吳 凡，李忠卓

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000)

痔的手術(shù)方式及個體化手術(shù)治療

吳 凡1，李忠卓2

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000)

當今痔瘡的治療分為保守治療和手術(shù)治療，癥狀較重且符合手術(shù)標準者以后種治療為主。而個體化手術(shù)治療可以做到損傷小、恢復快、并發(fā)癥少，是手術(shù)治療的發(fā)展趨勢。筆者通過對當今臨床上采用的幾種術(shù)式進行研究，總結(jié)各種術(shù)式的操作要點、適應證、優(yōu)缺點和療效預后，探討個體化手術(shù)治療，為臨床上靈活治療提供依據(jù)，并對痔外科手術(shù)的改善和發(fā)展提出展望。

痔；手術(shù)治療；個體化治療

痔瘡是人類所特有且發(fā)病率較高的疾病。有資料表明，痔占全部肛腸疾病中的87.25 %，男女發(fā)病率中，女性為67 %，男性為53.9 %；所有年齡段都可發(fā)病，20歲～40歲的人較多見，并隨年齡的增長而加重，故有“十人九痔”之說[1]?！渡胶＝?jīng)》在世界上最早提出了“痔”的肛腸疾病命名，現(xiàn)在為全世界所采納運用；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說，“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”，從此奠定了認識痔的理論基礎(chǔ)，歷經(jīng)各代形成了我國獨特的理論體系。

中醫(yī)學認為，以瘀為本，氣血瘀滯、筋脈橫解是痔病發(fā)生的基本病機；對痔的內(nèi)外治法更為多樣而系統(tǒng)，形成了內(nèi)服、熏洗、外敷、栓劑、針灸、枯痔法和結(jié)扎術(shù)的治療方法。西醫(yī)對痔的認識源于18世紀中葉解剖學的發(fā)展，認為就是直腸上或直腸下靜脈叢曲張成團而成，這一理論一直持延續(xù)到1975年Thomson的碩士畢業(yè)論文：痔不是病，是男女老幼皆有的正常肛腸解剖結(jié)構(gòu)，痔亦名肛墊或解剖學痔，肛墊的病理性肥大即為痔病。這是痔病因?qū)W的重大突破，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛接受。痔病的治療[2]，手術(shù)是重要手段，本文對近年來諸多相關(guān)文獻進行系統(tǒng)研究[3～12]，對痔的手術(shù)方法和個體化手術(shù)治療做出闡述，現(xiàn)綜述如下。

1 傳統(tǒng)術(shù)式

1.1 外剝內(nèi)扎術(shù)

由Milligan和Morgan對傳統(tǒng)痔切除術(shù)進行改進，稱Milligan-Morgan術(shù)即外剝內(nèi)扎術(shù)，屬開放式手術(shù)，是迄今應用最廣泛的術(shù)式之一，被認為是痔手術(shù)的金標準。要點在于對外痔區(qū)進行剝離切除，內(nèi)痔區(qū)則結(jié)扎，而創(chuàng)口不縫合以開放引流。適應證為Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔、混合痔，有便血、脫出、水腫和疼痛等的嵌頓痔。優(yōu)點為術(shù)式簡單，對于單發(fā)或者互相相對孤立的內(nèi)痔療治療效果好，可以根治。不足之處是一次最多切除3個痔塊，在這3個母痔創(chuàng)面之間要保留一點黏膜橋，否則術(shù)后易引發(fā)肛門狹窄，術(shù)后的復發(fā)率可達10 %。此外，術(shù)后常有肛門部的水腫、時間較長的明顯疼痛，創(chuàng)面所需愈合時間也長，一般要3周～4周；術(shù)后伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄則是由切除組織過多所致。

1.2 改良外剝內(nèi)扎術(shù)

1.2.1 分段齒形結(jié)扎術(shù)

主要適用于環(huán)狀混合痔，要點是外痔分離和內(nèi)痔結(jié)扎的頂點間連線呈齒形，使創(chuàng)面形成的瘢痕攣縮不處在同一水平面上，預防肛門狹窄的發(fā)生，然而對肛墊和上皮的破壞沒有減少。

