徐海姣 吳劼?lián)P 吳國偉 徐文君 鄭衛(wèi)華 詹瑩

1 浙江省開化縣中醫(yī)院 浙江 開化 324300

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

心腎綜合征

徐海姣1吳劼?lián)P2吳國偉1徐文君1鄭衛(wèi)華1詹瑩1

1 浙江省開化縣中醫(yī)院 浙江 開化 324300

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

心腎綜合征 胸悶氣閉 肌酐 病例討論

1 病史摘要

查某,男，77歲。就診日期：2015年3月31日。住院號60469。主訴為“活動后胸悶氣閉10余年，發(fā)現(xiàn)肌酐升高2年”。患者10余年前活動后出現(xiàn)胸悶氣閉，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，時有雙下肢浮腫，當(dāng)時至縣人民醫(yī)院治療，診斷為冠心病，心絞痛，心衰Ⅱ°，予強心利尿、擴血管、營養(yǎng)心肌等對癥治療后好轉(zhuǎn)。此后患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾多次在我科住院治療，予以利尿消腫、改善循環(huán)等對癥治療，好轉(zhuǎn)后出院。2013年發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，予以利尿消腫、營養(yǎng)心肌、強心等對癥治療，肌酐可下降至正常。長期服用呋塞米片、螺內(nèi)酯片、單硝酸異山梨酯片等藥物治療?；颊哂小霸l(fā)性高血壓”病史10年，平時服藥降血壓治療（具體藥物不詳），目前血壓情況尚可。有痛風(fēng)病史1年余，間斷服用別嘌醇片治療。入院查體：神志清，精神軟，體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：105/70mmHg；雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心率96次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，心界向左下擴大，腹軟無壓痛，雙下肢中度凹陷性浮腫，四肢肌力正常。2013年5月以來，肌酐范圍120～200umol/l，腦鈉素(BNP)17000～50000pg/ml，24小時尿總蛋白15～202mg/24h，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)24～30ml/min。中醫(yī)四診摘要：胸悶，氣短，雙下肢浮腫，胃納差，乏力，消瘦貌，舌淡白苔白膩，舌下脈絡(luò)瘀紫，脈沉弱。中醫(yī)診斷：胸痹，心腎陽虛證；西醫(yī)診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，左心室增大，心功能Ⅲ級；②原發(fā)性高血壓1級，很高危；③慢性腎功能衰竭，CKD3～4期；④心腎綜合征；⑤痛風(fēng)。治療計劃：西醫(yī)治療上利尿減輕心臟負擔(dān)，擴冠脈改善循環(huán)，抑制血小板聚集等對癥支持治療。中醫(yī)治療擬溫補心腎，方選桂枝甘草龍骨牡蠣加減治療。

2 病例討論

進修醫(yī)師：匯報病史。

住院醫(yī)師甲：患者老年男性，病史長，以反復(fù)胸悶，喘息不得臥為主癥，支持胸痹診斷。同時需與懸飲相鑒別，胸痹與懸飲均有胸痛。但從胸痛的部位、持續(xù)時間，發(fā)作的誘因，伴隨癥狀可資鑒別。胸痹為當(dāng)胸悶痛，并可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)等部位放射。懸飲則為胸脅脹痛。胸痹的胸痛歷時短暫，用藥及休息后可緩解。懸飲為持續(xù)性脹痛。胸痹常因受寒、飽餐、勞累、情緒激動而發(fā)作；懸飲在轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重。胸痹常伴有心悸、氣短、自汗；懸飲伴有咳嗽咳痰等肺系癥候?；颊咝赝捶浅掷m(xù)性，無咳嗽咳痰等肺系癥候，不支持懸飲診斷。同時需警惕真心痛的可能。真心痛是胸痹的進一步發(fā)展，癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出肢冷，面白唇紫，手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重癥候。目前暫不支持真心痛診斷?；颊吣昀象w虛，心陽虛衰不能榮養(yǎng)心脈，則見胸悶氣短；久病及腎，腎陽不足，腎不主水，水失蒸騰氣化，水泛肌膚，則見水腫，故辨為心腎陽虛證。擬以桂枝龍骨牡蠣湯合桂附地黃丸加減治療。

