李二賢，余學(xué)慶

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·學(xué)術(shù)探討·

從脾胃論特發(fā)性肺纖維化的中醫(yī)治療*

李二賢1，余學(xué)慶2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

特發(fā)性肺纖維化是一種病因不明、慢性進(jìn)展性的肺部纖維化性疾病，臨床上以進(jìn)行性呼吸困難、活動(dòng)后明顯為主要表現(xiàn)。本病起病隱匿，中位生存期短、預(yù)后差，目前西醫(yī)學(xué)尚無特效治療方法。中醫(yī)學(xué)從內(nèi)傷脾胃角度，尤其是補(bǔ)益脾胃方面探索特發(fā)性肺纖維化的中醫(yī)治療中發(fā)現(xiàn)其可以增強(qiáng)臨床療效，提高患者生存質(zhì)量，達(dá)到事半功倍的效果。

特發(fā)性肺纖維化/中醫(yī)藥療法；脾胃論

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是病變局限于肺部的慢性進(jìn)展性纖維化間質(zhì)性肺炎的一種特殊類型，病因未明，老年人多見，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重呼吸困難和肺功能下降為主要特征[1]。IPF的起病隱匿，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，疾病后期伴不同程度的低氧血癥，隨病情進(jìn)展加重，甚則出現(xiàn)急性呼吸衰竭危及生命，病死率高，確診后中位生存期也僅為2～3 a[2]。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外區(qū)域性資料[3]顯示：間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)的發(fā)病率近年來呈明顯上升趨勢(shì)，其中IPF尤為顯著。西醫(yī)學(xué)在抗纖維化藥物研發(fā)方面雖然取得一定進(jìn)展，仍尚無顯著肯定有效的治療藥物[4]。中醫(yī)學(xué)方面，綜合IPF干咳、進(jìn)行性呼吸困難的典型癥狀，根據(jù)歷代醫(yī)家論述、近現(xiàn)代研究成果、病理解剖及病因病機(jī)，認(rèn)為IPF與肺痿、肺痹有密切聯(lián)系[5]。多數(shù)醫(yī)家中醫(yī)臨證也多參考肺痿、肺痹辨證論治，并積累了豐富經(jīng)驗(yàn)[6]。董春英[7]通過整理文獻(xiàn)、綜合比較，認(rèn)為將肺間質(zhì)纖維化歸屬中醫(yī)學(xué)“肺痿”更為合適?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·咳論》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》也認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，肺與脾胃在經(jīng)絡(luò)相連、五行相生相克等方面都相互維系、密不可分。近年來，該病的研究日趨成熟，部分學(xué)者從脾胃角度采用中藥治療IPF，可延長(zhǎng)患者生存期、提高生活質(zhì)量，收到較為滿意的臨床療效。為進(jìn)一步發(fā)掘脾胃在IPF的發(fā)病及治療所起到的作用，以下就脾胃與特發(fā)性肺纖維化相關(guān)性做一探討。

1 中醫(yī)藥學(xué)對(duì)脾肺相關(guān)的認(rèn)識(shí)

1.1 脾肺生理相系

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》記載：“肺手太陰之脈，起于中焦……”而中焦臟腑為脾胃，兩者經(jīng)脈走形有相關(guān)性，肺臟有賴于脾胃之滋養(yǎng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”一言指出，脾主運(yùn)化水液，肺主通調(diào)水道，兩者相輔相成，共同完成水液代謝過程。由此可見，脾肺在水液代謝方面具有不可分割的相關(guān)性?？傊?，脾肺經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，肺臟有賴于脾胃滋養(yǎng)，且兩者功能密不可分。

1.2 脾肺病理相關(guān)

