段宇宏

(內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010065)

流行病學(xué)方法在蒙醫(yī)醫(yī)院感染研究中的應(yīng)用

段宇宏

(內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010065)

醫(yī)院感染不僅僅是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)難題，還是一個(gè)越來越受到重視的公共衛(wèi)生問題[3]。流行病學(xué)方法是醫(yī)院感染研究中快速而可靠的工具，是醫(yī)院感染研究的基礎(chǔ)方法之一，醫(yī)院感染具體研究中幾乎涉及到了流行病學(xué)的各種方法，本文簡述下主要的流行病學(xué)方法在院內(nèi)感染研究中的應(yīng)用。內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院是一所與世界接軌的三級甲等民族醫(yī)院，在各個(gè)研究領(lǐng)域中更是離不開科學(xué)的流行病學(xué)方法的應(yīng)用。

流行病學(xué)；方法；蒙醫(yī)醫(yī)院感染；應(yīng)用

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)[1]。醫(yī)院感染[2](Nosocomial Infection，HospitalInfection或Hospital Acquired Infection)是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染不但增加病人的醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加病人的痛苦，延長住院時(shí)間，還有可能導(dǎo)致病人死亡，并且增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，影響病床的正常周轉(zhuǎn)，以及醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生、保潔等綜合成本，醫(yī)院感染事件暴發(fā)甚至還可影響社會的治安。因此，醫(yī)院感染不僅僅是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)難題，還是一個(gè)越來越受到重視的公共衛(wèi)生問題[3]。流行病學(xué)方法是醫(yī)院感染研究中快速而可靠的工具，是醫(yī)院感染研究的基礎(chǔ)方法之一。

1 描述性研究

又稱描述流行病學(xué)，其基本方法是利用常規(guī)監(jiān)測記錄或通過專門調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)資料，按照不同地區(qū)、不同時(shí)間及不同人群特征分組，描述人群中疾病或健康狀態(tài)或暴露因素的分布情況，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分析比較，獲得疾病三間分布的特征，進(jìn)而提出病因假設(shè)和線索[1]。在眾多臨床資料分析中，描述性研究是臨床醫(yī)生常用的基本方法，因該方法不存在設(shè)置對照，所以無法分析暴露與效應(yīng)之間的聯(lián)系。描述性研究的基本方法主要有橫斷面調(diào)查、監(jiān)測、生態(tài)學(xué)研究等，而橫斷面調(diào)查又是最常見的方法。

1.1 橫斷面調(diào)查:是在某一人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法搜集特定時(shí)間疾病或健康狀況的描述性資料[1]。所用的指標(biāo)主要是患病率。橫斷面調(diào)查可以對住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，了解本院醫(yī)院感染狀況及影響因素，發(fā)現(xiàn)某些侵襲性操作、易感因素、抗生素的濫用等。對醫(yī)院感染病原菌耐藥性進(jìn)行橫斷面研究，則可顯示好多病原菌對多種抗生素有較高的耐藥率，提示醫(yī)院感染病原菌耐藥性的形成與濫用抗生素有直接關(guān)系,內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院自2012年建院以來，積極參加全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地、全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)組織的“醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查”，從2013年至2016年已經(jīng)連續(xù)4年，期間認(rèn)真總結(jié)了各年度的監(jiān)測報(bào)告，為新建醫(yī)院的基線信息提供了有力的數(shù)據(jù)保障。

1.2 監(jiān)測:是長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集公共衛(wèi)生事件及其影響因素的資料，經(jīng)過分析將信息及時(shí)反饋，以便采取干預(yù)措施并評價(jià)其效果。監(jiān)測內(nèi)容覆蓋面很廣，醫(yī)院感染監(jiān)測是其中一個(gè)小分支，它是利用流行病學(xué)方法，系統(tǒng)地、主動地、連續(xù)地對醫(yī)院感染的發(fā)生、種類、分布及影響因素進(jìn)行觀察和檢查，并對監(jiān)測的各種資料進(jìn)行系統(tǒng)分析，以便制定有針對性的防治措施，達(dá)到預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)，控制醫(yī)院感染流行的目的。是醫(yī)院感染研究的基本方法，是預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)。醫(yī)院感染監(jiān)測分為全面綜合監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。