1.2.2 半開放縫合術(shù)

要點是在痔體兩側(cè)做開口向內(nèi)的V形切口，保留襯墊，剝離到內(nèi)痔痔體頂端，結(jié)扎痔上動脈，縫合痔蒂，再自內(nèi)而外縫合創(chuàng)面到齒線，切去痔體。該術(shù)式優(yōu)點是愈合快，滲血少，外痔創(chuàng)面局部開放引流，有利于降低手術(shù)后水腫及感染的發(fā)生率。

1.2.3 完全縫合術(shù)

要點是止血鉗夾住痔體，銳性剪除或鈍性剝痔血管蒂并結(jié)扎，切掉痔體后創(chuàng)面縫合。優(yōu)點是愈合快、術(shù)后不適感輕、肛門控制功能不受損、不需術(shù)后擴肛，但易發(fā)生水腫和感染。

1.2.4 外剝內(nèi)扎術(shù)

加硬化劑注射術(shù)：在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎的基礎(chǔ)上，視情況對內(nèi)痔行硬化劑注射，主要適用于環(huán)狀混合痔。該術(shù)式較好地保留了肛墊和上皮，避免了術(shù)后肛門功能失常和改善了出血狀況。羅廷春[13]用外剝內(nèi)扎法治療混合痔98例，治愈率100 %，患者平均痔核脫落時間10 d，創(chuàng)面愈合時間平均23 d，全部病例無明顯肛門狹窄及排便功能異常，療效滿意，愈后良好。周體[14]用外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)形混合痔76例，治愈率98.70 %，所有患者都無肛門狹窄等影響排便的情況，認為出血、疼痛、水腫等術(shù)后并發(fā)癥可以通過熟練操作手法、積極采取對癥措施得到有效改善?？傊鈩儍?nèi)扎術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式療效確切，操作簡單，無法被取代。

2 現(xiàn)代器械手術(shù)

2.1 套扎術(shù)痔自動套扎術(shù)

RPH是由中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎療法演變而來。早在秦漢時期的《五十二病方》中就有“牡痔居竅旁，大者如棗……系一小繩，剖以刀”的記載；宋《太平圣惠方》發(fā)展了這一療法，提出了“用蜘蛛絲，纏系痔不覺自落”由此可見內(nèi)痔結(jié)扎療法在我國歷史悠久[15]。套扎器械由絲線到膠圈，從手術(shù)前到自動套扎器，RPH術(shù)是典型代表，在國內(nèi)外臨床上應用廣泛，此法是運用特制的自動套扎器在齒線以上1.5 cm～3 cm的適當位置，于痔或痔上黏膜的基底部套上膠圈，阻斷血供或減少靜脈倒流，使其缺血壞死，從而脫落，創(chuàng)面組織逐漸修復而愈。此法幾乎不破壞肛墊，所以不會引起肛門狹窄或漏便，適于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分，優(yōu)點是痛苦輕、花費少，療程短，患者易于接受。張成民等[16]對70例內(nèi)痔和混合痔患者進行套扎治療，出血治愈率100 %，術(shù)后無并發(fā)癥，有6例3個～6個月內(nèi)再次出現(xiàn)便血，行2次套扎后癥狀消失。吳紅軍[17]對33例行RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)患者與33例行外剝內(nèi)扎術(shù)患者對比，結(jié)果前者總有效率96.96 %高于后者84.84 %。總之RPH作為傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合，簡單快捷、安全有效的療法，很值得推廣。

2.2 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)

