趙松林 聶秀紅 張霖 張威 肖漢

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種以不完全可逆氣流受限為主要特征的可防可治的慢性呼吸系統(tǒng)疾病.原發(fā)性支氣管肺癌也是呼吸系統(tǒng)的一種常見病與多發(fā)病,發(fā)病率和死亡率均居我國惡性腫瘤的首位[1].Young等[2]研究認(rèn)為,吸煙、遺傳、環(huán)境、免疫反應(yīng)異常等一些共同的危險(xiǎn)因素可以影響COPD和肺癌的發(fā)生發(fā)展,而且COPD是肺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3].COPD和肺癌早期的臨床表現(xiàn)極為相似,缺乏特異性,容易造成誤診、漏診.本研究對2013年1月-2016年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的118例COPD合并肺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,比較COPD合并肺癌患者與單純性COPD患者臨床特征的異同,以指導(dǎo)臨床早期診斷COPD合并肺癌患者.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年12月在我院住院治療的118例COPD合并肺癌患者,入選患者均臨床資料完整,并選擇同期在我院治療的120例單純性COPD患者的臨床資料進(jìn)行對比研究.慢阻肺的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸疾病學(xué)會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),肺功能使用美國森迪斯Vmax229肺功能儀測定.所有肺癌患者均經(jīng)病理組織學(xué)確診,按國際肺癌協(xié)會2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis, TNM)分期[5].COPD合并肺癌患者年齡42歲-91歲,平均(72.38±11.26)歲,男性89例,女性29例;單純性COPD患者年齡44歲-87歲,平均(69.35±10.85)歲,男性85例,女性35例.兩組患者年齡、性別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).納入研究對象意識清楚,無精神障礙,除外患有嚴(yán)重心肝腎臟疾病患者.

1.2 方法 采用回顧性分析的方法對患者的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括年齡、性別、吸煙史、吸煙指數(shù)、臨床癥狀及體征(咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、乏力、消瘦、聲音嘶啞、胸腔積液、肺不張等)、病理類型、分期、轉(zhuǎn)移部位,肺功能指標(biāo)主要包括:第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)與用力肺活量(forced vital capacity,FVC)比值(FEV1/FVC)、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1% pre)、肺總量(total lung capacity, TLC)、殘氣容積(residual volume, RV)與TLC的比值(RV/TLC)、一氧化碳彌散量(diffusing capacity of carbon monoxide,DLCO).

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 COPD合并肺癌組患者與單純COPD組患者吸煙情況的比較 COPD合并肺癌組患者的吸煙率及吸煙指數(shù)均顯著高于單純COPD組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1).

2.2 COPD合并肺癌組患者與單純COPD組患者臨床癥狀及體征的比較 COPD合并肺癌組患者咯血、消瘦、胸痛、聲音嘶啞、胸腔積液、肺不張等臨床癥狀或體征發(fā)生率均顯著高于單純COPD組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力、呼吸困難等癥狀發(fā)生率組間無差異(P>0.05)(表2).

2.3 COPD合并肺癌組患者分期與轉(zhuǎn)移部位 根據(jù)國際肺癌協(xié)會2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期:I期3例(2.5%),II期13例(11.0%),IIIa期27例(22.9%),IIIb期38例(32.2%),IV期37例(31.4%),晚期及局部晚期(IIIb期)比例高達(dá)63.6%.首次確診肺癌時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位有67處,胸膜轉(zhuǎn)移最多(32例),其次是骨轉(zhuǎn)移(19例)、肝轉(zhuǎn)移(8例)、腦轉(zhuǎn)移(6例)及腎上腺轉(zhuǎn)移(2例).

2.4 COPD合并肺癌組患者與單純COPD組患者肺功能主要指標(biāo)的比較 兩組患者之間FEV1/FVC、FEV1% pre、TLC、RV/TLC無明顯差異(P>0.05),但COPD合并肺癌組患者的DLCO較單純COPD組患者降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3).

2.5 COPD合并肺癌組患者的病理類型 COPD合并肺癌組患者病理類型以鱗癌最多見(51.7%),其中男性患者以鱗癌(60.7%)為主,而女性患者以腺癌(69.0%)為主(P<0.01)(表4).

表 1 兩組患者吸煙情況的比較[n (%)]Tab 1 Comparison of smoking index between the two groups of patients [n (%)]

表 2 COPD合并肺癌組患者與單純COPD組患者臨床癥狀及體征發(fā)生率的比較 [n (%)]Tab 2 Clinical symptoms and signs of the rate of comparison between COPD patients with primary bronchopulmonary carcinoma and simple COPD patients [n (%)]

表 3 COPD合并肺癌組患者與單純COPD組患者肺功能主要指標(biāo)的比較(Mean±SD, %)Tab 3 Comparison of the main indicators of lung function between COPD patients with primary bronchopulmonary carcinoma and simple COPD patients (Mean±SD, %)