《脾胃論》曰：“胃虛元?dú)獠蛔阒T病所生，胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病。”指出脾胃在內(nèi)傷雜病的重要性，治療中需要處處顧護(hù)脾胃。對(duì)于IPF患者，病程中往往伴有明顯的乏力、納差、消瘦，辨證多屬氣虛，甚至久則氣陰兩虛，歸根結(jié)底則為脾胃氣虛，化生氣血無力，終致機(jī)體失其濡養(yǎng)而見乏力、消瘦。盧緒香[8]認(rèn)為：IPF在纖維化階段肺臟自病，子病及母，脾氣虛弱，水濕不行，聚而為痰，痰阻氣行不暢，氣滯則瘀血內(nèi)生。痰瘀急性加重的患者往往在胸悶氣短基礎(chǔ)上伴有咳嗽、咳痰，然治痰不能單純化痰，還應(yīng)調(diào)理脾胃。李中梓概括為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”“治痰不治脾胃，非其治也”，可做臨床參考。另外，西醫(yī)學(xué)研究[9]發(fā)現(xiàn)以燒心、反胃為主要臨床表現(xiàn)的胃食管反流等脾胃疾病與IPF密切相關(guān)，并更傾向于其可能是IPF主動(dòng)致病因素之一。

1.3 脾肺治療相聯(lián)

IPF患者病程較長(zhǎng)，正邪相爭(zhēng)，往往合并正虛，尤其是氣虛，氣虛久則血亦虛；肺又為“主氣、司呼吸”的臟器，氣虛則加重呼吸不利。肺五行屬金，脾胃屬土，土生金，母病往往及子，子虛則補(bǔ)母，培土可以生金；且脾胃為氣血生化之源?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·決氣篇》所載：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是為氣。”提示氣雖為肺所主，但必須有賴于“五谷味”，方能行“開發(fā)”之功，而成機(jī)體之氣。《石室秘錄》有言：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)移治脾，脾氣有養(yǎng)，則土生金?！编嵔ǖ萚10]認(rèn)為：肺纖維化所屬的中醫(yī)學(xué)“肺痿”與五臟虛損而致的痿證在病機(jī)上相似?！爸勿舄?dú)取陽明”是歷代醫(yī)家治療痿證之大法，“獨(dú)取陽明”意在調(diào)理脾胃，脾為肺之母，在肺纖維化治療中宜調(diào)補(bǔ)脾胃。因此，治療IPF往往離不開論治脾胃。

1.4 脾肺預(yù)后調(diào)護(hù)相關(guān)

《脾胃論》載：“百病皆有脾胃衰而生?！薄秲?nèi)外傷辨惑論》亦言：“脾胃虛者……肺氣受邪?！薄捌⑽敢惶?，肺氣先絕?！惫手委熤幸蔡岢觯骸绊汓S芪最多，人參、甘草次之?！贝司f明了脾胃在疾病發(fā)生、發(fā)展過程的關(guān)鍵作用，更強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)益脾胃在肺病治療、調(diào)護(hù)中的重要地位。

2 從脾胃論治IPF的現(xiàn)代研究進(jìn)展

2.1 中醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)研究

研究[11]認(rèn)為：宗氣虧虛可能是IPF發(fā)病的始動(dòng)因素和中心環(huán)節(jié)。宗氣屬于后天之氣，與肺脾胃密切相關(guān)。宗氣虛也主要體現(xiàn)在脾肺氣虛方面。氣能化津，脾胃之氣虛日久，陰虧津傷，肺失濡養(yǎng)，漸萎不用，此時(shí)顧護(hù)脾胃之陰以養(yǎng)肺陰尤為重要。黃芪性甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言黃芪“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣(即宗氣)下陷”。張毅等[12]研究發(fā)現(xiàn)：黃芪有效成分黃芪多糖可升高肺纖維化大鼠IFN-α水平，并通過調(diào)節(jié)TH1/TH2型細(xì)胞因子平衡及NO代謝起到保護(hù)肺組織的作用。李紅等[13-14]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：黃芪甲苷具有抑制特發(fā)性肺纖維化大鼠模型CD34/bFGF表達(dá)，減輕由后者誘導(dǎo)的間質(zhì)纖維化相關(guān)細(xì)胞的增生，緩解肺間質(zhì)纖維化的進(jìn)程，且其干預(yù)效果與劑量呈正相關(guān)。在對(duì)藥研究中李麗君等[15]發(fā)現(xiàn)：大劑量黃芪、當(dāng)歸5∶1配伍用藥能明顯改善肺纖維化小鼠的生存質(zhì)量，減輕肺纖維化程度。沙參性甘、微苦、微寒，歸肺、胃經(jīng)，具有養(yǎng)陰清肺、益胃生津之功效。姚嵐等[16]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：沙參可下調(diào)肺纖維化大鼠致纖維化細(xì)胞因子TGF-β1及TNF-α蛋白的表達(dá)，對(duì)肺纖維化有一定的治療作用。在中藥復(fù)方研究方面，陸國(guó)輝等[17]通過大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)：甘草干姜湯可以通過增加抗氧化防御系統(tǒng)和調(diào)控SIRTI、TGF-β1減輕肺纖維化程度。李瑞琴等[18]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：麥門冬湯能明顯減輕大鼠肺泡炎,提高肺組織中IL-10的表達(dá)，抑制TNF-α的過度表達(dá)，從而改善肺纖維化程度。劉玉慶等[19]研究發(fā)現(xiàn)：自擬益氣活血方(黨參、黃芪、丹參、水蛭)能減輕肺纖維化大鼠肺泡炎程度，從而起到防治肺纖維化的作用。以上組方中所用中藥均有補(bǔ)脾胃之氣、養(yǎng)肺胃之陰的功效。由此可知，顧護(hù)脾胃可在特發(fā)性肺纖維化中藥治療中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

