車國衛(wèi) 劉倫旭

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)主要通過降低手術創(chuàng)傷和減少機體應激反應,近期達到縮短住院時間和降低醫(yī)療費用,并實現(xiàn)"no pain and no risk"的終極目的[1,2].國內外已發(fā)布多種術后ERAS指南或專家共識,如胃切除手術,肝膽胰手術等[3],但臨床應用的依從性和效果卻差異很大[4]?分析其主要原因可能有以下幾方面,一是ERAS方案大同小異,應用人群"精準性"和"個體性"差;多學科協(xié)作臨床應用方案時,對部分相對簡單患者是否存在"過度治療"值得思考?二是ERAS方案評價標準在臨床應用過程中簡單化(多數(shù)醫(yī)生及醫(yī)院主要以降低并發(fā)癥和縮短住院日為標準),對合并高危因素患者,不能簡單以住院時間作為評價是否加速康復的標準.三是現(xiàn)有的ERAS方案過分強調了圍手術期醫(yī)療過程(如術前宣教、目標性導向性液體治療)及癥狀管理(疼痛等),而忽略了術前高危因素評估及術前準備(如術前康復訓練及相關疾病的治療).四是術后評價標準ERAS的標準也缺乏精準性,如常用的心肺并發(fā)癥,目前心肺并發(fā)癥無統(tǒng)一標準,且多沿用內科評價標準(如術后肺炎),不能準確體現(xiàn)手術自身帶來的問題,還是真正的術后并發(fā)癥[5].這些問題一方面導致ERAS臨床效果難以準確評價,另外也降低了ERAS方案的依從性.

以肺外科手術為例,微創(chuàng)技術和精準切除、損傷控制和流程優(yōu)化的現(xiàn)代外科理念為ERAS的施行奠定了理論和實踐基礎[4,5],但患者術前均存在不同種類和程度的伴隨疾病,術中麻醉、單肺和肺挫裂傷等使術后并發(fā)癥發(fā)生率高,因此需要對不同患者實施"個體化"的ERAS方案來指導臨床實踐[5].因此,本文從以下3個方面分析ERAS精準治療的必要性及需要達到的臨床效果.一是術前合并高危因素的患者,需要術前肺康復訓練,以降低術后并發(fā)癥為目的;二是術前有癥狀的患者,需要術前控制癥狀及肺康復訓練,以控制癥狀和改善患者生活質量為目的;三是術前無癥狀及嚴重相關伴隨疾病患者,以優(yōu)化圍手術期流程為主,以提高患者住院舒適度和縮短平均住院日為目的.同時探討加速肺康復外科(enhanced lung recovery after surgery, ELRAS)可能實現(xiàn)的途徑,旨在為實現(xiàn)肺外科手術ERAS的規(guī)范化、標準化提供參考意見.

1 高危因素評價標準的精準性

圍手術期患者合并高危因素[6],主要包括兩類,術前主要是患者自身因素(如年齡等),生活習慣(如吸煙等),并存疾病(如高血壓等);術中主要是因手術需要而導致的危險因素,如麻醉時間過長(包括手術時間長),手術創(chuàng)傷(術中肺挫裂傷、失血過多等);術后處理相關癥狀治療時,因藥物或治療手段導致,如激素應用時出現(xiàn)消化道潰瘍等.本節(jié)主要集中在術前及術中高危因素如何精準定義,術后癥狀處理相關危險因素放在癥狀管理論述.

1.1 患者自身危險因素[7-13]自身危險因素主要源于患者身體狀況、生活習慣及共存疾病.

1.1.1 年齡 年齡作為危險因素,標準差異大;影響因素如生理與實際年齡、性別、共存疾病等.年齡≥75歲作為高危因素標準(若患者無吸煙史或吸煙指數(shù)<200年支且戒煙時間>8周).

1.1.2 吸煙史 以下三項滿足一項:①吸煙指數(shù)≥800年支且戒煙時間>2周,不考慮年齡因素;②吸煙指數(shù)≥200年且戒煙時間>15天支,同時年齡≥60歲;③吸煙指數(shù)≥400年且戒煙時間>15天支,同時年齡≥45歲.

1.1.3 氣管定植菌(airway bronchial colonization) 以下三項滿足一項:①年齡≥75歲;②吸煙指數(shù)≥800年支;③重度慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD).

1.1.4 氣道高反應性(airway high response, AHR) 以下四項滿足一項:①支氣管舒張試驗陽性;②心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise test, CPET)過程中出現(xiàn)干啰音或哮喘或SpO2下降大于15%;③服用抗過敏藥物或激素;④爬樓梯訓練前后PEF值下降大于15%.

1.1.5 呼氣峰值流量(peak expiratory fl ow, PEF) PEF<250 L/min.

1.1.6 肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能[5]肺功能臨界狀態(tài)是指:①FEV1<1.0 L;②美國外科腫瘤學學會(American College of Surgeons Oncology Group, ACOSOG)Z4099/RTOG標準: FEV1%:50%-60%或年齡>75歲和一氧化碳彌散量(carbon monoxide diffiusing capacity, DLco)50%-60%;③美國胸內科醫(yī)生學會(American College of Chest Physicians,ACCP)標準:預計術后FEV1<40%或DLco<40%.

