陳亨平

浙江省溫嶺市中醫(yī)院 浙江 溫嶺 317500

證治研討

“二綱八要”辨證方法探析

陳亨平

浙江省溫嶺市中醫(yī)院 浙江 溫嶺 317500

二綱八要 八綱 辨證論治 中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)掘

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識和治療疾病的基本原則，八綱辨證是各種辨證的總綱。有的醫(yī)家提出八綱的局限性，而建議增加新綱，如施今墨認(rèn)為氣血為人身之物質(zhì)基礎(chǔ)，提出在辨證時，陰陽應(yīng)是總綱，表里、虛實、寒熱、氣血為臨床之八綱[1]。近年來，不少學(xué)者對八綱進(jìn)行了探討，比如胡朋[2]根據(jù)“陰陽，表里，寒熱，虛實”四項都各是一個事物的兩個方面，按照同類項合并為四綱，新增“氣血，臟腑，痰瘀，經(jīng)絡(luò)”四綱，提出了新“八綱”。筆者在臨床中遇到眩暈、頭痛、中風(fēng)、哮喘等，“八綱”辨證略嫌不足，今提出八綱之變異，增加“上下”二綱，提出“二綱八要”的辨證方法。

1 “八綱”源流探析

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是構(gòu)建中醫(yī)理論體系初期的基本架構(gòu)，以陰陽五行學(xué)說為理論基礎(chǔ)，是認(rèn)識疾病的基本方法論，故在其中有關(guān)陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實的論述內(nèi)容十分豐富。

如《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“察色按脈，先別陰陽。”已將陰陽作為辨證的基本綱領(lǐng)。《素問·至真要大論》說：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！闭J(rèn)為診斷疾病的總綱應(yīng)抓住陰陽這個關(guān)鍵，所以治療的根本就是協(xié)調(diào)陰陽，達(dá)到“陰平陽秘”的生理平衡。

《素問·咳論》說：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”這種皮毛先受邪氣的認(rèn)識，是表里辨證層次概念的體現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖然未具體論述里證的定義，但書中記載的大量非“皮毛先受邪氣”的病癥多屬里證范圍[3]。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陽勝則身熱，陰勝則身寒?！贝撕疅嶂覆±矸磻?yīng)的性質(zhì)。“重寒則熱，重?zé)釀t寒”是為機(jī)體病理的寒熱表現(xiàn)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T脹腹大，皆屬于熱……諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒。”此為病機(jī)觀念。“寒者熱之，熱者寒之”的治則亦證實了《黃帝內(nèi)經(jīng)》以寒熱為察病之綱的地位。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中虛實辨證對后世影響最大的是《素問·通評虛實論》中所說的“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，至今仍是虛實的定義。

明代張景岳在《景岳全書》中有“陰陽篇”與“六變辨”，對陰陽、表里、寒熱、虛實進(jìn)行了深刻的理論與臨床實踐相結(jié)合的論述：“審陰陽乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽無謬，治焉有差！”又說：“六變者，表、里、寒、熱、虛、實也，是即醫(yī)中之關(guān)鍵。明此六者，萬病皆指諸掌矣?！奔匆躁庩枮榇缶V，以“表里寒熱虛實”為臨證實用之變化，明確了“陰陽、表里、寒熱、虛實”內(nèi)部的綱目關(guān)系，并對各個方面的辨證要點作了詳細(xì)的分析[3]，使“陰陽、表里、寒熱、虛實”成為有具體內(nèi)涵的首要辨證方法，后人亦稱之“二綱六變”。

清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中將陰陽與其它六字合并成“寒熱虛實表里陰陽辨”云：“病有總要，寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字而已。病情既不外此，則辨證之法亦不出此。”指出了“八字”對其它辨證方法的規(guī)定與約束作用[4]。徐靈胎在《雜病源》中提出“病有陰陽，脈有陰陽，藥有陰陽……此皆醫(yī)中之大法”，“六要者，表里寒熱虛實也，此醫(yī)中最大關(guān)鍵”。有人稱之為“二綱六要”。

