上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海，200021)

石晶琳

甲狀腺相關(guān)眼病常見中醫(yī)證候及證候要素的現(xiàn)代文獻(xiàn)研究*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海，200021)

石晶琳

通過檢索2001～2015年《中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫》收錄的有關(guān)甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)的中醫(yī)辨證文獻(xiàn)及未發(fā)表的相關(guān)研究生論文，建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)其中醫(yī)證候和證候要素特點(diǎn)。從納入分析的文獻(xiàn)中共獲取22個(gè)證候類型，頻率大于5%的證候依次為：肝火亢盛、脾虛痰濕、肝腎陰虛、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)、痰瘀阻滯；提取證候要素共計(jì)17個(gè)，其中病位類3個(gè)，為肝、脾、腎；病性類13個(gè)，頻率大于5%的依次為痰凝、血瘀、陰虛、火、氣滯。目前TAO的辨證分型主要集中在肝火亢盛、脾虛痰凝、肝腎陰虛等證型，證候要素主要圍繞痰、血瘀、氣滯。相對于辨證分型，證候要素較為簡約，從構(gòu)成證候的要素入手進(jìn)行TAO證型研究能夠抓住疾病的辨證特征。

甲狀腺相關(guān)眼病 中醫(yī)證候 證候要素 循證醫(yī)學(xué)

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associated ophthal-mopathy, TAO)是由存在于甲狀腺和眼眶球后結(jié)締組織的交叉抗原——促甲狀腺激素受體引起的自身免疫性疾病[1]，20%～50%甲狀腺疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、橋本氏甲狀腺炎患者會發(fā)生相關(guān)眼癥，表現(xiàn)為上瞼遲落、閉合不全、突眼征、眼肌增粗、球后脂肪細(xì)胞增生，引起限制性斜視、復(fù)視，暴露性角膜炎和視神經(jīng)病變等[2]，目前臨床上采用的治療方案有大劑量激素沖擊和球后放療，疾病后期則需采取增加眼眶容積的眶減壓手術(shù)[3]。祖國醫(yī)學(xué)對TAO有獨(dú)到的認(rèn)識，并在長期的臨床辨證施治中形成了具有特色的治療體系，運(yùn)用中醫(yī)理法方藥對TAO各期進(jìn)行辨證論治在臨床上也取得了顯著效果[4- 5]。分析整理TAO中醫(yī)藥辨證特點(diǎn)和規(guī)律，對于構(gòu)建TAO中醫(yī)治療體系具有實(shí)際意義。本研究從構(gòu)成證候的要素入手，進(jìn)行證候研究，為本病的中醫(yī)證候及治療規(guī)范化提供依據(jù)。

本研究遵循循證醫(yī)學(xué)原則，從文獻(xiàn)整理入手，通過對TAO的證候分析，總結(jié)本病常見證候及證候要素分布規(guī)律，以期為TAO證候的標(biāo)準(zhǔn)化研究提供依據(jù)?？偨Y(jié)匯總臨床辨證癥情及證候要素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

文獻(xiàn)資料與方法

1.文獻(xiàn)來源與處理

通過《中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫》(CNKI)檢索收錄其中涉及TAO中醫(yī)癥狀的文獻(xiàn)，包括文獻(xiàn)研究和臨床研究，及未發(fā)表的相關(guān)研究生論文，納入分析。以“甲狀腺相關(guān)眼病”或“TAO”或“Graves眼病”為題名或關(guān)鍵詞進(jìn)行一次檢索，然后分別在檢索到的文章中用“中醫(yī)”或“證候”或“辨證分型”、“辨證論治”為檢索詞進(jìn)行二次檢索。結(jié)果共下載符合本課題要求的相關(guān)文獻(xiàn)113篇。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：文章內(nèi)容涉及到西醫(yī)臨床診斷明確的TAO的中醫(yī)證候或中醫(yī)癥狀。若文章內(nèi)容雷同，判斷為同一研究后，選擇資料最完整的文獻(xiàn)進(jìn)行研究。

