● 陽(yáng)國(guó)彬 劉玉芳

桂枝湯為仲景所著《傷寒論》中開(kāi)宗明義第—方，由桂枝、芍藥、生姜、炙甘草、大棗等藥物組成，具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、滋陰和陽(yáng)之功效，柯韻伯稱(chēng)之為“群方之冠”。桂枝湯類(lèi)方是以桂枝湯為基礎(chǔ)加減化裁而來(lái)的一組方劑，包括桂枝湯、桂枝加桂湯、小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯等。這一類(lèi)方歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科，療效卓著。筆者在臨床工作中，研習(xí)《傷寒論》，認(rèn)真學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家對(duì)桂枝湯類(lèi)方的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，臨證揣摩，學(xué)有所悟，并將桂枝湯類(lèi)方辨證治療肝癌并發(fā)癥，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)略舉數(shù)例，以饗同道。

1 桂枝加芍藥湯治療肝癌疼痛

病案何某，男，49歲。2014年2月12日初診?；颊咭颉案伟┎⒂疑细箖?nèi)結(jié)塊疼痛1月余，加重1周”就診。2014年1月患者出現(xiàn)右上腹內(nèi)疼痛不適，在某三甲醫(yī)院經(jīng)腹部彩超、CT等檢查，發(fā)現(xiàn)肝右后葉及肝左葉多處占位性病變，甲胎蛋白(AFP)>3000μg/L，進(jìn)一步穿刺檢查診斷為原發(fā)性肝癌。近1周來(lái)疼痛難忍，需依賴(lài)嗎啡注射液鎮(zhèn)痛治療，伴納差、便干等癥，患者痛苦不堪，遂求中醫(yī)診治?？桃?jiàn)：右上腹疼痛難忍，畏寒肢冷，食少腹脹，形體消瘦，眠差，口渴喜熱飲，大便干，小便黃。體檢：肝右肋下3cm觸及，質(zhì)硬，壓痛(+)，舌質(zhì)暗淡、苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為積證-肝積，辨證屬寒凝肝脈、氣滯血瘀。治宜溫經(jīng)散寒、緩急止痛。方用桂枝芍藥湯加減。藥用：桂枝15g，白芍30g，炙甘草10g，大棗10g，生姜15g，炒麥芽10g，山楂10g。3劑，水煎服，日1劑。

2014年2月15日二診：服藥后疼痛減輕，可以忍受，已不需注射嗎啡針止痛治療。仍有右上腹部拘急疼痛，予上方加吳茱萸8g，莪術(shù)10g。5劑，水煎服，日1劑。

2014年2月20日三診：腹痛若失，納食增加，二便正常。

按《傷寒論》第279條云：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！惫鹬由炙帨垂鹬渡炙幎?。以桂枝湯調(diào)和氣血，疏通經(jīng)脈，加重芍藥的用量，以養(yǎng)血活絡(luò)、緩急止痛。芍藥為血分藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！敝胃怪袣庋缓?，筋脈拘攣之腹痛，屢建奇功。

肝主藏血，人體五臟六腑十二經(jīng)絡(luò)的生理活動(dòng)都依賴(lài)于肝血的滋養(yǎng)。血屬陰，以溫升為性。血瘀之病多因寒邪所致，血受寒則凝泣?！夺t(yī)林改錯(cuò)》亦有“血受寒則凝結(jié)成塊”的記載。本例肝癌患者腹部結(jié)塊疼痛難忍，體檢可觸及肝臟腫大，此為寒凝肝脈、瘀血內(nèi)阻、氣血不和之證。中醫(yī)認(rèn)為，氣不和則滿，血不和則痛，氣血不和，血瘀寒凝，故臨床可見(jiàn)腹內(nèi)積塊，腹?jié)M時(shí)痛，此病在血分。其病機(jī)與“太陽(yáng)病誤下，邪氣內(nèi)陷太陰經(jīng)脈，致使太陰經(jīng)脈氣血不和”之桂枝加芍藥湯證的腹痛病機(jī)吻合，故臨證選用桂枝加芍藥湯切中病機(jī)而療效卓著。二診加吳茱萸加強(qiáng)溫經(jīng)散寒、莪術(shù)增強(qiáng)活血消癥作用。