1.2.1 全面綜合監(jiān)測[4]:是對醫(yī)院所有病人和工作人員的醫(yī)院感染及其相關(guān)因素進(jìn)行綜合監(jiān)測，以了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況，以及各科室的感染發(fā)生率、部位發(fā)病率、各種危險(xiǎn)因素、病原體及其耐藥情況、抗生素使用情況、消毒滅菌效果和醫(yī)護(hù)人員的不良習(xí)慣等，從而有針對性地進(jìn)行宣傳教育、培訓(xùn)和指導(dǎo)，或給予有效的控制，并為制定計(jì)劃和措施提供依據(jù)。各個(gè)國家均在監(jiān)測工作的開始階段采用此方法?？梢缘玫结t(yī)院感染各科室的基線狀況等全面情況，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或暴發(fā)，能收集和分析大量的資料，內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)院作為新建醫(yī)院，從基礎(chǔ)做起已經(jīng)連續(xù)開展綜合性監(jiān)測近4年，隨著對本底資料的不斷積累，將逐步停止該項(xiàng)工作。

1.2.2 目標(biāo)性監(jiān)測[4]:是在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院的感染情況和存在問題有了基本了解之后，為了將有限的人力和物力用在最需要解決的問題上而采取的某種特定監(jiān)測。醫(yī)院應(yīng)在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測。任玲[5]、張燕萍[6]等人通過目標(biāo)性監(jiān)測與全面綜合性監(jiān)測的方法對神經(jīng)外科術(shù)后患者的醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行監(jiān)測，分析目標(biāo)性監(jiān)測和全面綜合性監(jiān)測的優(yōu)劣及意義，結(jié)果顯示全面綜合性監(jiān)測的結(jié)果不能確切地反映醫(yī)院感染實(shí)際水平，目標(biāo)性監(jiān)測方法能早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染，能提高醫(yī)院感染的發(fā)現(xiàn)率,為臨床確診和治療提供依據(jù)，為醫(yī)院感染監(jiān)測提供可靠的方法。醫(yī)院感染監(jiān)測除了應(yīng)用于醫(yī)院感染病例的個(gè)案調(diào)查，還可以應(yīng)用于環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、環(huán)境消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物監(jiān)測、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等方面。內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院目前已經(jīng)開展了“ICU醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測”及“手術(shù)切口醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測”，隨著工作的不斷深入，相信將會開展更多、更有針對性的目標(biāo)性監(jiān)測項(xiàng)目。

1.3 生態(tài)學(xué)研究是在群體水平上研究某種暴露因素與疾病之間的關(guān)系，以群體為觀察和分析單位，通過描述不同人群中某種暴露因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露與疾病的關(guān)系。疾病的測量指標(biāo)可以是發(fā)病率、死亡率等，例如，Bénet T[7]等人使用生態(tài)學(xué)研究描述住院患者菌血癥的發(fā)病率。Gbaguidi-Haore H[8]等人使用生態(tài)學(xué)研究研究隔離措施對鮑氏不動桿菌感染患者的影響，證實(shí)了隔離可以有效的減少鮑氏不動桿菌的傳播，降低了鮑氏不動桿菌引起的醫(yī)院感染的發(fā)病率。

2 分析性研究

是在選擇的人群中對所假設(shè)的病因或暴露因素進(jìn)一步研究，探索疾病發(fā)生的條件和規(guī)律，驗(yàn)證病因假設(shè)。比描述性研究更深入的一類病因?qū)W研究方法，它包括病例對照研究和隊(duì)列研究。

2.1 病例對照研究：是分析研究中最基本的研究類型之一，屬于回顧性的調(diào)查研究方法。其基本原理是以確診的患有某種特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對照，通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集研究對象既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，借助病因推斷原理，分析暴露因素與疾病之間的聯(lián)系。

2.1.1 常用于對疾病致病因素或危險(xiǎn)因素的調(diào)查。通過病例組和對照組危險(xiǎn)因素暴露水平的調(diào)查，估計(jì)各研究危險(xiǎn)因素暴露所致的患病風(fēng)險(xiǎn)。如Payman Salamati[9]等人對巴拉米兒童醫(yī)院新生兒院內(nèi)感染的分析，確定該院新生兒醫(yī)院感染敗血癥的主要危險(xiǎn)因素和病原菌，并針對此危險(xiǎn)因素采取措施控制相應(yīng)細(xì)菌的醫(yī)院感染。此外，病例對照研究還可用于探討影響疾病預(yù)后的因素，用于藥物作用的研究。

