孔麗君

浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

從六經(jīng)辨證論原發(fā)性高血壓病的病證分類與經(jīng)方應(yīng)用

孔麗君

浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

經(jīng)方 原發(fā)性高血壓病 六經(jīng)辨證 眩暈

《傷寒雜病論》由于其所載方劑是漢代以前經(jīng)過(guò)億萬(wàn)人次治療實(shí)踐的結(jié)晶，臨床療效卓著并沿用至今，被后世醫(yī)家譽(yù)為“經(jīng)方”。少數(shù)后世的經(jīng)驗(yàn)方因配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效確切，且沿用日久，也可稱之為“經(jīng)方”，經(jīng)方是中醫(yī)學(xué)中寶貴遺產(chǎn)之一。但隨著歷史的進(jìn)步和時(shí)代的變遷，現(xiàn)代社會(huì)的大環(huán)境與東漢時(shí)期已大不相同，因此，疾病的發(fā)生、發(fā)展也有其時(shí)代的特點(diǎn)。如何使經(jīng)方在原發(fā)性高血壓病中發(fā)揮良好的作用是本文探討的主要目的。

1 原發(fā)性高血壓病的中醫(yī)診治

1.1 原發(fā)性高血壓病的癥因脈治：原發(fā)性高血壓病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”等范疇，眩暈在古籍中有多種名稱。諸如：頭眩、眩冒、眴仆、頭風(fēng)眩、旋運(yùn)等。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，《靈樞·口問(wèn)》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”此為氣虛清陽(yáng)不展而致眩暈?！鹅`樞·海論》認(rèn)為“腦為髓之海……髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。腎精不足，髓海空虛則發(fā)生眩暈?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！笨梢?jiàn)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就認(rèn)識(shí)到氣虛不足、髓?？仗?、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)均可致眩暈。漢代張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出“心下有支飲，其人苦冒?！?，對(duì)痰飲致眩作了大量的闡發(fā)。朱丹溪云“無(wú)痰不作眩”；張景岳云“無(wú)虛不作眩”。說(shuō)明痰飲上擾、氣血不足也是眩暈的重要因素。

總之，醫(yī)家多從臟腑病機(jī)入手，認(rèn)為高血壓病初起時(shí)與肝脾有關(guān)，繼而影響到心腎，最終導(dǎo)致心肝脾腎俱損，病理變化主要是心肝脾腎的氣血陰陽(yáng)失調(diào)，一般認(rèn)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛是高血壓的基本病機(jī)，屬于本虛標(biāo)實(shí)證。臨床上常以潛陽(yáng)或鎮(zhèn)肝之品或以清熱降火之品為基本用藥，但療效不盡人意。高血壓患者常表現(xiàn)出六經(jīng)證候，在臨床上以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)，治療不以單純降低血壓為目標(biāo)，而是以改善患者整體體質(zhì)狀態(tài)為基本目標(biāo)，靈活運(yùn)用經(jīng)方，臨床效果滿意。試分經(jīng)論述之。

1.1.1 太陽(yáng)病：太陽(yáng)病之為病,有發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，或汗出惡風(fēng)，頭痛以后腦為主，連及項(xiàng)背部，身痛腰痛，骨節(jié)疼痛，鼻鳴干嘔，喘息，小便不利，水腫，短氣而咳，舌苔白滑，脈浮緊或浮緩等諸多表現(xiàn)。而以脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒為主證。太陽(yáng)表實(shí)，寒水相互搏結(jié)凝滯于經(jīng)絡(luò)，寒邪拘緊凝滯，引起血壓升高。對(duì)于在表的寒邪，主要是透邪外出，開(kāi)通玄府，使寒邪托透而出。玄府一開(kāi)，水濕津液順勢(shì)而下。方用小續(xù)命湯。

1.1.2 陽(yáng)明?。宏?yáng)明之為病，可以表現(xiàn)為身大熱，汗大出，口大渴，脈洪大，或見(jiàn)潮熱，譫語(yǔ)，前額頭痛連及眉棱骨，腹?jié)M痛，煩躁，不大便，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。邪入陽(yáng)明，從燥從熱，邪熱充斥臟腑內(nèi)外，彌漫于經(jīng)則表現(xiàn)出四大證，與宿食糟粕搏結(jié)于腸間，腑氣不通則表現(xiàn)出痞滿燥實(shí)堅(jiān)。治以蕩滌腸胃，理氣降壓。方用承氣湯類。