2 小建中湯治療肝癌久瀉

病案張某，男，43歲，2013年11月2日初診?；颊咭颉案篂a2月余”就診。2013年8月，患者體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位，進(jìn)一步檢查確診為肝癌，遂在某綜合醫(yī)院行肝癌介入治療1次，其后出現(xiàn)大便不成形，繼而出現(xiàn)腹瀉，甚則稀水樣，日行5～6次，多則10余次。先后服用蒙脫石散、黃連素片、雙岐四聯(lián)桿菌等藥，仍腹瀉如故，遂就診我處?？滔拢盒误w消瘦，脘腹脹滿疼痛，食欲不振，噯氣，大便日行5～6次，質(zhì)稀而薄，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦細(xì)。進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)得知，患者自體檢查出肝癌后，性情急躁，甚則罵人毀物，結(jié)合病史，可知患者之腹瀉與肝旺脾弱、木強(qiáng)侮土有關(guān)，治當(dāng)扶土抑木，遂依此立法處方。中醫(yī)診斷為泄瀉，辨證屬中焦虛寒、肝脾不和。治宜溫中補(bǔ)虛、調(diào)和肝脾。方用小建中湯加減。藥用：桂枝15g，炙甘草10g，大棗10枚，芍藥30g，生姜15g，炒白術(shù)15g，石榴皮15g，炒麥芽10g，膠飴50g。4劑，水煎服，日1劑。

2013年11月6日二診：大便每日2～3次，飲食增加，急躁之性情能夠自制，仍有心煩易怒，遂于前方加柴胡8g。7劑，水煎服，日1劑。

2013年11月13日三診：大便日行1～2次，食欲大增，情緒好轉(zhuǎn)，依上方調(diào)服月余而飲食、二便、情緒如常。

按小建中湯為桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，具有溫中補(bǔ)虛、和里緩急之功效，主治中焦虛寒、肝脾不和之證。經(jīng)方大家曹穎甫對(duì)桂枝湯的應(yīng)用頗有心得，在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中總結(jié)桂枝湯的病理基礎(chǔ)為“胃腸虛寒，血運(yùn)不暢”。曹穎甫更直指：“桂枝湯功能疏肝補(bǔ)脾者也”，“桂枝湯為扶助脾陽(yáng)之劑”，臨床對(duì)脾胃虛寒之證有意想不到的效果[3]。而小建中湯來(lái)源于桂枝湯，仍具備桂枝湯之功效。小建中湯方中以飴糖為君，甘溫益氣建中，溫養(yǎng)脾胃，重在溫補(bǔ)中焦之虛；臣以桂枝助陽(yáng)氣，祛寒邪，芍藥益陰斂營(yíng)，柔肝緩急；佐以生姜溫胃散寒，大棗補(bǔ)脾益氣；炙甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。全方以溫中補(bǔ)虛立法，其溫補(bǔ)之力較緩，為緩補(bǔ)之方，且兼顧調(diào)和肝脾。

本例患者肝癌久瀉，乃中焦脾胃虛寒所致，治當(dāng)依據(jù)“虛人傷寒建其中”的原則，選用小建中湯建中補(bǔ)脾，益氣血之源；更加炒白術(shù)補(bǔ)中焦脾土益氣健脾止瀉；石榴皮味酸性澀斂腸止瀉；合炒麥芽消運(yùn)兼?zhèn)?，開(kāi)胃和中，振奮食欲。加之患者情緒急躁，肝旺可知，脾土虛寒，肝木乘之，故二診加柴胡以疏肝理氣、扶土抑木。全方共奏溫中補(bǔ)虛、調(diào)和肝脾之功。

3 桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療肝癌不寐

病案王某某，男，58歲。2012年8月24日初診?；颊咭颉案伟┬g(shù)后1年余，寐差煩躁半個(gè)月”就診。曾在某綜合醫(yī)院行MRI檢查示：肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，肝性腦病。給予護(hù)肝治療癥狀無(wú)緩解，遂求助于中醫(yī)。刻見(jiàn)：自覺(jué)心煩，寐差，夜間臥起不安，經(jīng)常下床走動(dòng)，時(shí)噩夢(mèng)驚擾，兼見(jiàn)神疲乏力，健忘，納差，舌質(zhì)淡胖，苔膩滑，脈濡。中醫(yī)診斷為不寐病，辨證屬心陽(yáng)虛損、心神失養(yǎng)。方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。藥用：桂枝10g，炙甘草20g，茯神15g，陳皮10g，石菖蒲20g，龍骨25g，牡蠣25g，遠(yuǎn)志15g，炒酸棗仁15g。5劑，日1劑，兩次水煎600ml，分早晚溫服。

2012年8月29日二診：服藥后夜間能睡眠4～5小時(shí)，煩躁不安癥狀好轉(zhuǎn)，時(shí)有腹脹，小便黃，大便干，遂原方加生大黃6g。6劑，水煎服，日1劑。