PPH作為近年來新出現(xiàn)的術(shù)式，是在“肛墊學說”的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，是先將直腸下段2 cm的黏膜及黏膜下組織予以環(huán)狀切除，然后再對黏膜及黏膜下組織進行吻合，從而把滑脫的肛墊向上牽拉，讓其復位到正常的解剖位置。同時切斷痔的供血動脈分支，減少供應血流量，使痔核在術(shù)后逐漸萎縮，消除出血等癥狀。一般環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和內(nèi)痔為主的混合痔適用于此種術(shù)式[18]。PPH因其主要癥狀改善率高，住院時間短，術(shù)后疼痛輕，受到廣大患者的歡迎[19]，但缺點在于吻合器價格高，成本高，術(shù)后雖然疼痛減輕可還是有疼痛。有文獻分析指出，PPH術(shù)后仍有較多并發(fā)癥：下腹痛、肛門痛、尿潴留、出血、肛門不適、感染等[20～21]。此術(shù)式近期療效肯定，遠期療效有待觀察，這就要求我們嚴格遵循診療標準，規(guī)范術(shù)中操作，有效處理并發(fā)癥，盡最大可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 選擇式微創(chuàng)痔上黏膜切除吻合術(shù)(Tissue-selecting therapy stapler,TST)

開環(huán)式微創(chuàng)吻合術(shù)是在PPH基礎(chǔ)上改進而來的手術(shù)方式[22]，近年來被越來越多地應用于混合痔的治療，其作用機理是：肛墊是人體正常解剖結(jié)構(gòu)，痔是肛墊滑脫下移而形成，所以治療上應該以改善出血和脫垂兩個主要癥狀為目的，而TST就是通過選擇性切除痔上黏膜，懸吊肛墊而達到治療目的。主要適用于Ⅲ、Ⅳ度的混合痔。TST術(shù)汲取了中醫(yī)分段切除保留黏膜橋的長處，保留了PPH懸吊肛墊的好方法，是傳統(tǒng)技藝與現(xiàn)代成果相結(jié)合的良好探索，優(yōu)點在于操作簡單，手術(shù)時間短；手術(shù)時僅露出病變的痔上黏膜，通過精準定位做到有針對性的切除吻合；保留了部分黏膜橋，減少了鈦釘?shù)臄?shù)量，避免環(huán)形瘢痕的產(chǎn)生，減少了術(shù)后肛門狹窄和墜脹不適感的發(fā)生率，且疼痛減輕，不易水腫[23～25]。然而隨著TST的不斷推廣，我們也發(fā)現(xiàn)了術(shù)后大便增加、臨近吻合口出現(xiàn)的搭橋即“耳朵”問題等。

2.4 經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)(Stapled transanal resection,STARR)

意大利學者Longo于2004年報道了這一新術(shù)式，適用于治療直腸脫垂和直腸前突，以及痔核脫垂明顯的重度混合痔。術(shù)中使用兩把吻合器，將脫垂的直腸中下段前壁和后壁黏膜及黏膜下組織予以切除，組織切除量增加，對肛墊的牽拉作用顯著，避免了PPH術(shù)中痔上黏膜切除可能切除不全的缺點，同時阻斷了痔區(qū)血供，使痔核腫大消除漸漸萎縮，肛墊組織最終恢復正常，效果良好。杜繼明等[26]采用STARR術(shù)治療混合痔患者100例，所有患者均未出現(xiàn)腸穿孔、直腸陰道瘺以及直腸外出血或大血腫等嚴重并發(fā)癥，有2例出現(xiàn)漏氣，1例漏液，3例尿潴留，2例肛門疼痛，2例肛緣水腫，經(jīng)對癥治療后痊愈，療效滿意，并認為術(shù)中擴肛器等對肛門的刺激較大時會加大術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此術(shù)式缺點在于費用高，技術(shù)操作較難，國內(nèi)外報道不多，遠期效果需要進一步臨床研究驗證。

2.5 多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)(Doppler-guided hemorrhoi-dal artery ligation,DGHAL)

多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)是近年來出現(xiàn)的痔病新療法，目前在歐美、日本已經(jīng)廣泛應用，國內(nèi)相關(guān)報道也越來越多，主要機理是通過多普勒超聲的精確定位，對痔動脈進行準確結(jié)扎，阻斷血流供應，使脫垂的痔組織萎縮，從而消除疼痛出血等癥。一般認為適用于Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔，但有文獻研究顯示其最佳適應證為Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔或混合痔[27]。李鎮(zhèn)偉等[28]報道，DGHAL術(shù)后排便、便血消失及術(shù)后下床活動時間均明顯短于PPH術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅有7.5 %，療效滿意。該術(shù)式具有住院時間短、治療費用少、手術(shù)操作簡便、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點，但也有適應證較窄、對Ⅳ度痔療效不佳、術(shù)后復發(fā)率高等缺點。DGHAL作為一項新技術(shù)，仍需要進一步研究來驗證其遠期療效與臨床價值。

