徐曉棟

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

經(jīng)方辨治腹瀉型腸易激綜合征心得

徐曉棟

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

腹瀉型腸易激綜合征 經(jīng)方 辨證論治

腸易激綜合征（IBS）是一種缺乏癥狀解釋的形態(tài)學(xué)改變和生化異常的功能性腸道疾病，以反復(fù)或慢性腹痛、腹脹、腹瀉或便秘為臨床特征，筆者根據(jù)其證候特點，參照《傷寒論》中“腹痛”“痞”“下利”進行辨證論治，現(xiàn)總結(jié)驗案如下，以饗同道。

1 辨治淺析

六經(jīng)辨證以三陰三陽作為辨證的綱領(lǐng)，精準的辨證用藥?！疤栔疄椴?，脈浮”，“傷寒三日，陽明脈大”，“脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”，“脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰”，“少陰之為病，脈微細”，“傷寒六七日，脈微”，故太陽脈浮，陽明脈大，少陽脈弦，太陰脈浮無力，少陰脈微細，厥陰脈微，從脈上可辨六經(jīng)?！秱鶗房偨Y(jié)《傷寒論》中有關(guān)下利的特點為：三陽下利身熱，太陰下利手足溫，少陰厥陰下利身涼無熱，更簡便的區(qū)分了三陽，太陰少陰厥陰下利。一般來說，三陽下利,屬實屬熱,其病在腑,多邪實正不衰,臨床多伴有身熱口渴，是熱甚津傷之故；三陰下利,屬虛屬寒,其病在臟,正衰邪尚存,又太陰病下利不見口渴，是其臟有寒故也；少陰病下利口渴，是陰虛內(nèi)熱也。而腸易激綜合征腹瀉型是一種長期慢性疾病，故以三陰經(jīng)病變?yōu)橹鳎忠驗槠渑c情志關(guān)系密切，故少陽病亦常見。

2 驗案舉隅

2.1 三陽經(jīng)為?。骸秱摗返?63條云：“太陽病,外證未除,而數(shù)下之,協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之?！北緱l為太陽病誤下,損傷脾陽,外證未除而利下不止,治以桂枝人參湯溫中解表,健脾止利。臨床主要表現(xiàn)為素體脾胃虛寒，飲食生冷或外感風(fēng)寒易出現(xiàn)下利，癥見納呆腹脹、胃脘怕冷、口淡不渴、大便泄瀉稀溏，舌淡胖嫩，舌苔白潤，脈細等。

陽明主里,屬胃與大腸。《傷寒論》第34條云：“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之?！贝藶樘柌≌`下,表邪內(nèi)陷,熱陷大腸,傳導(dǎo)失職而致下利。臨床主要表現(xiàn)為食用辛辣油炸則易出現(xiàn)大便增多，肛門灼熱，大便黏膩不爽，甚下利急迫,大便急黃熱臭,心煩，口渴，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。臨床可加用大豆黃卷、米仁、防風(fēng)等清熱化濕、升清止瀉之品。

《傷寒論》第96條“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，小柴胡湯主之?！比艏嬗懈雇葱篂a，瀉后痛緩，可合痛瀉要方[1]。主要病機為肝郁乘脾，脾虛中濕不化，氣郁不舒而發(fā)。肝氣郁結(jié)，氣機不暢，郁甚則痛甚，而瀉則氣滯暫緩，腹痛亦隨瀉下而減輕[2]。臨床患者主要表現(xiàn)為情志緊張、焦慮，憂慮過度，胸脅脹滿，善太息，納差，腸鳴腹痛，痛即泄瀉，脈弦或弦細。