明確提出“八綱”的名稱是近人祝味菊，在20世紀(jì)40年代《傷寒質(zhì)難》中說：“夫病變?nèi)f端，大致不出八綱范圍，明八綱，則施治有所遵循，此亦執(zhí)簡御繁之道也”，“所謂八綱者，陰陽表里寒熱虛實是也?！?0世紀(jì)50年代以后在中醫(yī)書籍中正式使用了“八綱”的提法，尤其在中醫(yī)教科書中設(shè)“八綱”專篇討論[5]，明確了八綱是各種辨證的總綱。

2 “上下”概念的引入

“上下”辨證的概念，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有提出。如《素問·至真要大論》云：“諸厥固泄，皆屬于下；諸痿喘嘔，皆屬于上?！薄读⒅即笳摗份d：“上下有位，左右有紀(jì)?！睆淖置嫔侠斫?，上下與表里不是一個層次上的病位概念；從三維立體的空間理解，人體的表里可以囊括上下、前后、左右，但是人體是直立行走的個體，受地心引力的影響，同一水平面的前后、左右位置的病變位置具有一定的趨同性，而上下的位置有一定的不同性。因此，字面看“上下”是一維的線性思維，實際上不同水平面的“上下”包含了前后左右的病變位置，具有三維的病位概念，所以，筆者將“上下”作為與表里一樣有定位作用的概念，引入到辨證體系中。需要指出的是，上下概念與表里概念相似，需設(shè)立參照系，以神厥水平面為參照，可分上下，以臟腑為參照，可分上中下，如同表里辨證若以六經(jīng)為參照系，則含半表半里，故上下辨證，自然包含了上中下的概念。

3 “二綱八要”簡述

大凡診療必先辨病證之所在，即病之位置，也就是定位。表里辨證是定位，而上下辨證也是定位。假設(shè)表里為緯，上下為經(jīng)，經(jīng)緯交織的定位比僅用表里為緯的定位更加清晰，這是提出二綱八要的理論根據(jù)（以陰陽為總綱，表里、上下、寒熱、虛實為八要）。在臨床中得到很好的運(yùn)用，如眩暈的上盛下虛證、哮喘的上實下虛證。如果病位已定，就要分析寒熱、虛實等病性。

二綱八要理論的基本內(nèi)容是在陰陽二綱的理論指導(dǎo)下，以“表里”“上下”來分析辨別病位，以“寒熱”“虛實”來分析病性。把“陰陽”作總綱，統(tǒng)括其他“八要”，將它們緊密聯(lián)系在一起，以分析歸納和辨別證候，認(rèn)識各種錯綜復(fù)雜的臨床現(xiàn)象，判斷、估計疾病發(fā)展變化的趨勢?！鞍艘奔戎赜诜治鲋嗅t(yī)證候本質(zhì)的共性即病位、病性。同時也更強(qiáng)調(diào)證候之間的內(nèi)在聯(lián)系及其變化規(guī)律。所謂“二綱八要”辨證，簡而言之即是運(yùn)用對傳統(tǒng)八綱理論進(jìn)行提升歸納的最基本辨證方法，是中醫(yī)辨證方法的基礎(chǔ)。對于辨病、辨證應(yīng)該是定位與定性相結(jié)合，而定位應(yīng)在“表里”基礎(chǔ)上加“上下”位置。

由二綱八要規(guī)定的病位上下表里、病性寒熱虛實及疾病大類劃分的陰陽二綱構(gòu)成了中醫(yī)辨證的立體空間，其它如病因辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、氣血津液辨證、三焦辨證等，都是二綱八要辨證的具體應(yīng)用。值得一提的是三焦辨證對八要中“上下”定位辨證的提升和發(fā)展。

上病治上，下病治下，對癥處理，這是平時的治療方法。治上焦如羽，如銀翹散、桑菊飲、普濟(jì)消毒飲；治中焦如衡，如承氣湯、白虎湯、三仁湯；治下焦如權(quán)，如諸甲復(fù)脈湯、大小定風(fēng)珠。但引入“上下”二要的概念，可以引申為如下幾點。

