劉 寧

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

劉華為治療75例肺癌及其他肺病的辨證思路與經(jīng)驗※

劉 寧

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

劉華為；肺??；肺癌；辨證思路；經(jīng)驗

劉華為教授是陜西省名中醫(yī)，第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，是國家級有突出貢獻專家，國家一級主任醫(yī)師，博士生導師。筆者有幸跟師學習，受益頗深，現(xiàn)淺述門診75例肺病的治療經(jīng)驗如下。

肺病發(fā)病原因有外感和內(nèi)傷。所選患者為2014年11月—2016年1月劉華為教授門診所遇到的屬于內(nèi)傷的慢性肺系疾病，包括間質(zhì)性肺炎、肺氣腫、肺大泡、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化增生、老年慢性支氣管炎、肺癌等，屬于中醫(yī)學“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺痿”“肺積”等范疇。

觀察肺病病案共75例，年齡40～87歲；其中肺癌62例，肺纖維化、增生改變11例，其他肺病2例。肺癌患者中腺癌7例，鱗癌5例，其余的病理診斷不明確。肺癌術(shù)后者20例，進行過放、化療者28例，未進行西醫(yī)治療者14例，能長期堅持中醫(yī)治療的肺癌患者15例。15例肺癌患者中，發(fā)病不足1年者5例，死亡2例；發(fā)病1～2年者2例，無死亡；發(fā)病2～3年者3例，1例死亡；發(fā)病3～4年者2例，發(fā)病4～5年者1例，發(fā)病6～7年者1例，發(fā)病11～12年者1例，均無死亡。

75例患者按照中醫(yī)分型分為虛證、實證、虛實夾雜三類。虛證有氣(陽)虛、陰虛；實證分為痰熱、肺氣上逆、中焦壅阻；虛實夾雜分為氣虛兼痰熱、氣虛兼痰濕、氣虛兼肝郁。通過劉華為教授的遣方用藥，筆者理解了在“五行臟腑氣機氣化”理論指導下的具體辨證診治和應(yīng)用。

辨證用方

1.虛證

(1)氣(陽)虛：9例。常用方劑：補中益氣湯合柴桂龍牡湯、參苓白術(shù)散。如兼有肝氣郁結(jié)者加柴胡、芍藥；津傷者加麥冬、五味子；偏陽氣不足者加附子、干姜；痰中帶血者加藕節(jié)、側(cè)柏葉、干姜；胸悶氣短有胸水者加葶藶子、大棗、椒目。

(2)陰虛：2例。方用百合固金湯。熱重者加石膏、牡丹皮。

2.實證

(1)痰熱：19例。表現(xiàn)為咳嗽，痰或多或少，但咯痰不利，胸悶氣短，舌淡紅或紅、苔薄黃或白厚，脈沉滑弦。常用方劑：千金葦莖湯合葶藶大棗湯，柴陷湯，黃連溫膽湯，五苓散，丹梔逍遙散，三子養(yǎng)親湯。

(2)肺氣不降：9例。表現(xiàn)為咳嗽，氣短，胸悶，咽癢，有痰，舌淡紅、苔薄白。常用方劑：麻杏二陳三子養(yǎng)親湯合止嗽散，千金葦莖湯，葶藶大棗瀉肺湯，五苓散。肝郁者加柴胡、白芍；有胸水者加椒目；陽氣虛者加制附片、干姜、炙甘草。

(3)中焦阻滯：5例。表現(xiàn)為咳嗽，咯痰，胸悶氣短，心下痞滿，納呆，呃逆，舌淡紅、苔薄白，脈濡滑。常用方劑：半夏瀉心湯合止嗽散，葦莖湯，三子養(yǎng)親湯，理中湯，柴桂龍牡湯，麻杏二陳三子養(yǎng)親湯。

3.虛實夾雜

(1)氣虛兼痰熱：14例。在痰熱的基礎(chǔ)上兼有神疲乏力，短氣懶言，自汗，活動后加重。常用方劑：千金葦莖湯合補中益氣湯，生脈飲，小柴胡桂枝湯加厚樸杏子湯，小柴胡合桂枝加龍牡湯，調(diào)中益氣湯。

(2)氣虛兼痰濕：14例。表現(xiàn)為咳嗽，有痰，咯利，乏困，舌淡紅、苔薄白滑潤。常用方劑：附子理中湯合補中益氣湯、五苓散，藿香正氣散，柴苓湯，小柴胡合桂枝加龍牡湯、五苓散，葶藶大棗五苓散，黃連溫膽湯合五苓散。