如治患者，女，28歲。2014年9月24日初診。主訴:反復(fù)腹瀉伴腹痛半年。刻診：口苦納差，倦怠乏力，噯氣頻作，大便泄瀉，日行4～5次，時有腹痛，痛即泄瀉，瀉后痛緩，平時情志不暢，憂慮過度，胸脅脹悶，雙側(cè)脅肋脹痛,夜寐欠安，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦細。處方：柴胡、姜半夏、陳皮、香附各12g，黨參、炒白術(shù)、炒白芍各15g，大棗10g，升麻9g，防風(fēng)、玫瑰花、炙甘草各6g。囑其條暢情志，勿思慮過度。二診：腹痛、口苦緩解，噯氣減少，泄瀉減少為每日2次，仍有納差、寐劣，酌加木香行氣溫脾開胃，酸棗仁養(yǎng)血安神。三診：諸癥緩解，體倦乏力也明顯改善，予以原方鞏固2月，隨訪后基本無不適。

按語：腸易激綜合征屬功能性胃腸病,多與情緒不舒有關(guān),多屬少陽癥。瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝,肝責(zé)之實,脾責(zé)之虛,脾虛肝實,故令痛泄。肝郁乘脾,脾失健運,清濁混雜,下注大腸，則腸鳴腹痛泄瀉，故治宜補脾抑肝,祛濕止瀉，以小柴胡湯合痛瀉要方加減。柴胡舒肝解郁，可治肝氣郁結(jié),胸脅脹痛之證；《傷寒論》第96條“若腹中痛，去黃芩，加芍藥三兩?！惫什挥命S芩。白芍疏肝柔肝，剛?cè)岵?，可改善肝血不足、肝氣壅滯的臨床表現(xiàn)，故古代肝經(jīng)病證多重用白芍［3］。又以香附、玫瑰花疏肝養(yǎng)肝，則療效更佳，且香附、玫瑰花疏肝同時理氣，氣行則痛止。黨參、大棗等健脾益氣，可實脾土，四季脾旺則不受邪。痛瀉要方可以補脾勝濕而止瀉,柔肝理氣而止痛,使脾健肝柔,痛瀉自止。另外，李中梓將濕作為泄瀉的主要病因,他認為“無濕則不泄,故曰濕多成五泄”。[4]故加升麻、防風(fēng)等祛風(fēng)勝濕、升清止瀉。

2.2 三陰經(jīng)為病：《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬?！逼洳C為里虛寒水飲盛，甚或元陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，氣血水飲與陰寒互結(jié)于下焦，正如《素問·異法方宜論》所說的“臟寒生滿病”。臨床主要表現(xiàn)為納差，脘腹脹滿，大便泄瀉，溏爛不爽，時有腹痛，得溫則減，口不渴或喜熱飲，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕、苔白膩潤，脈沉弱。

如治患者，女，70歲。2015年3月5日初診。主訴：腹瀉伴乏力2年余，加重3個月?？淘\：倦怠乏力，面色偏白，納差腹脹，餐后為著，時有胃脘疼痛，得溫則減，腹瀉便溏，日行6～7次，晨起為主，畏寒怕冷，手偏涼，口不渴，舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔白滑，脈沉細。處方：黨參、炒白術(shù)各15g，炙甘草、芡實、補骨脂、炒訶子各12g，制附子、干姜各9g，砂仁（后下）6g。二診：倦怠乏力、腹瀉、畏寒怕冷緩解，大便日行3～4次、略成形，但仍納差腹脹，餐后為著，舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔白滑，脈沉細。加厚樸、姜半夏各12g，生姜10g，木香6g，陳皮9g。14劑。三診：腹脹改善；原方14劑。四診：諸癥緩解，原方鞏固2月。

按語：《傷寒論》第277條云：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。”本例患者中焦失運，水飲內(nèi)停，下趨于腸道，故辨為太陰虛寒，而患者年事已高，腹瀉便溏多年，晨起為主，又有畏寒怕冷，手偏涼等陽氣不足之少陰病的癥候，故本案方用附子理中丸加減。芡實益腎固精，補脾止瀉，祛濕止帶，用于夢遺滑精，遺尿尿頻，脾虛久瀉，白濁，帶下[5]，芡實和補骨脂同用，則溫腎健脾止瀉之功倍。砂仁具有溫中化濕、行氣止瀉之功，《開寶本草》謂砂仁：“治虛勞冷瀉，素食不消，赤白瀉利，腹中虛痛，下氣?！笔侵委熉院疂裥篂a的一味良藥。訶子炒用可溫胃固腸。二診患者癥狀改善，然納差腹脹，餐后為著等癥狀未緩解，腹脹一癥，有實有虛，本病例以太陰、少陰虛寒為本，陽氣溫化不足，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“寒氣生濁，熱氣生清，清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。此陰陽反作。”脾胃是人體氣機升降的樞紐，脾氣不升，則泄瀉便溏，胃氣不降，則納呆腹脹，故稍佐厚樸生姜半夏甘草人參湯健脾行氣，消脹除滿，補泄并行，以補為主；且厚樸，木香，陳皮可理氣健脾，調(diào)整脾升胃降之氣機。

