● 金華彬 陳玉龍
感冒為中醫(yī)臨床診療中常見內(nèi)科外感疾病,臨床以惡寒發(fā)熱、鼻塞、流涕、噴嚏、咽癢、咳嗽、周身酸楚不適、頭痛、脈浮為主要臨床特征[1],四時(shí)皆可發(fā)病。七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材對此病的論述有風(fēng)寒、風(fēng)熱之論,五版、六版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材亦有此說。感冒分風(fēng)寒、風(fēng)熱似已為不爭之事實(shí),然筆者在臨床實(shí)踐和學(xué)習(xí)中對此深感疑惑,認(rèn)為感冒之風(fēng)熱犯表證,卻非外感風(fēng)熱所為,治法亦不能局限于辛涼解表,故不揣淺陋,撰此文以述之。
1.1審癥求因七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材對感冒風(fēng)熱犯表證的記述:身熱較著,微惡風(fēng),汗泄不暢,頭脹痛,面赤,咳嗽,咽燥,或咽喉紅腫疼痛,鼻塞,流濁涕,口干欲飲,舌尖紅苔薄黃,脈浮數(shù)[1]。中醫(yī)講審癥求因,然從以上諸癥并不能得出“風(fēng)熱”為其病因,具體論述如下。
首先對于發(fā)熱一癥,《傷寒論》曰:“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒?!盵2]明確指出了發(fā)熱為傷寒的或然癥,與風(fēng)熱病因并不是一對一的必然關(guān)系。且臨床中發(fā)熱出現(xiàn)與否,會(huì)因看病當(dāng)時(shí)距離發(fā)病的時(shí)間長短、患者機(jī)體陽氣的盛衰、陽氣的郁閉程度等各異,臨證之時(shí)或已出現(xiàn)、或未出現(xiàn)、或可不出現(xiàn),故發(fā)熱之癥不能作為感受風(fēng)熱病因的必然診斷依據(jù),至于用發(fā)熱之輕重來定風(fēng)寒風(fēng)熱之說亦無需再辯。
中醫(yī)憑脈辨證,然脈浮數(shù)僅記述了脈象的兩個(gè)特征,更無其它脈象信息,此簡單的脈象描述亦不可作為風(fēng)熱病因的直接診斷依據(jù)。若單憑此脈便診此證為感受風(fēng)熱之邪所致,那《傷寒論》第52條:“脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗,宜麻黃湯”,第57條“傷寒發(fā)汗,解半日許,復(fù)煩,脈浮數(shù)者,可更發(fā)汗,宜桂枝湯”又作何解[2]?
至于咽干、口干、口渴與否,不僅與人體津液的盛衰有關(guān),而且受人體津液的輸布情況影響,如中醫(yī)術(shù)語之“津不上承”。而臨證中影響患者津液盛衰和津液輸布的因素又非常之多,絕非單指風(fēng)熱,故從口干、口渴與否亦不能直接得出此證為風(fēng)熱所致。
1.2審證求因中醫(yī)臨床診斷講四診合參,即是看病人的綜合表現(xiàn),總體分析。對單一癥狀、體征進(jìn)行論述或不足以說明問題,對此癥候群進(jìn)行綜合分析是否仍存在這樣的問題呢?為此先做一個(gè)假設(shè),假設(shè)此證為外感風(fēng)寒所致。
《素問·玉機(jī)真藏論》云:“風(fēng)寒客于人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,當(dāng)是之時(shí),可汗而發(fā)也”,又云:“寒則皮膚急而腠理閉?!盵3]關(guān)于腠理,《金匱要略》載:“腠者,是三焦通會(huì)元真之處,為血?dú)馑?;理者,是皮膚臟腑之文理也?!盵4]風(fēng)寒外束,腠理郁閉不通,造成人體氣機(jī)運(yùn)行失常,人體產(chǎn)生的熱量不能及時(shí)有效地向外布散,熱郁在內(nèi)則身發(fā)熱;津液運(yùn)行不暢,向外輸布障礙則無汗或汗泄不暢,向上輸布障礙,津不上承則可出現(xiàn)咽燥、口干欲飲;腠理閉塞,陽氣內(nèi)郁不能輸布體表則惡風(fēng)寒;火(熱)性炎上,內(nèi)郁之熱郁積上行則會(huì)出現(xiàn)面赤、頭脹痛、咽喉紅腫疼痛、舌紅苔黃等諸“上火”之癥;腠理閉塞,人體氣機(jī)不暢,而肺主一身之氣,外感風(fēng)寒或可出現(xiàn)咳嗽;脈浮為病位在表,數(shù)為有郁熱。