3 討論

慢性阻塞性肺疾病和肺癌都是呼吸系統(tǒng)的高發(fā)性疾病,死亡率也高.研究[6,7]認(rèn)為,吸煙、遺傳、環(huán)境、免疫反應(yīng)異常等一些共同的危險(xiǎn)因素可以影響COPD和肺癌的發(fā)生與發(fā)展,其中吸煙的證據(jù)最明確,吸煙是目前公認(rèn)的COPD與肺癌的重要的共同致病因素.煙草中含有苯并芘、尼古丁、焦油、亞硝胺等多種氧化劑和致癌物,這些物質(zhì)不僅可以引起COPD的發(fā)生與發(fā)展,煙草中的致癌物也可以引起支氣管黏膜上皮細(xì)胞腺瘤樣增生、鱗狀上皮化生、DNA損傷而導(dǎo)致癌變[8,9].研究[10]表明,吸煙可以使慢阻肺患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,達(dá)到肺功能正常的吸煙者的4倍-6倍.吸煙指數(shù)與肺癌發(fā)病率密切相關(guān),吸煙指數(shù)越高,患肺癌的幾率越大.有研究[11]報(bào)道,吸煙量≥400支/年的COPD患者肺癌的發(fā)病率明顯高于吸煙量<400支/年的COPD患者,本研究結(jié)果顯示COPD合并肺癌組患者的吸煙率及吸煙指數(shù)均顯著高于單純COPD組患者,提示吸煙可以導(dǎo)致COPD患者發(fā)生肺癌的幾率增加.

表 4 COPD合并肺癌組患者不同性別病理類型的比較 [n (%)]Tab 4 Comparison of COPD patients with bronchopulmonary carcinoma in differences in sex and pathological types [n (%)]

本研究結(jié)果顯示咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力、呼吸困難等癥狀可以是COPD合并肺癌及單純性COPD患者共有的癥狀,缺乏特異性,而COPD合并肺癌患者咯血、消瘦、胸痛、聲音嘶啞、胸腔積液、肺不張等臨床癥狀或體征均顯著高于單純COPD患者,表明如果COPD患者出現(xiàn)上述癥狀或體征時(shí),應(yīng)高度警惕癌變的可能,本研究還發(fā)現(xiàn)COPD合并肺癌患者首次診斷時(shí)晚期及局部晚期已達(dá)63.6%.肺癌早期診斷尤為重要,研究[12]報(bào)道低劑量胸部CT篩查是肺癌早期診斷的重要方法,可使肺癌病死率減低20%,定期對COPD患者行胸部CT檢查可以盡早發(fā)現(xiàn)肺癌,避免出現(xiàn)漏診、誤診.

肺癌可以壓迫病變部位的支氣管引起阻塞,導(dǎo)致阻塞性通氣功能障礙.韓勇等[13]研究發(fā)現(xiàn),肺癌組FEV1與正常對照組相比明顯下降,提示肺功能的改變(FEV1下降)是肺癌的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素.此外,也有研究顯示,肺氣腫可以導(dǎo)致發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍-6倍,并且與預(yù)后相關(guān),肺氣腫病變程度越重,肺癌患者病死率越高[14].陳亞紅[15]的研究發(fā)現(xiàn),肺癌患者明顯的肺功能改變要經(jīng)過近十年的潛伏期才能出現(xiàn),而肺癌的自然病程遠(yuǎn)低于此,所以COPD合并肺癌患者出現(xiàn)明顯肺功能改變的可能性很小.本研究結(jié)果顯示,COPD合并肺癌組患者與單純COPD組患者FEV1/FVC、FEV1%pre以及TLC、RV/TLC等指標(biāo)并無明顯差異,進(jìn)一步證實(shí)此觀點(diǎn).同時(shí),本研究結(jié)果顯示COPD合并肺癌組患者的DLCO較單純COPD組患者明顯減低,與魏浩成等[16]文獻(xiàn)報(bào)道相似,說明肺癌對患者的彌散功能有明顯的影響,究其原因可能與肺癌病理改變引起通氣/血流比例失調(diào)進(jìn)一步加重有關(guān).

肺癌病理類型分為小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞癌,后者主要包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌和腺鱗癌等.本研究發(fā)現(xiàn)COPD合并肺癌患者以鱗癌最多見(51.7%),尤其在男性中比例高達(dá)60.7%,而近來世界衛(wèi)生組織和我國的學(xué)者發(fā)現(xiàn)近30年來腺癌有顯著增加趨勢位居第一,鱗癌約占肺癌總數(shù)的30%左右[17],可能與本研究中男性患者居多且吸煙率高有關(guān).本研究中COPD合并肺癌患者中腺癌占29.7%,其中女性患者腺癌比率為69%,究其原因可能與女性患者接觸生物燃料而吸煙率低有關(guān).

總之,吸煙是慢阻肺和肺癌共同的發(fā)病危險(xiǎn)因素,吸煙指數(shù)與肺癌發(fā)病率密切相關(guān),戒煙可以降低慢阻肺患者肺癌的發(fā)生率.當(dāng)慢阻肺患者出現(xiàn)咯血、消瘦、胸痛、聲音嘶啞等臨床癥狀和(或)胸腔積液、肺不張等影像改變時(shí),應(yīng)及時(shí)行痰脫落細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡等檢查,提高肺癌的診斷意識.