3 討論與展望

20世紀70年代以來，痔病學進展長足，醫(yī)學界對痔的生理、病理、解剖學認識不斷發(fā)展，在痔的本質(zhì)、診斷標準及治療上已經(jīng)形成一套全新的理論體系，肛墊學說的提出是一項重大的突破與革新，隨之而來的是痔的現(xiàn)代治療學概念[29]。痔的現(xiàn)代治療學認為，不治療沒有癥狀的痔；治療目的是減輕或消除主要癥狀，而非根治術(shù)；以非手術(shù)治療為主，只有非手術(shù)療法失敗后，才考慮手術(shù)；根據(jù)不同病情，選擇不同的治療方法。這就要求我們在臨床上牢記相關(guān)理論，嚴格按照標準做出明白正確的診斷，為下一步的治療提供有價值的依據(jù)，否則差之毫厘謬以千里，漏診誤診，失治誤治，耽誤病情。

隨著科學發(fā)展，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，痔的新手術(shù)方式越來越多，已有的術(shù)式也在不斷完善，這些術(shù)式各有利弊，都以消除癥狀、緩解病情為目的。但是患者病情不同，體質(zhì)差異，社會條件各異，如何為每個人個體化的選擇術(shù)式以達到療效最大化、痛苦最小化的問題非常重要。筆者認為，在嚴格把握診斷標準、遵循治療原則的同時，不能墨守成規(guī)，要針對個體差異靈活變通，手術(shù)方式可以不必拘泥成方，而是取各家所長，綜合運用。個體化治療的目的在于縮小創(chuàng)面，減少組織損傷，把對肛門功能的影響降到最低甚至消除影響，最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效，讓醫(yī)患雙方都滿意。如PPH術(shù)最佳適應證是環(huán)狀脫垂內(nèi)痔，但是單純的環(huán)狀脫垂內(nèi)痔在臨床中并不多見。近年來有文獻報道[30～33]，應用PPH術(shù)對混合痔的個體化方案治療，將PPH術(shù)與外痔整復和對肛裂、肛瘺、出血、血栓等針對病情的處理相結(jié)合，在術(shù)中結(jié)合病人的解剖學個體差異及病情選擇荷包縫合的位置等，均取得了非常好的療效。此外，臨床上已經(jīng)有了外剝內(nèi)扎法和注射療法、套扎療法和注射療法、STARR術(shù)與TST術(shù)結(jié)合[34]等的有益方式，實踐證明可以取長補短，療效讓人滿意。

綜上所述，痔的手術(shù)治療方式多樣，臨床上不能不顧診療標準和個體差異只固守一種方式，來者不拒，千篇一律，這樣雖然有個別患者會取得療效，但更多的是療效不佳，愈后不好。只有將診斷標準和治療原則牢記于心并嚴格遵循，熟知每種術(shù)式的適應證和優(yōu)缺點，并將這些運用到臨床中，針對患者的不同病情，采用個體化治療方案，這樣不僅可以彌補一些術(shù)式在治療中的局限性，還可以拓展適用范圍，甚至可以獲得更好的遠期療效。我們相信通過不斷創(chuàng)新，探索出更多的好的手術(shù)方式方法，痔的個體化手術(shù)治療會越來越完善，達到創(chuàng)面損傷小、功能保護好、術(shù)后并發(fā)癥少、治療效果好的目標。

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修回日期：2017-01-07

本文編輯：張慧芳

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李忠卓(1969-)，男，研究生學歷，主任醫(yī)師。現(xiàn)在遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院工作。研究方向：中醫(yī)肛腸病治療。

2016-12-20