2.2 隊(duì)列研究：將人群是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究。屬于前瞻性研究，基線調(diào)查后通過若干年的隨訪觀察，比較暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率，計(jì)算相對危險(xiǎn)度。研究者對暴露因素不能控制，并且一次只能研究一個(gè)因素，要選擇好可疑危險(xiǎn)因素。隊(duì)列研究的偏倚比病例對照研究小，可起到驗(yàn)證病因假設(shè)的作用，是群體研究中常用的方法。

2.2.1 檢驗(yàn)病因假設(shè)：晁靈善[10]等人采用前瞻性隊(duì)列研究ICU機(jī)械通氣時(shí)間大于48小時(shí)且呼吸道抽吸物培養(yǎng)檢出鮑曼不動桿菌的患者。結(jié)果顯示鮑氏不動桿菌是主要引起呼吸機(jī)相關(guān)性下呼吸道感染的病原菌，并且多數(shù)患者為混合性感染，混合感染菌之間存在著共生關(guān)系。除了以上所述，隊(duì)列研究還可以評價(jià)預(yù)防效果例如：Charles-Edouard Luyt[11]做的臨床肺部感染評分值與機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的識別和管理研究。隊(duì)列研究亦可做成本效益分析，研究醫(yī)院感染的自然史，新藥對醫(yī)院感染的影響等。

2.3 實(shí)驗(yàn)性研究方法：以病人或正常人為研究對象，研究者將研究對象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，將所研究的干預(yù)措施給予試驗(yàn)組人群后，隨訪觀察一段時(shí)間并比較兩組人群的結(jié)局，如發(fā)病率、死亡率、治愈率等，對比分析試驗(yàn)組與對照組之間效應(yīng)上的差別，判斷措施的效果。它屬于前瞻性研究，必須直接跟蹤研究對象，必須施加一種或多種干預(yù)措施，如I. C. Gyssens[12]預(yù)防術(shù)后感染的研究。在醫(yī)院感染中通常使用臨床試驗(yàn)和現(xiàn)場試驗(yàn)的研究方法。

醫(yī)院感染暴發(fā)涉及多種流行病方法和多學(xué)科方法的綜合應(yīng)用，而流行病學(xué)方法在院內(nèi)感染實(shí)踐應(yīng)用中基本都遵循以下順序：首先是應(yīng)用了描述流行病學(xué)研究，收集所有病人的發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、個(gè)人特征及可疑危險(xiǎn)因子的暴露情況，調(diào)查了解感染發(fā)生的環(huán)境條件。根據(jù)收集的資料，描述該醫(yī)院感染發(fā)生的頻率在時(shí)間、地點(diǎn)、病人特征等方面的分布和動態(tài)變化。根據(jù)分布特點(diǎn)，尋找醫(yī)院感染暴發(fā)原因的可疑線索，提出初步假設(shè)。其次對描述性研究所發(fā)現(xiàn)的病因線索進(jìn)行分析、驗(yàn)證，即開展分析流行病學(xué)研究。常用的方法有病例對照研究與隊(duì)列研究。最后是針對經(jīng)分析研究初步證實(shí)的危險(xiǎn)因素采取控制措施，看是否能達(dá)到控制發(fā)病率的預(yù)期結(jié)果，即通過實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)對暴發(fā)的病因和危險(xiǎn)因素做進(jìn)一步的證明。只有充分掌握各種方法，并靈活運(yùn)用，醫(yī)院感染的發(fā)病率才會得到大幅度的降低。內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院還是一所比較年輕的醫(yī)院，但隨著工作的不斷深入，以及人員素質(zhì)的不斷提高，流行病學(xué)相關(guān)的各種方法將逐步突顯出其在醫(yī)院感染管理工作中的重要性，相信國際蒙醫(yī)院在不斷的提高軟實(shí)力后，也能將流行病學(xué)方法應(yīng)用到醫(yī)院臨床、管理等各個(gè)方面。

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2016年8月15日收稿

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1006-6810(2017)03-0072-03