《傷寒論》第149條“但滿而不痛者，此為痞”及第154條“心下痞，按之濡”論述了痞證是患者自覺心下脹悶不舒，但按之柔軟卻沒有壓痛；其病機為太陰虛寒水濕與陽明熱邪寒熱錯雜互結(jié)，脾虛胃熱、陰陽不交、氣機阻滯、升降失司、中阻上逆；臨床主要表現(xiàn)為胃脘痞滿、大便次數(shù)增多、便稀、腸鳴下利，治宜半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯加減。

如治患者，女，44歲。2015年4月4日初診。主訴:反復(fù)腹瀉伴腹痛2年余。病史：患者每日大便3～4次，每天早餐后出現(xiàn)腹痛腸鳴、立即就要排便，大便溏，便后腹痛腸鳴消失，稍進辛辣油膩食物即泄瀉次數(shù)增多，時有納差腹脹，噯氣上逆，小便如常，寐可?？淘\：面色萎黃，神疲乏力，腸鳴腹痛泄瀉，瀉后痛緩，時有納差腹脹，呃逆噯氣時作，口苦，口干不渴，舌淡紅、舌體胖大有齒痕、苔黃膩滑，脈弦滑。處方：黨參、姜半夏、茯苓各15g，生姜12g，黃連5g，炙甘草、干姜各6g，訶子、黃芩各9g，紅棗10g。7劑。二診：腹瀉、腸鳴腹脹、神疲乏力緩解，腹痛仍有，舌淡紅、苔薄稍黃，脈弦滑。加陳皮9g，炒白術(shù)、生白芍各15g，防風(fēng)6g。7劑。三診：痛瀉緩解，大便每日1～2次，舌淡、苔薄白，脈弦，服藥后諸癥向愈，故以原方14劑鞏固療效。

按語：《素問·氣交變大論》曰：“歲土太過,雨濕流行,病腹?jié)M塘泄腸鳴?！北净颊咛幚锾摵嬍ⅲ疂袼嬒伦?，則腹?jié)M腸鳴下利；《傷寒論》第189條云：“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘”，故本患者辨證為太陰虛寒水濕與陽明熱邪寒熱錯雜互結(jié)的痞證。胃腸功能虛弱，食物停滯，腐敗成氣，則“心下痞硬”；胃中停水不去，下走腸間，則“腹中雷鳴”，治以生姜瀉心湯散水氣之痞結(jié)，并補益中氣。生姜、半夏宣泄脅下水氣，痞堅之處，必有伏陽，故用苦寒之黃芩、黃連降之清之，但濕濁久積之邪，又非苦降直泄所能盡祛，故佐以干姜之大辛大熱以開發(fā)之，一苦一辛，一降一開，相反相成，以成其和胃消痞之功?！鹅`樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴?！惫室渣h參，茯苓，白術(shù)，大棗，炙甘草健脾益氣。

[1]李小蘭,任光榮.痛瀉要方合葛根芩連湯治療腸易激綜合征療效觀察[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,36（5）：405-406.

[2]喻劍華.連建偉運用痛瀉要方經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)雜志, 2012,47(6)：393.

[3］王麗云，尤昭玲.《傅青主女科》中白芍應(yīng)用淺析［J］．新中醫(yī)，2010，42(9)：121-122．

[4]明·醫(yī)宗必讀[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：309.

[5]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·一部［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010：151.

2016-07-18