帥，氣郁則血行不暢，瘀阻脈管；氣郁、血瘀相互影響，氣郁致使血瘀，血瘀加重氣郁，互為因果，相互為害，日久則氣滯血瘀，營血不能溫煦濡養(yǎng)肌膚，發(fā)為肌膚瘙癢。本例患者舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，苔薄黃，脈沉，皆為氣滯血瘀兼有濕熱之象。結(jié)合臨床癥狀，給予黃芪赤風(fēng)湯加減。方中重用黃芪益氣扶正固表，赤芍、丹參活血化瘀行滯，防風(fēng)、荊芥、地膚子祛風(fēng)止癢，土茯苓解毒除濕，瓜蔞清熱滌痰寬胸，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣活血行滯、祛風(fēng)通絡(luò)之效。

4 谷精草合劑治療頑固性頭暈案

患者，女，51歲，2015年10月12日初診。主訴：反復(fù)頭暈2 a余。患者已絕經(jīng)，近2年反復(fù)頭暈，時(shí)輕時(shí)重?，F(xiàn)癥：眼目干澀，時(shí)有脹痛，視物模糊，怕光，多汗，口干苦，急躁心煩，夜間入睡困難，多夢(mèng)，納可，大便尚可，小便色黃、熱，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：眩暈。中醫(yī)辨證：風(fēng)熱之邪侵襲機(jī)體，上擾頭竅導(dǎo)致眩暈，乃上焦風(fēng)熱證。治宜疏散風(fēng)熱，清肝瀉火。方選谷精草合劑加減，處方：谷精草20 g，木賊10 g，青葙子12 g，辛夷10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10g，柴胡15 g，黃芩12 g，甘草12 g。20劑。1劑/d，水煎服。11月1日復(fù)診，患者頭暈明顯減輕，眼目干澀稍好，稍畏光，仍眠差多夢(mèng)，納可，口苦，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)數(shù)，上方加炒棗仁15 g、夜交藤30 g、合歡花15 g，繼服14劑。11月25日三診，患者頭暈消失，心煩、口苦、眼干澀脹痛消失，睡眠明顯好轉(zhuǎn)。

按 谷精草合劑乃陜西名老中醫(yī)韓天佑治療鼻淵病的經(jīng)驗(yàn)方，具有清肝瀉火、疏散風(fēng)熱之效[3]?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”“風(fēng)為陽邪，清揚(yáng)開泄，易襲陽位”，頭為諸陽之會(huì)，“傷于風(fēng)者，上先受之”，故風(fēng)熱之邪侵襲機(jī)體，首犯頭竅。本例患者頭暈，眼目干澀脹痛，伴口干苦、心煩、失眠多夢(mèng)，小便色黃、熱，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)，均為風(fēng)熱上犯之象，故以谷精草、木賊、辛夷、蟬蛻合用，疏散風(fēng)熱之邪；青葙子、柴胡清肝經(jīng)之火；僵蠶平肝祛風(fēng)；黃芩清上焦熱；甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診時(shí)，患者仍失眠多夢(mèng)，故加炒棗仁、夜交藤、合歡花以養(yǎng)心安神。全方疏散風(fēng)熱，清肝止暈，藥證契合，故藥到病除。

5 小 結(jié)

楊小平主任醫(yī)師臨證運(yùn)用經(jīng)方、驗(yàn)方治療內(nèi)科常見疑難雜病，在選方上有獨(dú)特的見解，符合中醫(yī)辨證規(guī)律，且療效顯著，其經(jīng)驗(yàn)值得臨床學(xué)習(xí)運(yùn)用。

[1]凌立平.孟魯司特治療1例嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎獲得長(zhǎng)期緩解[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(1)：44.

[2]汪靜，謝志軍，李海昌.基于火郁理論探討皮膚瘙癢癥辨治[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015, 38(6):64-66.

[3]牛文鴿，趙玉杰，金杰.金杰教授運(yùn)用谷精草合劑臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(28):93-94.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)06-0050-03

R249.2

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.06.22

2017-02-20；

2017-05-17