將文獻(xiàn)中涉及到的中醫(yī)證候、癥狀選出，分別粘貼至word文檔中，并附上該文獻(xiàn)的題目、雜志名稱、期刊號、頁數(shù)、作者名稱等文獻(xiàn)信息。1篇文章成1段。挑選過程遵循2人獨(dú)立挑選原則。共有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)87篇。證候(癥狀)條目共36條。文獻(xiàn)檢索均采用2人獨(dú)立背靠背檢索方式進(jìn)行。

2.文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的建立

按照全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會審定公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞2004》[6]對文獻(xiàn)中辨證分型的名稱進(jìn)行規(guī)范。對于《中醫(yī)藥學(xué)名詞2004》中不涉及的證候名稱再按照《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)(第二版)》[8]進(jìn)行規(guī)范。如肝熱濕阻歸為肝火亢盛。

按照《中醫(yī)診斷學(xué)》分析證候含義，參考《中醫(yī)證候規(guī)范》以及與證候要素相關(guān)的文獻(xiàn)研究，將符合證候分解為基本證候，即證候要素。如肝郁脾虛，經(jīng)分解后其證候要素就是肝郁、脾虛。

用EpiData2.0建立數(shù)據(jù)庫，由2人分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)錄入后經(jīng)二次檢驗(yàn)，修改至兩個(gè)數(shù)據(jù)庫完全一致。將EpiData2.0的數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出為SPSS格式，應(yīng)用SPSS18.0軟件再次建立統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

1.證候類型的分布

從納入分析的文獻(xiàn)中共獲取27個(gè)證候類型，經(jīng)過證候規(guī)范后歸納為22個(gè)證候類型。其累計(jì)出現(xiàn)的頻次為153次，以下每個(gè)證候的出現(xiàn)頻率為其出現(xiàn)頻次/總頻次的百分比。

出現(xiàn)頻次在10次以上的證候類型計(jì)7個(gè)，其出現(xiàn)的總頻數(shù)為123次，累計(jì)頻率為80.39%，依據(jù)出現(xiàn)頻次及頻率的高低分別為：肝火亢盛(24次，15.68%)、痰瘀阻滯(23次，15.03%)、脾虛痰濕(19次，12.41%)、肝腎陰虛(19次，12.41%)、肝郁氣滯(16次，10.45%)、肝郁脾虛(11次，7.19%)、瘀血阻絡(luò)(11次，7.19%)。

出現(xiàn)頻次在5～9次的證候類型計(jì)1個(gè)，為陰虛陽亢，其出現(xiàn)的總頻數(shù)為5次，累計(jì)頻率為3.26%。

出現(xiàn)頻次在1～4次的證候類型計(jì)14個(gè)，總頻數(shù)為25次，累計(jì)頻率為16.34%。其中頻數(shù)為4次的證候類型3個(gè)，分別是肝膽火熾、氣郁化火、氣陰兩虛，各自所占的頻率為2.61%；頻數(shù)為2次的證候類型1個(gè)，為氣郁痰阻，所占頻率為1.30%；頻數(shù)為1次的證候類型10個(gè)，各占頻率為0.65%。

2.證候要素的分析

從納入分析的文獻(xiàn)中共提取出證候要素16個(gè)，其出現(xiàn)的累積總頻數(shù)為252次。其中病位類證候要素3個(gè)，出現(xiàn)的累積頻數(shù)為83次，頻率為32.94%；病性類證候要素13個(gè)，出現(xiàn)的累積頻數(shù)為169次，頻率為67.06%。

病位類證候要素的出現(xiàn)頻次及頻率從高到低依次為：肝(41次，16.27%)、脾(25次，9.92%)、腎(17次，6.75%)

病性類證候要素的出現(xiàn)頻次及頻率從高到低依次為：痰凝(30次，11.90%)、血瘀(28次，11.11%)、陰虛(19次，7.57%)、火(18次，7.14%)、氣滯(18次，7.14%)、脾虛(16次，6.35%)、肝郁(15次，5.95%)、氣虛(6次，2.38%)、陽亢(6次，2.38%)、濕(5次，1.98%)、風(fēng)(4次，1.59%)、陽虛(3次，1.19%)、寒(1次，0.40%)