住院醫(yī)師乙：同時醫(yī)師甲的診斷?；颊叻磸?fù)胸悶，伴有喘息不得臥，癥狀體征較典型。但當(dāng)胸痹不典型時，注意與胃痛鑒別。胸痹以悶痛為主，雖與飲食有關(guān)，但休息、用藥可緩解。胃痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時間較長，伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部癥候。從病史上看不支持胃痛診斷。治療上患者確實存在胸悶，氣短，乏力，舌淡苔白，脈沉弱等陽虛之象，但所謂急則治其標，患者目前胸悶、氣短，雙下肢水腫明顯，心腎陽虛，心主血脈，氣虛不足以推血，則血必有瘀，血不利則為水，內(nèi)生水飲之邪，水飲阻滯氣機，胸陽不展，則見胸悶氣短；水飲泛于肌膚，則見水腫；氣虛血瘀，水飲阻滯氣機，氣滯血瘀，故可見舌下脈絡(luò)瘀紫?；颊邔俾阅I功能衰竭，體內(nèi)濕濁蘊漫，故主張以利水、行氣、活血為主治療。

主治醫(yī)師丙：從西醫(yī)角度來說，患者存在慢性心力衰竭，慢性腎衰竭?；颊卟∈酚?0年余，反復(fù)胸悶氣閉，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，經(jīng)利尿、擴血管、強心治療后癥狀可緩解，慢性心力衰竭診斷明確?；颊呶葱泄诿}造影，但存在高血壓病史，老年男性，考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可能性大。患者有肌酐升高病史2年余，實驗室檢查提示抗核抗體陰性，血尿輕鏈正常，尿本周蛋白陰性。且患者心功能改善后腎功能隨之改善，支持心腎綜合征診斷。心腎綜合征(CRS)為心臟和腎臟功能紊亂的病理狀態(tài)，在此狀態(tài)下，兩者之中一個器官的急、慢性功能不全會導(dǎo)致另外一個器官急性或慢性的功能受損。CRS包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟功能衰竭，2008年歐洲學(xué)者進一步劃分為5個亞型。1型為急性心衰導(dǎo)致急性腎損傷；2型為慢性心功能不全導(dǎo)致慢性腎病進展；3型為突發(fā)或原發(fā)腎功能損傷導(dǎo)致急性心功能不全；4型為原發(fā)性腎臟病導(dǎo)致心功能不全，可表現(xiàn)為冠心病、心衰或心律失常；5型為急、慢性系統(tǒng)性疾病同時導(dǎo)致心腎功能不全?；颊邽?型。

副主任醫(yī)師?。和忉t(yī)師丙的診斷，目前心腎綜合征（CRS）的發(fā)生及死亡率亦日益增多，其臨床治療方法局限，預(yù)后差，為臨床危重病。心功能不全時，心血容量下降激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），低血容量狀態(tài)通過水鈉潴留以及外周和腎臟血管收縮得以補充，水鈉潴留導(dǎo)致心功能不全進一步加重，腎小動脈收縮，腎小球內(nèi)高濾過壓導(dǎo)致組織缺氧，發(fā)生腎功能進一步損傷，心腎血容量持續(xù)降低又進一步激活RAAS，形成心腎功能不斷惡化的惡性循環(huán)。目前臨床上治療心腎綜合征基礎(chǔ)治療以利尿劑為主，緊急情況下可行腎臟替代治療，同時采用他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI等藥物改善預(yù)后。治療上同意繼續(xù)予以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案。建議加用他汀類藥物，注意肝腎功能電解質(zhì)。故患者胸悶不能緩解，告知超濾療法的可能。

主任中醫(yī)師戊：從患者病史、舌脈、癥狀考慮乃虛實夾雜，中醫(yī)辨證以心腎陽虛為本，水飲氣滯血瘀為標，治宜心腎同治、標本兼顧，溫陽、活血、利水。方以真武湯聯(lián)合血府逐瘀湯加減。有文獻報道，運用益氣通瘀，利水降濁法的“腎心衰方”治療慢性腎功能不全合并心力衰竭患者療效顯著，認為“腎心衰方”中黨參、黃芪、麥門冬益氣養(yǎng)陰；桂枝溫通心陽；白芥子利氣；滑石、茯苓、土茯苓、生大黃利尿降濁；雞血藤養(yǎng)血活血。諸藥合用，藥證合拍，陰中求陽，陽中求陰，收效顯著?？梢詤⒖紤?yīng)用。