1.1.7 肥胖 身體質量指數(shù)(body mass index, BMI)指數(shù)≥28.

1.1.8 肺部基礎疾病及其他胸部疾病 術前合并結核等其他病變引起的肺間質纖維化等[6].

1.1.9 既往治療史 如術前接受過放療和(或)化療,或長期應用激素,以及既往有胸部手術史及外傷史等.

1.1.10 健康狀況和其他危險因素 各種原因引起的營養(yǎng)不良、貧血等,代謝性疾病如糖尿病,其他器官如心、肝、腎等功能不全亦是手術后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的危險因素.

1.2 醫(yī)療相關危險因素[7,9,11,12]醫(yī)療危險因素主要指麻醉、手術過程中的危險因素.

1.2.1 手術時間長 以下兩項滿足一項:①麻醉時間(從氣管插管成功到氣管插管拔除)≥4 h;②手術時間(從切皮開始到切口縫合完成)≥3 h.

1.2.2 肺挫裂傷重 術后PaO2/FiO2的比值<40 kpa(300 mmHg).

2 肺康復訓練方案的精準性

肺康復訓練方案的精準性體現(xiàn)在兩方面:一是肺康復訓練方法;二是肺康復訓練時間.

2.1 肺康復訓練方案[14-21]

2.1.1 藥物康復

2.1.1.1 抗生素應用 致病性氣管定植菌的存在,術前需要應用敏感抗生素治療(國內以G-),需要有明確證據(jù)(痰培養(yǎng)結果);但臨床取得明確細菌學證據(jù)困難,研究發(fā)現(xiàn)血清SP-D(serum surfactant protein D)濃度與致病性氣管定植菌存在具有相關性[20,21].目前抗生素應用仍需按衛(wèi)計委規(guī)定標準執(zhí)行.

2.1.1.2 祛痰藥 口服或霧化吸入均可,但均需按照袪痰藥的說明書應用.

2.1.1.3 消炎藥或平喘藥 消炎藥主要是指霧化吸入用激素類藥;平喘藥是指霧化吸入用支氣管擴張劑等或口服類.2.1.2 物理康復

2.1.2.1 激勵式肺量計吸氣訓練(必需) 在非睡眠時間,每2 h重復一組訓練,每組進行6次-10次訓練,然后休息.

2.1.2.2 功率自行車運動訓練 運動量控制在呼吸困難指數(shù)(Borg)評分5分-7分之間,每次約15 min-20 min,每天2次.若沒有條件可選擇登樓梯訓練.

2.1.2.3 登樓梯訓練(可選) 每天2次,每次15 min-30 min,療程3 d-7 d.功率自行車運動訓練和登樓梯訓練二者選一.

2.2 肺康復訓練時間[14,15,17,18]肺康復訓練時間以3 d、7 d、14 d作為參考.以PEF作為評價指標,以PEF較訓練前增加10%作為訓練時間的標準.

3 圍手術期流程管理的精準性

3.1 麻醉精準性[22-24]精準化麻醉如何在臨床上應用呢?主要體現(xiàn)在以下幾方面:①根據(jù)病種進行"個體化"的麻醉,如非插管全麻胸腔鏡下交感神經燒灼術治療多汗癥或氣胸等.②根據(jù)手術方式選擇麻醉方法,胸腔鏡肺葉切除術(video-assisted thoracic surgery, VATS)手術時間短,有時可選擇非插管、單腔管等.③氣管插管拔管時機也應"個體化",手術順利且時間短的患者最好術后立即拔除氣管插管,部分患者可在復蘇室拔除,個別需要呼吸機支持的患者才需要到重癥監(jiān)護室拔除.

3.2 管道應用的精準性

3.2.1 尿管應用[25-28]胸部手術患者,若有術后尿潴留的高危因素之一,均需要應用尿管:①年齡(不分性別)≥75歲;②前列腺重度增生;③尿道手術史;④腹部手術史;⑤手術時間>4 h.若無以上高危因素,則術中不需要留置尿管.同時若根據(jù)術前評定標準,不置尿管則術前宣教和術中及術后處理均有相應措施.

3.2.2 胸腔引流管[29-32]胸腔引流管的精準應用體現(xiàn)在以下幾方面;①單管引流取代雙管引流(只有膿胸或術中肺漏氣嚴重才考慮用雙引流管).②應用細引流管,有研究表明16 F引流管的引流效果等同于28 F-32 F不影響切口愈合.③術后引流管的拔除盡早,而是若無漏氣,300 mL/d也可拔除.④也有報道術后不應用引流管的報道,但是需要術后排氣,多數(shù)只是術后確認無氣體漏出后,馬上拔掉,但是需要選擇病例且嚴密監(jiān)測.

4 術后癥狀管理的精準性

肺癌術后癥狀評估量表臨床應用可信度高且效度可靠,臨床研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡肺癌肺葉切除術后常見癥狀有疼痛、咳嗽及氣短.