討 論

中醫(yī)學(xué)對TAO的認(rèn)識最早可見于隋代巢元方《諸病源候論》，“目珠子脫出候”中首次提到了眼位異常的病因病機(jī)，“目是臟腑陰陽之精華，宗脈之所聚，上液之道，肝之外候，凡人風(fēng)熱痰飲，漬于臟腑，陰陽不和，肝氣蘊(yùn)積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，故令脫出?！敝了卧獣r(shí)期《秘傳眼科龍木論·鶻眼凝睛外障》中首次提出“鶻眼凝睛”概念，對癥狀的描述較為清晰，“此眼初患之時(shí)，忽然癢痛淚出，五輪脹起皆硬，難以回轉(zhuǎn)，不辨人物，此疾皆因五臟熱壅，沖上腦中，風(fēng)熱入眼所致，宜服瀉肝湯、抽風(fēng)散立效?！鼻宕蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》及《目經(jīng)大成·魚睛不夜》又對其進(jìn)一步補(bǔ)充完善，提出“其狀目如火熾，綻大于脾間，不能斂運(yùn)轉(zhuǎn)動。若廟塑兇神之目，猶鶻鳥之珠，赤而綻凝者。凝，定也。乃三焦關(guān)格陽邪實(shí)盛亢極之害。風(fēng)熱壅阻，諸絡(luò)澀滯，目欲爆出矣”；“此癥項(xiàng)強(qiáng)，面赤燥，目如火，脹于瞼間，不能開閉，若野廟兇神，與花缸變魚之目，凸而定凝，故曰魚睛不夜”。精準(zhǔn)地描述了“突眼征”的癥狀特點(diǎn)：上瞼退縮、上瞼遲落、結(jié)膜充血、水腫、眼球突出、眼球活動受限。

歷代醫(yī)家多認(rèn)為本病的病因與情志、飲食、外感等因素有關(guān)。本病標(biāo)在目，本在肝，與腎、脾有關(guān)，病理產(chǎn)物為痰、瘀。“肝氣盛，為血有余，則病目赤?！备位鹱颇?，目失濡養(yǎng)，則目赤腫痛、羞明畏光;肝火灼津成痰，痰瘀互結(jié)于目，則眼目腫脹突出；火熱上灼于目，火熱博結(jié)，灼津煉液成痰，痰熱互結(jié)而致目赤目突；病久耗氣傷陰，氣虛無以推動血行，使血滯脈絡(luò)成痰，瘀血痰滯于肝竅而致目突難消。治法上，早期清肝瀉火，行氣化痰;中后期活血通絡(luò)，化痰散結(jié)。

綜合研究結(jié)果提示了本病病機(jī)演變過程。本病早期因情志所傷，憂忿氣結(jié)，肝失疏泄，因此“肝郁氣滯”及“肝郁脾虛”與“肝郁”相關(guān)證型共17.64%。繼之可因病邪侵襲及體質(zhì)易感因素不同，部分患者表現(xiàn)為“肝火亢盛”或“肝膽火熾”，眼部主癥為目赤腫痛；部分患者肝木侮土，脾虛失健，轉(zhuǎn)化為“肝郁脾虛”、“脾虛痰濕”、“氣郁痰阻”證型，眼癥見痰濕凝結(jié)致眼瞼腫脹；脾主肉輪，脾虛而見胞瞼后退，上瞼遲落，閉合不全。后期病久津傷液耗，致“肝腎陰虛”，視物不清。病久氣虛無以推動血行，使血滯脈絡(luò)成瘀，瘀血、痰濕壅滯于肝竅而致目突難消。