1.1.3 少陽(yáng)病：少陽(yáng)之為病，可以表現(xiàn)為兩側(cè)頭痛，隨情緒波動(dòng)明顯，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，目眩目赤，兩耳無(wú)所聞，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛或脅下痞硬，舌邊尖紅，苔薄黃脈細(xì)弦。少陽(yáng)肝膽經(jīng)氣樞機(jī)不利，郁而化火發(fā)為高血壓。治以和解少陽(yáng)，疏肝降壓。方用小柴胡湯。

1.1.4 太陰?。禾幹疄椴?，腹?jié)M而吐，食不下，自利不渴，時(shí)腹自痛，頭暈?zāi)垦?，嘔吐涎沫，乏力，少氣懶言，腹脹納差，舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈弦滑。脾胃虛弱，運(yùn)化失司，聚濕為痰，痰濁內(nèi)阻，氣機(jī)升降失常，痰蒙清竅則頭昏、眩暈、頭痛、眼花。同時(shí)，土虛木乘，肝氣上逆則發(fā)眩暈。治以益氣和胃，降逆止嘔。方用旋覆代赭湯。

1.1.5 少陰病：分述如下。

1.1.5.1 少陰寒化：少陰寒化證者以惡寒，精神萎靡，欲吐不吐，心煩，但欲寐，自利而渴，脈微細(xì)，舌體胖大或淡黯、苔白滑者甚至四肢厥冷，冷汗淋漓，心悸乏力等為辨證要點(diǎn)。少陰陽(yáng)氣衰微，為里虛寒證，腎陽(yáng)虛在不同病人表現(xiàn)不一，或不能養(yǎng)神而心煩，但欲寐；或不能養(yǎng)筋而四肢拘急、腹內(nèi)拘急；或不能溫脾而吐瀉；或不能固表而汗出；或不能溫煦而四逆、畏寒。虛陽(yáng)外越，血壓升高，甚至休克昏迷。臨床上以回陽(yáng)救逆、溫陽(yáng)降壓為治療原則，應(yīng)急投四逆湯。如無(wú)四逆，或陽(yáng)虛較輕，本證治法可改為溫經(jīng)回陽(yáng)。對(duì)精神萎靡，畏寒肢冷，或浮腫，或腹瀉，或小便不利，或心悸震顫，或頭暈欲寐，舌胖大有齒痕、苔滑，脈沉細(xì)無(wú)力者為少陰陽(yáng)虛水泛證，以溫陽(yáng)利水為治法。方用真武湯。

1.1.5.2 少陰熱化：少陰熱化證主要表現(xiàn)為心煩失眠，面色蒼白，精神萎靡，咽干口燥，手足心熱，耳鳴目赤頭昏，口舌糜爛，舌質(zhì)紅或光紅、苔少，脈細(xì)弱而數(shù)。邪熱深入少陰，腎陰虧虛，心火偏亢，則心腎不交，水火不濟(jì)，心煩不得眠。陽(yáng)水不足，陰火有余不能潛陽(yáng)，陰火亢盛于上，則血壓升高。治療上以養(yǎng)血滋陰、瀉火降壓為治法。方選黃連阿膠湯。

1.1.6 厥陰?。贺赎幹疄椴。?，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止。臨床上以頭暈，巔頂頭痛陣作，遇寒痛劇，干嘔吐涎沫，納差，手足逆冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉弦緊為辨證要點(diǎn)。陰寒之邪循肝經(jīng)上犯清竅，則頭暈；足厥陰肝經(jīng)與督脈會(huì)于巔頂，故頭痛以巔頂部為主。中焦虛寒，脾陽(yáng)不振，則畏寒喜暖、手足逆冷；寒凝中焦，脾被濕困，胃不受谷，則干嘔吐涎沫，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉弦緊。治以暖肝溫胃，升清降濁。方用吳茱萸湯。

1.2 運(yùn)用經(jīng)方治療原發(fā)性高血壓：分述如下。

1.2.1 小續(xù)命湯：小續(xù)命湯出自孫思邈所著的《千金方》，原方主治中風(fēng)卒起，經(jīng)脈拘急，半身不遂，口眼斜，舌強(qiáng)不能語(yǔ)，或神志昏亂等。其病機(jī)為陽(yáng)氣虧虛，寒邪入侵，營(yíng)衛(wèi)郁閉。臨床上用于治療高血壓屬于太陽(yáng)表實(shí)證，寒水相互搏結(jié)凝滯于經(jīng)絡(luò)者有效。對(duì)于在表的寒邪，主要是透邪外出，開(kāi)通玄府，使寒邪托透而出。玄府一開(kāi)，水濕津液順勢(shì)而下，升高的血壓隨之降低。