2012年9月4日三診：間斷性煩躁，睡眠可，噩夢(mèng)消失，二便尚可，依上方調(diào)服半月余煩躁癥狀消失、睡眠正常。

按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝性腦病是由于急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭或廣泛門(mén)-體靜脈分流所并發(fā)的大腦功能障礙，臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)和精神系異常癥狀或體征[4]。本病是肝癌最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)干預(yù)，死亡率極高。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)確切療效的治療方法，臨床主要以對(duì)癥治療為主，療效并不理想。中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)為熱毒熾盛，熱入心包，痰濁蒙蔽心竅，致使肝臟陰虛陽(yáng)亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，最終為氣陰兩竭，陰陽(yáng)俱虛[4]。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！北痉皆瓰橐蚧鹉嬷罢`下之后，損傷心陽(yáng)，心神不斂，用以治療心陽(yáng)虛煩躁不安的證治而設(shè)。本例患者肝性腦病繼發(fā)于肝癌術(shù)后，痰毒瘀虛之邪互結(jié)，邪擾心神，導(dǎo)致心陽(yáng)虛損不足、心神失于濡養(yǎng)而不得潛斂，出現(xiàn)心煩失眠、煩躁不安、噩夢(mèng)驚擾、甚則臥起不安等神志異常表現(xiàn),符合桂枝甘草龍骨牡蠣湯心陽(yáng)虛煩躁的證治特點(diǎn)，故臨床選擇該方變通用之。方中桂枝辛溫、甘草甘平，二藥辛甘合用，溫復(fù)心陽(yáng)，且甘草用量倍于桂枝，藥性甘緩，有利于制約浮越之煩躁；龍骨、牡蠣二藥合用，收斂固澀，鎮(zhèn)靜安神，收斂浮越之心神；石菖蒲辛烈疏通、開(kāi)竅醒神；茯神、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁安神定志。全方共奏補(bǔ)益心陽(yáng)、潛鎮(zhèn)安神之效。二診加入生大黃通腑瀉熱、利濕退黃以達(dá)到通腑開(kāi)竅之目的。

4 體會(huì)

《傷寒論》桂枝湯類(lèi)方以桂枝湯為基本方加減化裁而來(lái)，都包含桂枝、炙甘草藥對(duì)。桂枝善于疏肝、溫通，可行氣活血，故臨床常配行氣活血之藥同治肝病，桂枝疏肝之功，實(shí)源于通陽(yáng)，因?yàn)楦沃匮{(diào)暢氣機(jī)，體陰而用陽(yáng)，以條達(dá)為順。《長(zhǎng)沙藥解》稱(chēng)桂枝“入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁”[5]。桂枝配伍甘草辛甘化陽(yáng)。芍藥酸能收斂，寒能入陰和營(yíng)。桂枝配芍藥能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)亦即能調(diào)治氣血，平秘陰陽(yáng)[6]。

肝癌為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一，并發(fā)癥多，臨床癥狀變化多端。常見(jiàn)的并發(fā)癥有黃疸、腹水、上消化道出血、腹瀉、皮膚瘙癢、肝性腦病等。這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間，臨床上積極治療肝癌并發(fā)癥，對(duì)于減輕肝癌患者的痛苦、改善生活質(zhì)量、降低死亡率、延長(zhǎng)生存期都具有重要的臨床意義。

中醫(yī)認(rèn)為，肝癌及其并發(fā)癥產(chǎn)生的機(jī)制為各種原因引起臟腑功能紊亂，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血失調(diào)[7]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！北M管肝癌病機(jī)駁雜多端，臨床癥狀復(fù)雜多變，但縱觀肝癌及其并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，均不離“陰”和“陽(yáng)”?！秱摗饭鹬?lèi)方，是針對(duì)陰證而設(shè)，皆為溫經(jīng)通陽(yáng)立法[8]。桂枝湯類(lèi)方具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫中補(bǔ)虛、調(diào)肝理脾、調(diào)和陰陽(yáng)之功效。由此可見(jiàn)，桂枝湯類(lèi)方調(diào)和陰陽(yáng)的證治特點(diǎn)與肝癌的陰陽(yáng)氣血失調(diào)病理機(jī)制不謀而合。

以上各肝癌病案，雖然患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、病史特點(diǎn)、病程長(zhǎng)短及癥狀體征各有差異，但只要抓住其主證和“陰陽(yáng)氣血失調(diào)”這一病機(jī)特點(diǎn)，臨床靈活選用桂枝湯類(lèi)方辨證施治都取得了滿意的療效，再一次表明中醫(yī)“辨證論治”“異病同治”在臨床中的重要性。因此，臨床只要善于抓住其主證和病機(jī)，辨證施治，合理遣方用藥，就能取得很好的臨床效果。

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