由此看來這個(gè)癥候群亦可為外感風(fēng)寒所致,或可以理解為此癥候群的出現(xiàn)不能排除為外感風(fēng)寒所致,也即是此假設(shè)有一定的可能性,進(jìn)一步推理,此癥候群的出現(xiàn)和“風(fēng)熱”病因的關(guān)系并不是一對一的必然關(guān)系。
1.3審病求因?qū)τ凇案忻啊?,七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》給出的定義為:“感冒是感受觸冒風(fēng)邪,邪犯衛(wèi)表而導(dǎo)致的常見外感疾病,臨床以……為其特征。”[1]此定義疑點(diǎn)有二:首先,雖風(fēng)為百病之長,但感受寒、濕等外邪不一定兼加風(fēng)邪,如感受寒邪亦可以引起感冒;其次,感受外邪亦可以致里證,并非只有表證,而教材中所論專主表證。由于本文重點(diǎn)并不在此,故不作細(xì)述。
就感冒病因而言,教材對感冒的病因記為“由于六淫、時(shí)行病毒侵襲人體而致病”[1],然而細(xì)研之,定義中感冒既以感受風(fēng)邪所致,雖六淫之中,風(fēng)為之長,可兼余之五邪,然余之五邪之中并無熱邪,“風(fēng)熱”致感冒之說又何從談起?
1.4審治求因教材對本證給出指導(dǎo)性治法為“辛涼解表”,辛以開表,涼以勝熱,而臨床應(yīng)用卻不盡然。辨證可知此證之熱為“郁熱”無疑,為散熱不及或散熱障礙而非產(chǎn)熱太過,雖辛以解郁、涼以解熱,然是否需要用涼應(yīng)視熱郁的程度而定,熱郁甚,則用辛涼,不甚則用辛溫之劑無礙,蓋郁既解則熱亦散。筆者睹恩師執(zhí)辛溫之劑治療此證,屢試不爽,足見此證的正治亦非獨(dú)辛涼可解。
辛涼解表之法實(shí)為《傷寒論》麻杏石甘湯之權(quán)變,病因?qū)崬轱L(fēng)寒不差,況諸辛涼解表之方劑皆為江南諸醫(yī)的臨證用藥經(jīng)驗(yàn),考慮到空間、地域、社會(huì)等對人、對疾病的影響,治法局限到辛涼,未免欠妥。方從法出,法隨證立,遣方用藥,因人而異,此證是否應(yīng)該治以辛涼尚有待商榷,故由治法反推“風(fēng)熱”病因,立論不足。
1.5審文求因鑒于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》感冒風(fēng)熱犯表證病因存在以上疑問,我們再著眼看一下中醫(yī)感冒和感冒病因的傳承。
“感冒”之名首見于北宋《仁齋直指方》,后世醫(yī)家世襲用之?!案忻啊币辉~在《仁齋直指方》中共出現(xiàn)十處,皆為動(dòng)詞,如“人有中年以上,素挾風(fēng)痰,腹中時(shí)痛,忽爾感冒,雖已發(fā)散寒邪,無復(fù)發(fā)熱頭疼之苦”[5]。此處“感冒”乃“感冒外邪”之略寫,從“發(fā)散寒邪”這一治法來看,此處感冒之外邪為寒邪。書中余處“感冒”之后均接有“風(fēng)邪”“風(fēng)濕之氣”“風(fēng)寒”“寒邪”[5]等病因名詞,皆指六淫邪氣,然其中并無“風(fēng)熱”。
北宋之前雖無感冒之說,然經(jīng)典中對“感冒”之病卻已有論述,如《素問·玉機(jī)真藏論》:“是故風(fēng)者百病之長也,今風(fēng)寒客于人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,當(dāng)是之時(shí),可汗而發(fā)也?!盵3]由此可見《內(nèi)經(jīng)》對感冒的病因、病機(jī)、治法已有高度的認(rèn)識(shí)。宋以后,醫(yī)家對感冒的認(rèn)識(shí)時(shí)有變化,明代醫(yī)家多將“傷風(fēng)”與“感冒”互稱,清代“感冒”的含義卻有所擴(kuò)大,如《醫(yī)宗金鑒》即將“傷風(fēng)”“傷寒”“感冒夾驚”等證置于“感冒門”[6]。建國以后,“感冒”逐漸取代了“傷風(fēng)”而成為規(guī)范病名,然而諸醫(yī)家對于“感冒”病因的認(rèn)識(shí),卻鮮有直接論及“風(fēng)熱”者。