主任中醫(yī)師己：心腎綜合征歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“喘證”“癃閉”“痰飲”等范疇。對心腎綜合征的病機認識大致可分為“心腎不交”和“血不利則為水”兩方面。心腎相關(guān)是其病機的理論依據(jù)。心腎相關(guān)表現(xiàn)在：經(jīng)絡(luò)相連，氣化互通，水火互濟，精神互用，精血互化，君相互安，氣血互助。心腎兩臟之間正常的陰陽、水火、升降既濟失調(diào)，所表現(xiàn)出的一系列病理變化及臨床癥狀統(tǒng)稱心腎不交。心陽虛，則不能藏歸、溫養(yǎng)于腎，腎陰必寒凝而無生化之機，寒水泛濫，以致腫、喘；心陽不振，不能助腎陽蒸騰氣化，腎陰不能上濟于心，心火亢盛，胸中熾熱，心神不寧。心為君主之官，心陽又稱“君火”；腎陽為一身陽氣之根本，又稱“相火”，君相相互養(yǎng)育溫化，水液代謝正常?？马嵅赋觯骸叭艟鸩蛔悖瑒t腎液之輸于心下者，不能入心為汗，又不能下輸膀胱，所以心下有水氣也。”提示心陽不足，腎陽虧虛，則開闔失常、主水無權(quán)而發(fā)為水腫。心腎不交，濁陰不降，清氣不升。心腎陽(氣)虛血液運行無力，日久致血脈瘀阻，水無所主，致水氣凌心，而變生諸癥。故《傷寒論》提出了“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”及“少陰病，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，真武湯主之”的治療方法?！督饏T要略》曰：“少陽脈卑……婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水。”提出“血不利則為水”的論斷；《讀醫(yī)隨筆》認為“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，心氣虛的同時“血不利”則出現(xiàn)胸悶憋氣、心前區(qū)刺痛、隱痛等心血瘀阻表現(xiàn)；隨著疾病的發(fā)展，氣虛及陽，心氣虛發(fā)展為心陽不振，“血不利”在氣虛的基礎(chǔ)上又因心陽不振更為明顯，臨床以胸悶疼痛，脅腹脹痛，面色發(fā)紺，口唇青紫，舌紫黯、見瘀斑，脈沉澀以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所描述的頸靜脈充盈、怒張，肝腫大，咯粉紅色泡沫痰，出現(xiàn)肢體低垂部水腫甚或胸水、腹水、心包積液等血瘀水停、水瘀互結(jié)的表現(xiàn)。心氣虛導(dǎo)致了“血不利”，且隨氣虛的日益加重而更甚，氣虛又會導(dǎo)致陽虛，所以心腎綜合征總體病機可概括為虛、瘀、濕、毒，以心腎虛衰為本，以熱毒、濕濁、血瘀為標。在以往的臨床治療中，我們根據(jù)心腎綜合征虛、瘀、濕、毒的病機特點，也曾用強心排毒湯（制大黃、丹參、桃仁、郁金各15g，川芎、黃芪、麥冬、積雪草、葶藶子各30g，紅參、桂枝各10g，制附子6g，大棗10枚），以強心溫陽活血、扶正泄?jié)崤哦緸橹畏?，取得較滿意的療效。因此該患者治療上同意予以強心溫陽活血、扶正泄?jié)崤哦局?，具體處方擬定如下：制大黃、丹參、桃仁、郁金、制附子（先煎）、雞血藤各15g，川芎、黃芪、麥冬、積雪草、葶藶子各30g，紅參、桂枝各10g，大棗10枚。

3 后記

根據(jù)主任中醫(yī)師己的意見，治療上繼續(xù)予以利尿劑、單硝酸異山梨酯等對癥治療，同時中醫(yī)治療上予以溫陽益氣、消瘀通絡(luò)之法，治用真武湯合血府逐瘀湯加減。服用7劑，患者臨床癥狀緩解后出院，出院后間斷服用中藥及西藥利尿劑，復(fù)查腎功能穩(wěn)定。

2015-11-25