1.TAO的常見中醫(yī)證候類型

甲狀腺相關(guān)眼病的有關(guān)文獻(xiàn)中證候分型、辨證思路圍繞病位肝、脾、腎。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，本病辨證有正虛、邪實(shí)、虛實(shí)夾雜，疾病后期涉及到肝腎陰虛。本病雖與甲狀腺疾病相關(guān)，但辨證有別于甲狀腺疾病，早期可與甲狀腺疾病的辨證相同。甲狀腺疾病的辨證分型以“氣陰兩虛”居多，占38.93%；“陰虛”占24.595，“痰氣郁結(jié)”占11.48%[9]。本次研究中，甲狀腺相關(guān)眼病“氣陰兩虛”證型分布比率較低，僅為2.61%，說明在甲狀腺疾病早期主要以乏力、多汗、心慌、怕熱等氣陰耗傷致氣陰兩虛的表現(xiàn)為主，待累及眼時(shí)，為疾病發(fā)展后期致血瘀、痰凝，也提示我們辨證施治時(shí)宜適當(dāng)健脾化痰、活血化瘀，治療早期即進(jìn)行眼癥的防治。

2.TAO常見的中醫(yī)證候要素

針對病位的證候要素集中在肝、脾、腎，病性類證候要素是痰凝、血瘀、氣滯、火、脾虛。根據(jù)證候要素對疾病進(jìn)行分析、辨證，有助于我們從癥候的關(guān)鍵點(diǎn)對疾病證候進(jìn)行分析。結(jié)合證候要素對疾病再進(jìn)行病癥分析，更具連貫性。病本在肝，主藏血上奉于目，主疏泄調(diào)暢氣機(jī)。情志不遂，疏泄失暢，氣郁化火，復(fù)受肝火熾灼，目無所養(yǎng)，則目赤脹痛，畏光流淚；肝氣郁久化熱，痰火互結(jié)，循肝脈上結(jié)于目，則眼球外突，眼瞼水腫，上瞼遲落；肝氣不舒，影響脾運(yùn)，水濕聚而成痰，氣滯痰凝，痰濕壅滯于目而見胞瞼腫脹，結(jié)膜水腫；目為宗脈之所聚，若氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行無力，血行不暢，瘀滯經(jīng)絡(luò)?？梢娞岛宛鍪潜静≈饕牟±硪蛩亍ＷC候要素分布中“痰凝”和“血瘀”各占11.90%、11.11%。

本研究針對TAO的辨證要素進(jìn)行總結(jié)提煉，提示臨床病情分析，有助于短時(shí)間內(nèi)掌握病機(jī)要素及病情觀察。

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Common Patterns and Pattern Elements of Thyroid-associated Opthalmopathy: A Modern Literature Study

Shi Jing-lin

(Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200021，China)

Through searching CNKI(2001-2015), database has been established to give statistical analysis about conclusion of traditional Chinese medicine(TCM) patterns and their characteristics by retrieving relative papers and undergraduate masters′ unpublished essays of TCM differentiation on thyroid-associated opthalmopathy (TAO). There have been 22 types of patterns, in whose frequency reach over 5% contain overabundant liver-heat, spleen-deficiency and phlegm-turbid stagnation, yin deficiency of liver and kidney, stagnation of liver-qi, obstruction of collateral by blood stasis, stagnation of phlegm and blood stasis. There have been 17 kinds of pattern elements, among which the elements of disease location reach 3 of liver, spleen and kidney. And features of diseases reach 13 elements of over 5% frequency including phlegm stasis, blocked blood, yin deficiency, heat, qi stagnation. Presently, differentiation patterns of TAO concentrate on overabundant of liver-heat, spleen-deficiency and phlegm-turbid stagnation, yin deficiency of liver and kidney. And the elements focus on stagnation of phlegm, blood stasis and qi stagnation. Compared with differentiation patterns, the precise, simple elements can be used to be key characteristics to research TAO pattern.

thyroid-associated opthalmopathy(TAO); traditional Chinese medicine patterns; patterns elements; evidence-based medicine

國家自然科學(xué)基金；上海中醫(yī)藥大學(xué)校級自然基金

R265

A

1006- 4737(2017)03- 0019- 04

2016- 12- 08)