1.6審理求因此處討論感冒,先彰感冒之本義。至于“感”字,《說文解字》曰:“感,使人心動(dòng),從心咸聲”,《廣韻》云:“動(dòng)也”,意為人對客觀事物、外界刺激等引起的心理、生理的變化,如《詩經(jīng)·召南》云:“無感我?guī)溬狻?,《易?jīng)·咸卦》言:“天地感而萬物化生,圣人感人心而天下和平?!敝劣凇懊啊弊?,許慎《說文解字》曰:“冡而前也,從冃從目”,段玉裁《說文解字注》云:“冒,冡而前也。冡者,覆也……。邶風(fēng),下土是冒。傳曰,冒,覆也?!弊阋姟懊啊敝玖x為覆蓋,后引申為觸犯、頂著、輕率、假充、貪求等義。在古中醫(yī)經(jīng)典著作中“冒”字常使用本義,如《傷寒論》第64條:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草湯主之”[2]。時(shí)至北宋之時(shí)“冒”字之本義亦時(shí)常被使用,如沈括《夢溪筆談》:“蠟和紙灰之類冒之”,可見“冒”字本義一直被沿用。
綜合以上文理分析結(jié)合感冒的定義,“感冒”的本義即為感受六淫之邪而引起的人機(jī)體腠理閉塞、氣機(jī)運(yùn)行困阻的病理變化。腠理閉塞,氣行受困(郁)即為此病病機(jī)。
而風(fēng)為陽邪,其性輕揚(yáng)開泄;熱之性似火,熱為火之漸,火為熱之極。風(fēng)熱能不能引起人體氣機(jī)運(yùn)行障礙呢?顯然是可以的,風(fēng)熱合邪可以引起人體散熱功能障礙,然此之所謂散熱障礙實(shí)為外界溫度過高所致,實(shí)為中暑而無濕,《靈樞·歲露論》云:“寒則皮膚急而腠理閉,暑則皮膚緩而腠理開。”[3]此之病機(jī)顯然與感冒有明顯差異,已不屬于感冒范疇。故由感冒的文理和醫(yī)理(病機(jī))分析均不能得出其有“風(fēng)熱”病因推論。
1.7審俗求因人們在生活實(shí)踐中為了便于對復(fù)雜專業(yè)知識(shí)的理解、記誦,常會(huì)繞開復(fù)雜的中間理論直接對事物下一個(gè)較直觀、便于理解、記憶、使用的定義,如清熱藥、止咳藥等。但有時(shí)也會(huì)帶來一些問題,如在單純感染引起的感染性炎癥的治療中,單獨(dú)使用抗生素是有效的,人們通過這種直接的觀察,便在觀念里形成了一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)即抗生素的作用是消炎,甚至有些醫(yī)務(wù)人員也這么認(rèn)為,然而抗生素的作用是抗感染而非消炎。
如果感冒風(fēng)熱犯表證的病因定為外感風(fēng)熱,只是為了便于理解記憶而托名風(fēng)熱,筆者以為不妥,此既不能說明此證之病因,又不能概括此證之病機(jī),徒然以風(fēng)熱名之,不僅失去了證名的作用,又隱匿了此證內(nèi)在的醫(yī)理。
鑒于“風(fēng)熱”之邪作為感冒病之風(fēng)熱犯表證的病因在中醫(yī)臨床實(shí)踐和理論研究中存在諸多疑問,而又無直接證據(jù)證明其為感受風(fēng)熱外邪所致,筆者認(rèn)為本證病因的確定需要根據(jù)病人的具體情況具體分析,而離開具體的病人來討論此證的病因,繼而將此些許癥狀體征的病因定為“風(fēng)熱”有欠妥當(dāng),也不符合中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治的特點(diǎn)。然就本證臨床觀察和理論研究而言其病因?qū)佟帮L(fēng)寒”者多,至于其治法是否需要用“辛涼”,筆者認(rèn)為亦應(yīng)根據(jù)具體病人具體分析,不應(yīng)拘泥。
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