2.2 中醫(yī)藥臨床研究

關(guān)于肺痿治療的記載首見于《金匱要略》，其中麥門冬湯、甘草干姜湯等目前仍被廣泛運(yùn)用于臨床。臨床觀察發(fā)現(xiàn)：麥門冬湯能夠改善特發(fā)性肺纖維化患者的臨床癥狀及肺功能，從而提高其生活質(zhì)量[20]。甕恒等[21]發(fā)現(xiàn)：麥門冬湯加生曬參隨癥加減與單用糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性肺纖維化患者比較，前者胸悶、氣喘等主癥緩解更明顯，血氧飽和度、肺功能改善更顯著。孟泳等[22]將80例IPF患者隨機(jī)分組，分別接受一定療程的西藥治療和在西藥治療基礎(chǔ)上加用自擬方益氣養(yǎng)陰湯劑(黃芪、黨參、南北沙參、炙甘草等)治療，結(jié)果后者在3 min步行距離、Borg量表評(píng)分、血氧飽和度、肺功能等方面較前者改善明顯；指出IPF患者病機(jī)上以虛為本、虛則氣陰兩虧，治療則以補(bǔ)益氣陰為主。張曉雪[23]則從氣虛血瘀入手，自擬芪術(shù)肺纖湯(黃芪、黨參、莪術(shù)等)治療氣虛血瘀型肺纖維化，以黃芪、黨參為君藥，大補(bǔ)脾肺之氣，使脾得健運(yùn)，氣血生化有源，氣盛血行，并取得了良好的臨床療效。劉玉慶等[24]認(rèn)為：肺纖維化病機(jī)總不離氣虛血瘀，且以氣虛為本，脾肺氣虛為主要發(fā)病源頭，自擬益氣活血方以黨參、黃芪為主藥，隨癥加減，結(jié)果可以改善肺纖維化臨床癥狀，保護(hù)其肺功能。就病機(jī)而言，部分學(xué)者提出IPF病機(jī)主要為脾虛血瘀，以脾虛為本，治療首重補(bǔ)益脾胃，臨證宜用六君子湯或參苓白術(shù)散加減，常用生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等[25]?？v觀上方，麥門冬湯以麥冬為君，養(yǎng)肺胃之陰，人參、甘草、大棗、粳米益氣以補(bǔ)脾胃之土。六君子湯或參苓白術(shù)散亦是益氣健脾的常用方和基礎(chǔ)方。自擬益氣養(yǎng)陰湯劑、芪術(shù)肺纖湯及益氣活血方中均有大量黃芪、黨參，專補(bǔ)脾肺之氣，配以滋陰活血之品，固本祛邪，療效肯定。