3.1 病在上，取之下：癥見于上，病本在下，從“下”治之。常用于肝腎不足或內(nèi)熱壅盛所致頭面五官諸癥，如眩暈、頭痛、吐衄、目疾、耳鳴耳聾等。因肝腎精血不足者，以滋養(yǎng)肝腎為主，用六味地黃湯；兼虛火上炎者，加黃柏、知母，少佐肉桂；陽明腑實者，當(dāng)通腑泄熱，用承氣湯、瀉心湯等。

3.2 病在下，取之上：癥見于下，病本在上，從“上”治之。如中氣下陷之脫肛、陰挺，用補(bǔ)中益氣湯升清舉陷；若癃閉，用桔梗、紫菀宣肺浚癃。

3.3 病在中，傍取之：脾胃之病，調(diào)四旁以治中州之法。①調(diào)肺降胃。治胃氣郁結(jié)之證，藥以輕清宣上或苦降肺氣之品。②疏肝理脾。七情所致的胃痛、嘔惡、泄瀉等癥，常用疏理肝木法。方用逍遙散、四逆散、痛瀉要方。③溫腎運(yùn)脾。脾之運(yùn)化，有賴腎陽之溫煦。方用附子理中丸、四神丸。

3.4 上下交損治其中：五臟俱病，以調(diào)治中焦之法。若陰陽偏頗，虛實互見，寒熱錯雜之證，滋陰而生濕，助陽而劫液，補(bǔ)虛而戀邪，清熱而寒劇，療上而虛下，治下而礙上，治療頗為棘手。因此，要用調(diào)中的方法。補(bǔ)虛：脾陽虛者取建中湯、理中丸；脾氣虛者以補(bǔ)中益氣湯；胃陰不足者用養(yǎng)胃湯、沙參麥冬湯。瀉實：視邪之屬性，病之輕重，或攻或消，如芳化、淡滲、清瀉、苦燥等法，隨證加減[6]。

4 “二綱八要”的作用

二綱八要所揭示的內(nèi)容有很多重要作用：①認(rèn)識作用。醫(yī)者可以借助它提供的分析方法，獲得深層的形式結(jié)構(gòu)的知識，有著舉一反三的啟迪作用。如：上、下、表、里、寒、熱、虛、實都規(guī)定了各自的嚴(yán)格含義，由單獨(dú)病理借助二綱八要之間的關(guān)系，可以組合成臨床錯綜復(fù)雜的各種病理狀況。②表達(dá)作用?？梢越柚峁┑谋磉_(dá)方法，對各種辨證方法具體應(yīng)用的過程與結(jié)果作出精確表達(dá)，從而使概念明確，判斷恰當(dāng)，有說服力。如：診斷為“里虛寒證”，表明病位在里，病性屬虛寒；“上實下虛證”，就表明上下病位俱病，病性上為實、下為虛，病理矛盾為虛實夾雜。③論證作用?？梢越柚峁┯行ёC明形式，為各種后續(xù)辨證方法的應(yīng)用作出證明，即理論論證。如：二綱八要之外的任何辨證方法都必須借助二綱八要表明病位、病性、病勢[4]。

[1]呂景山.施今墨對藥[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：2.

[2]胡朋.構(gòu)建中醫(yī)新“八綱”辨證體系初探[J].中國中西醫(yī)腫瘤雜志，2011，1（1）：350-352.

[3]傅曉晴.從八綱辨證的形成看八綱在中醫(yī)辨證學(xué)中的作用與地位[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（3）：136-139.

[4]劉成漢.從《周易》象數(shù)、義理看中醫(yī)學(xué)的六經(jīng)、八綱辨證[D].武漢：湖北中醫(yī)學(xué)院，2006：5.

[5]季紹良，成肇智.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：100.

[6]陶鴻潮.偏治芻議[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1992，16(2)：6-7.

2017-06-09