(3)氣虛兼肝郁：3例。在氣虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)胸脅脹滿，心煩納呆，喜太息等情緒不佳之癥狀。常用方劑：(丹梔)逍遙散合補中益氣湯，五苓散。

臨床體會

1.“五行臟腑氣機氣化”理論貫穿于治療始終

劉華為教授認為氣機是臟腑功能的運行規(guī)律，表現(xiàn)形式是升降出入，“氣化”是中醫(yī)學對人體物質(zhì)代謝的概括。人體要把食物變成自身需要的氣、血、津、液等營養(yǎng)物質(zhì)，就必須經(jīng)過臟腑的升降出入氣化運動來實現(xiàn)。

氣機是氣化活動必須經(jīng)歷的過程和基礎(chǔ)?！胺浅鋈雱t無以生長壯老矣，非升降則無以生長化收藏。”陰陽“氣化”是以“聚”“散”的形式表現(xiàn)的。當氣表現(xiàn)“聚”的運動狀態(tài)時，才會出現(xiàn)有形物質(zhì)，當氣出現(xiàn)“散”的運動狀態(tài)時，就表現(xiàn)為無形狀態(tài)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“清陽為天，濁陰為地。地氣上為天，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣?！睆淖匀滑F(xiàn)象來說明氣“散”無形而為云為天，氣“聚”而有形為雨為地?！肮史e陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！痹谌梭w生理活動中，當臟腑氣機升降失常，臟腑氣化失司，則出現(xiàn)痰、飲、水、濕、瘀等病理產(chǎn)物。劉華為教授認為，由于機體功能低下，陽氣不足而出現(xiàn)的痰、飲、水、濕、瘀等病理產(chǎn)物聚積則可形成有形的腫瘤、積水、息肉、增生、纖維化。這都是因為陽化不足，陰化過度，“陽動而散故化氣，陰靜成凝故成形”。所以治療原則當以溫之、補之而散之。

人體的陽氣是生命活動的基礎(chǔ)和推動力，有陽則生，無陽則死。陽氣的耗損和不足是疾病發(fā)生發(fā)展的重要原因，因此治療疾病時在于扶助陽氣、調(diào)理氣機、促進氣化。

2.痰飲水濕互結(jié)是發(fā)病結(jié)果，但也是疾病進一步發(fā)展惡化的病因

總結(jié)75例肺疾病的發(fā)病原因，痰飲是肺疾病重要的致病因素。原本人體臟腑氣機升降有序，功能正常，各司其職，氣順血和，可達陰平陽秘、精神乃治的狀態(tài)。但當臟腑氣機逆亂，當升不升反降，當降不降反升，就出現(xiàn)臟腑功能異常，飲食物不能有效轉(zhuǎn)化為臟腑所需的氣血精津液，反被逆亂的氣機郁遏阻塞，致氣道不通，形成病理性的痰飲水濕瘀。這些病理產(chǎn)物不能及時疏散，又成為新的致病因素，加重氣機的升降出入失權(quán)，致臟腑氣化功能失調(diào)，從而進一步形成無形的或有形的痰飲水濕瘀。如肺病及脾，脾病不升則生濕成痰，胃氣不降反升，則肺氣逆上，加重肺的病情，肺氣壅塞，氣津失布，痰飲久羈，化寒化熱，皆能進一步傷及肺氣，致肺氣虛，則咳喘益甚，發(fā)展為痰飲兼熱兼寒兼虛的夾雜證候。劉華為教授認為癌癥的病機是氣化失司，治療時應(yīng)著眼于氣機，著手于氣化。要善用健脾化痰利水藥物，疏肝調(diào)氣降逆，溫補通陽，寒熱并治。治以祛邪溫化，溫化用參、附、術(shù)、苓、姜之輩，溫化才能促進氣化。常用千金葦莖湯、黃連溫膽湯、五苓散、藿香正氣散、柴桂龍牡湯、補中益氣湯、附子理中湯、參苓白術(shù)散等。

3.肺病要善于從肝膽和脾胃治療

肺屬金主氣，司呼吸，與大腸相表里，其主要功能是宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。肝屬木主升，肺屬金主降，金母為土，金子為水，金火共居上焦，故肺金病則涉及心、脾、肝、腎、膀胱、大腸等臟腑?！端貑枴た日摗罚骸拔迮K六腑，皆令人咳，非但肺也。”其他臟腑受邪，功能失調(diào)均影響肺的宣發(fā)和肅降功能。劉華為教授治療肺病側(cè)重治肝膽、治脾胃，達到治療肺病的目的。