2.3 各家中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

現(xiàn)代中醫(yī)多通過總結(jié)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、分析其用藥組方規(guī)律、概括統(tǒng)計(jì)病因病機(jī)因素來探索IPF的中藥治療。劉聳峰等[26]通過統(tǒng)計(jì)及聚類分析名老中醫(yī)治療IPF的中藥組方規(guī)律發(fā)現(xiàn)、補(bǔ)氣藥、補(bǔ)陰藥、化痰藥、活血化瘀藥是治療IPF的常用配伍藥類。在43味高頻藥物中，補(bǔ)氣藥中黃芪、甘草、黨參，補(bǔ)陰藥中麥冬、北沙參，化痰藥中半夏的用藥頻率分別高達(dá)6.13%、5.00%、3.23%、3.55%、2.42%和2.42%。黃云鑒[27]通過文獻(xiàn)檢索分析肺纖維化用藥規(guī)律得出使用：頻次最高的為補(bǔ)氣藥，如黃芪、黨參、甘草共出現(xiàn)117次，占52%。上述中藥皆是治療肺脾胃氣陰虧虛、氣虛痰凝之要藥。張紓難等[28]采用分層聚類指標(biāo)變量分析131例IPF患者中醫(yī)四診信息，結(jié)果肺脾氣虛證約占11.4%，盡管與肺腎氣虛證(35.1%)存在較大差距，但在中醫(yī)臨證實(shí)際中占有不可或缺的地位。

3 小 結(jié)

綜上所述，眾多醫(yī)家治療IPF多見消瘦、乏力、納差等肺脾氣虛之證；然氣虛日久，氣機(jī)升降失常，津液代謝紊亂，氣虛無力行血出現(xiàn)痰凝、血瘀等邪實(shí)之虛實(shí)夾雜證候；因此治療多以補(bǔ)肺脾氣為主、兼以祛邪為治則。解禮杰[29]在總結(jié)中醫(yī)專家教授治療IPF辨證組方中得出其用藥規(guī)律亦遵循《醫(yī)門法律·肺癰肺痿》之言“緩而圖之，生胃津，潤(rùn)肺燥，下逆氣，開積痰，止?jié)嵬伲a(bǔ)真氣，散火熱”。故中藥組方隨證加減，氣虛日久傷及陰津者，可加麥冬、沙參養(yǎng)陰清肺，益胃生津；氣虛血行不暢、瘀血停留者，可加丹參、赤芍活血祛瘀；氣虛痰凝肺絡(luò)者，可加半夏、浙貝母、瓜蔞燥濕化痰。

IPF病位在肺，肺脾之間有密切聯(lián)系，生理相系、病理相關(guān)、治療相聯(lián)。西醫(yī)學(xué)最近ATS/ERS/JRS/ALT更新的2015IPF診療指南中明確提出，抗酸治療適用所有的IPF患者[30]。然而由于大多數(shù)IPF患者往往缺乏典型的胃食管反流癥狀，容易造成漏診，且部分患者對(duì)藥物不敏感，停藥后病情出現(xiàn)反復(fù)，長(zhǎng)期大量使用抑酸藥物不良反應(yīng)大。中藥治療胃食管反流等脾胃系疾病療效顯著[31-32]。以上諸多因素使得越來越多的學(xué)者、醫(yī)家認(rèn)識(shí)到，脾胃在IPF發(fā)病及治療中具有重要作用。

IPF發(fā)病隱匿，進(jìn)展持續(xù)緩慢，疾病后期會(huì)影響呼吸功能，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。西醫(yī)學(xué)對(duì)肺纖維化的治療尚無特效療法，從脾胃論治特發(fā)性肺纖維化是中醫(yī)臨證整體觀念的具體體現(xiàn)，具有堅(jiān)實(shí)的理論支撐[33]，在改善患者肺部不適癥狀、提高生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)在實(shí)驗(yàn)、臨床研究探索中已得到初步證實(shí)，值得進(jìn)一步挖掘利用。

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(編輯 田晨輝)

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.06.04

余學(xué)慶，副主任醫(yī)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， ysqshi@163.com

國(guó)家中醫(yī)藥管理局2015年度國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題(JDZX2015155)；河南中醫(yī)學(xué)院省屬科研業(yè)務(wù)專項(xiàng)項(xiàng)目(2014KYYWF-ZZCX2-02)。

2017-01-10；

2017-05-21