4.1.1 疼痛管理[4,5,30]疼痛已被作為患者第5生命體征,應該給予更多關注,但目前似乎對癥止痛處理過多.為追求"無痛"而過分應用鎮(zhèn)痛方法,尤其是要多模式鎮(zhèn)痛也要用"減法".精準鎮(zhèn)痛應體現(xiàn)在以下幾方面:①針對疼痛原因進行處理,如胸腔引流管導致的疼痛,最好早期拔掉引流管[21]鎮(zhèn)痛不充分或過度.②麻醉師或疼痛專業(yè)醫(yī)生對病人進行評估,立足于圍手術期疼痛管理,不但有效鎮(zhèn)疼,且降低因疼痛導致的并發(fā)癥.如圍手術期合理應用甾體類止痛藥同樣可以達到嗎啡類藥的效果,且顯著降低惡心、嘔吐反應.③疼痛評估體系與方法主觀性強,導致用藥合理性差,缺乏圍手術期統(tǒng)籌安排.④止痛藥應用的合理優(yōu)化,個體化[33,34].

4.2 咳嗽管理[35,36]咳嗽是肺術后常見的癥狀,嚴重影響患者術后的生活質量.目前缺乏術后咳嗽的客觀評價標準和治療策略,我們借助于呼吸內科評價急性和慢性咳嗽的中文版萊斯特咳嗽量表(Mandarin Chinese version of the Leicester Cough Questionnaire, LCQ-MC)初步研究表明:LCQ-MC可以用作肺術后咳嗽程度的評估,尤其是符合中國文化背景及肺癌術后發(fā)生咳嗽的原因和特點修訂的人肺癌術后LCQ-MC咳嗽生命質量問卷(簡化版),更加符合臨床應用和評價.根據(jù)LCQ-MC咳嗽生命質量問卷(簡化版)對肺術后患者咳嗽的客觀評價,發(fā)現(xiàn)其影響因素和圍手術期及術后干預措施,是咳嗽精準評價和治療的前提.主要體現(xiàn)在以下幾方面:①LCQMC咳嗽生命質量問卷(簡化版)臨床應用中,使量表不斷優(yōu)化且操作性更強.②針對肺癌術后咳嗽患者的影響因素,應用不同的圍手術期預防措施.如胸腔鏡肺癌肺葉切除術后咳嗽的主要影響因素有麻醉時間和術前患者有咳嗽,術前有咳嗽患者需要術前進行干預(肺康復訓練);手術時間長的患者,一方面術中盡量縮短麻醉及手術時間,另一方面術后積極采取預防咳嗽的治療方案(如霧化吸入或口服相關藥物等).③根據(jù)肺術后患者咳嗽的特點,發(fā)現(xiàn)有效的控制與治療的藥物,達到區(qū)別于內科的針對外科病因的有效的精準治療.

4.3 氣短管理[33]肺癌患者手術出院后氣短(氣喘、動則氣促和輕度呼吸困難)是影響日常生活的主要原因.有效和精準治療方案必需建立在客觀評價的基礎之上,如術后氣短主觀評分:評價患者對氣短的主觀感受;術后步行距離:評價患者運動后氣短耐受程度;術后肺功能:評價患者通氣功能,確定患者氣短嚴重程度.根據(jù)不同病因,一方面調整圍手術期采取預防及治療措施;另一方面術后應用不同的肺康復方案進行有效治療.目前這方面的研究不多.

5 ERAS臨床標準評價的精準性[22,23,37,38]

ERAS方案臨床應用成功與否,不能僅用是否降低并發(fā)癥及縮短平均日作為標準,而應更加精準,才有助于臨床上準確評價ERAS方案適用性.本文建議如下:高危因素患者,以術前肺康復訓練為核心(家庭、社區(qū)、胸外科、康復科或呼吸科),以術后相關并發(fā)癥(嚴重并發(fā)癥)是否降低作為評價標準;術前有癥狀患者,以控制癥狀為核心(對癥處理、康復訓練及中藥治療等),術后以控制癥狀和改善生活質量為評價標準;正常患者(體檢患者,術前無明顯癥狀者),以優(yōu)化圍手術期流程為核心(如麻醉、管道管理等),以住院舒適度和縮短平均住院日作為評價標準.

6 問題與方向

ERAS的理念已被廣泛接受,且臨床效果已初步顯現(xiàn),這種新理念正在改變外科實踐,盡管很慢,但卻是外科學發(fā)展的方向.目前存在的問題有:①醫(yī)患的依從性差,一方面是卻乏可臨床應用的成熟方案,另一方面也是習慣和觀念更新較慢.②過分強調減少術中和術后患者身體對外科手術的嚴重應激反應,而對術前風險評估和干預,優(yōu)化治療共存病癥重視不夠.③缺乏合理、客觀、統(tǒng)一的評價ERAS方案成功與否的標準體系.這些問題也是我們的研究方向,需要多學科及多中心的大量研究,利用大數(shù)據(jù)不斷優(yōu)化ERAS方案,使ERAS方案的可操作、可評估和可重復性更強.