1.2.2 五苓散：五苓散原載于《傷寒論》，書(shū)中共有7條原文闡述本方的運(yùn)用，體現(xiàn)了氣化行水的治法，對(duì)膀胱氣化失司所致的水腫、尿少，舌苔白潤(rùn)者，其效如神。該方在白術(shù)、茯苓健脾制水，桂枝通利小便則水去眩暈除，用于原發(fā)性高血壓陽(yáng)虛水泛之證效果良好。

1.2.3 承氣湯類：大承氣湯是古代的急診用方，具有峻下熱結(jié)的功效，常用于發(fā)熱性疾病或危重外傷后的極期，以脘痞、腹?jié)M、舌燥、便秘、神昏為特征。近代，大承氣湯常用于治療高血壓腦出血急性期，祛其腸胃積滯，使邪熱無(wú)所依，起到釜底抽薪、急下存陰的效果。

1.2.4 小柴胡湯：小柴胡湯是經(jīng)典的和解劑。柴胡苦辛微寒，清熱解郁，升陽(yáng)達(dá)表，使內(nèi)陷之邪達(dá)表而出，消除少陽(yáng)氣機(jī)郁滯，清瀉膽火；黃芩清膽，增強(qiáng)柴胡清熱解郁作用；半夏辛散開(kāi)結(jié)，又降逆止嘔；生姜助半夏又制半夏毒；參、棗、草補(bǔ)脾益氣。全方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)，有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)的作用。

若伴有失眠等神經(jīng)精神癥狀可用柴胡加龍骨牡蠣湯，若伴有大便干結(jié)等陽(yáng)明經(jīng)證可采用大柴胡湯。

1.2.5 旋覆代赭湯：旋覆代赭湯出自張仲景的《傷寒論》，具有降逆和胃、消痞滌痰的作用。不但可以治療常見(jiàn)的胃腸病，還可用于治療一些由胃氣虛弱、痰飲上逆引起的高血壓。方中旋覆花與代赭石合用，旋覆花苦辛性溫，降氣消痰，和中止嘔；代赭石甘寒質(zhì)重，降逆下氣，助旋覆花降逆化痰而止嘔。二藥配伍，鎮(zhèn)肝降逆、下氣消痰的作用明顯提高。全方益氣和胃，降逆止嘔，使脾胃調(diào)和，下降血壓。

1.2.6 四逆湯：四逆湯方原載于《傷寒論》，書(shū)中有11條原文闡述本方的運(yùn)用，是經(jīng)典的回陽(yáng)救逆劑，適用于下利清谷、四肢厥冷、脈微欲絕的急危重癥。絕大部分高血壓患者的陽(yáng)虛較輕，或者無(wú)四逆，此時(shí)的四逆湯可以起到溫經(jīng)回陽(yáng)的效果，常用于精神萎靡，畏寒乏力，心煩欲寐，脈微細(xì)者。

1.2.7 真武湯：真武湯是古代水氣病的用方，經(jīng)典的溫陽(yáng)利水方。所謂水氣病，是指臟腑功能失調(diào)，津液運(yùn)行障礙，致使水濕停聚，泛濫人體各部而形成以水腫為主的疾病。血容量增加引起的高血壓的中醫(yī)病機(jī)可以理解為津液運(yùn)行障礙，水濕停聚。而治療水氣病，應(yīng)注意陽(yáng)氣的溫通。下焦陽(yáng)氣不化，腎失開(kāi)闔，宜真武湯。

1.2.8 吳茱萸湯：吳茱萸湯由吳茱萸、人參、生姜、大棗組成，具有健脾益氣、溫中散寒、和胃降逆的作用，用于治療脾胃虛寒、痰飲上逆引起的病變。吳茱萸暖肝胃，降濁陰；配生姜、人參和大棗，共奏暖肝降濁之效，濁陰降則血壓降。

2 小結(jié)

高血壓病是一種“心血管綜合征”，是我國(guó)腦卒中和冠狀動(dòng)脈性心臟病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素。目前治療多以平肝潛陽(yáng)、滋補(bǔ)肝腎為主，方多采用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等，療效欠佳。將傷寒六經(jīng)辨證體系應(yīng)用于高血壓病的治療上，方證相應(yīng)，可明顯改善臨床癥狀，改善體質(zhì)狀態(tài)，同時(shí)降低血壓。

2017-04-16