因此在肺病的治療中，當見到肝膽當升不升，氣機郁遏不利出現(xiàn)的口苦咽干、心煩納呆、胸脅脹滿不舒、喜太息、情志抑郁不暢時，常以逍遙散或黃連溫膽湯加減治療，肺病常向愈。脾胃為人體后天之本，是人體氣機氣化通上達下的樞紐。脾肺氣虛、大便溏泄者用參苓白術(shù)散合附子理中丸；中氣虛者用補中益氣湯合五苓散補脾利濕，或合黃連溫膽湯補中有降、通暢氣機；舌淡紅、苔白脈滑者用藿香正氣散合五苓散健脾利濕，調(diào)暢氣機，促進氣化。當患者出現(xiàn)心下痞滿、呃逆時，為氣機阻于中焦而不利，胃氣上逆，常合用半夏瀉心湯開結(jié)除痞，調(diào)節(jié)中焦樞機升降。

4.四診合參，隨證加減，靈活變方

劉華為教授在診療過程中，著眼于患者當下的體質(zhì)狀態(tài)、疾病狀態(tài)，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。現(xiàn)舉1例如下。

患者，男，40歲，2014年12月10日初診。2014年2月在西安某三甲醫(yī)院確診“左肺鱗癌”，術(shù)后因膿胸感染引流，至2014年8月傷口痊愈。當下面色暗黃，全身乏力，氣短氣喘，大便每日2～3次，舌淡紅，苔薄白，脈弱無力。辨證：脾肺氣虛。治法：培土生金。處方：參苓白術(shù)散加干姜15 g，大棗6枚，14劑。清水煎至400 mL，早晚各1次溫服。

2015年2月11日二診：氣短，白痰多，咽不利，舌淡紅苔薄白，脈沉滑無力。辨證：痰濕內(nèi)阻。治法：化痰利濕。處方：藿香正氣散合五苓散，14劑。清水煎至400 mL，早晚各1次溫服。

2015年4月22日三診：精神好轉(zhuǎn)，自覺身體輕松，偶有咳嗽，痰少咯不利，黃白相間，活動后氣短，腹部畏寒，大便每日2次，小便利，舌淡紅有齒痕、苔薄白，脈沉滑無力。辨證：中焦虛寒兼有痰熱。治法：溫中利濕，清肺化痰。處方：千金葦莖湯合附子理中五苓散，14劑。清水煎至400 mL，早晚各1次溫服。

2015年6月3日四診：精神可，自覺面部腫脹拘緊，胃脹，呃逆，食可，大便每日2～3次，略干，睡眠淺，舌淡紅、苔薄白，脈沉細滑。辨證：中焦虛寒。治法：益氣溫中，利濕逐寒。處方：補中益氣湯、五苓散合附子理中丸，14劑。清水煎至400 mL，早晚各1次溫服。

2015年9月9日五診：氣喘，咽喉有痰，舌淡紅、苔薄白，脈沉滑。辨證：痰濕阻肺，氣機不利。處方：麻杏二陳湯、三子養(yǎng)親湯合黃連溫膽湯，14劑。清水煎至400 mL，早晚各1次溫服。

2015年12月9日六診：咽有痰咯不利，氣短氣喘，眠淺，舌淡紅、苔薄白，脈沉滑無力。辨證：氣虛痰阻。治法：補氣化痰，升降氣機。處方：調(diào)中益氣湯合二陳三子養(yǎng)親湯，14劑。清水煎至400 mL，早晚各1次溫服。

2016年12月23日隨訪：精神好，納眠好。CT、B超復查正常。

按語：從該患者的整體情況分析，手術(shù)、放化療、膿胸感染等治療6個月，給身體造成較大的損傷，明顯出現(xiàn)陽氣虛衰，病位在肺，故培土生金，溫補脾胃之氣為要。虛中又兼夾痰濕，或熱或寒，因痰飲水濕為陰邪，易阻陽、傷陽，故溫補陽氣或用參苓白術(shù)散，或用補中益氣湯，或用附子理中湯消除陰翳，促進氣化。同時用藿香正氣散、五苓散、千金葦莖湯、二陳三子養(yǎng)親湯燥濕利濕，調(diào)暢氣機。2年后隨訪，精神好，病情控制理想。

陜西省中醫(yī)藥管理局資助項目(13-LC112)

2017-05-27)