于 冰

（鞍山市中醫(yī)院外科，遼寧 鞍山 114000）

腸梗阻173例臨床分析

于 冰

（鞍山市中醫(yī)院外科，遼寧 鞍山 114000）

腸梗阻；急腹癥；分析

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，具有病因多樣、病情發(fā)展快、對機體生理影響大、診斷復雜、病死率高、外科手術(shù)方式不定等特點。需要早期作出診斷，處理。診治的延誤可使病情發(fā)展加重，甚至出現(xiàn)腸壞死，腹膜炎等嚴重情況。只有積極合理的綜合治療才能夠降低病死率。本文就我院2009年2月至2015年2月收治的173例腸梗阻患者的診治進行分析回顧，現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2009年2月至2015年2月我院收治的腸梗阻患者173例，男125例，女48例，年齡27～81歲。腫瘤性腸梗阻23例，粘連性腸梗阻114例，麻痹性腸梗阻17例，血運障礙性腸梗阻7例，其他原因引起的腸梗阻9例。機械性腸梗阻前5位病因分別是粘連性、腫瘤性、嵌頓疝、糞石（膽石或蛔蟲團）嵌塞及腸扭轉(zhuǎn)。結(jié)核性炎癥粘連性腸梗阻3例。診斷：出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便、腹部腫塊等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)有腹膨隆、胃腸蠕動波、腸音亢進或減弱、消失、可聞及氣過水聲；結(jié)合輔助檢查包括立位腹部平片、鋇劑灌腸造影、CT、纖維結(jié)腸鏡以及術(shù)中所見，全部病例均符合腸梗阻的診斷。

1.2 治療方法：①非手術(shù)治療：應嚴密觀察病情變化，包括經(jīng)保守治療癥狀緩解、有明確的手術(shù)禁忌證患者或其家屬拒絕手術(shù)等，方法包括胃腸減壓、禁食、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗感染、適當使用激素、低壓灌腸、肛管減壓、充氣復位、針灸及中藥治療（大承氣湯保留灌腸或與蓖麻油交替自胃管內(nèi)注入）等。②手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重，反復頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應該考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法視粘連的具體情況采用不同的術(shù)式。包括粘連松解術(shù)、腸切開取出異物，腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)、腸切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸造口術(shù)等。如懷疑為絞窄性腸梗阻，手術(shù)須及早進行，解除梗阻，恢復腸管血液循環(huán)以免發(fā)生腸壞死。如為腫瘤引起的梗阻，則在一般情況允許的前提下爭取根治性手術(shù)，情況較差者也應爭取行一期根治切除及腸造瘺術(shù)。對情況特別差者可考慮一期行近端造瘺遠端封閉或行腸雙口造瘺術(shù)。

1.3 療效標準。治愈：臨床癥狀及體征消失、理化檢查結(jié)果正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征明顯減輕，理化檢查結(jié)果基本正常；無效：臨床癥狀體征經(jīng)上述治療不緩解且加重。

2 結(jié) 果

173例中治愈137例，好轉(zhuǎn)21例，無效6例，死亡6例。手術(shù)治療68例（其中29例系保守治療過程中轉(zhuǎn)手術(shù)），13例術(shù)后并發(fā)癥（切口感染7例，切口裂開4例，腸瘺2例）；非手術(shù)治療105例。上訴治療結(jié)果表明，早期診斷、積極合理的綜合治療能夠有效降低病死率。

3 討 論

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎及膽道疾病，居第3位，它具有病因復雜、病情發(fā)展快、對機體生理干擾大、診治復雜、病死率高、外科手術(shù)方式不定型等特點。如何選擇恰當?shù)臅r機對腸梗阻患者進行外科手術(shù)的干預是治療的關(guān)鍵，也是臨床醫(yī)師面對的難題，手術(shù)過于積極，使本予保守治療有效的患者遭受不必要的手術(shù)打擊，甚至引發(fā)各種嚴重并發(fā)癥；而過度的保守治療，則有引起水鹽電解質(zhì)紊亂和不可避免的腸壞死等，發(fā)生絞窄性腸梗阻，增加病死率的危險。各型腸梗阻的發(fā)病率近來有明顯變化，由嵌頓性外疝引起的患者相對下降，而粘連性腸梗阻躍升首位，腫瘤性腸梗阻的比例也有明顯上升。在腸梗阻的診斷分型中，區(qū)分單純性或絞窄性具有重要臨床意義，但在實際臨床工作中，有時非常困難，盡管有許多方法來幫助判斷腸梗阻是否絞窄，如超聲、CT、腹部平片等，但敏感性及特異性均不高，不能實時反映病情變化，致絞窄性腸梗阻的誤診率和病死率仍較高。

通過對本組173例腸梗阻的診治，我們體會到單純依靠某一項臨床表現(xiàn)及輔助檢查資料，對判斷腸梗阻絞窄與否是非常危險的，且很多存在腸絞窄的患者，并不具有典型絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)，其臨床指標與單純性腸梗阻患者差異無顯著性，且早期胃腸減壓、輸液及抗生素治療有掩蓋或減輕患者臨床表現(xiàn)的可能。本組資料中，有29例患者經(jīng)保守治療后，腹痛癥狀明顯減輕，也無腹膜刺激征及高調(diào)腸鳴音，但腹脹不緩解，腸鳴音及肛門排氣排便遲遲不恢復，使用解痙劑腹痛癥狀不消失，而被迫行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)21例患者的腸管已將要絞窄，而17例患者腸管出現(xiàn)壞死不得不作腸切除的深刻教訓。因此，通過24～48 h非手術(shù)治療無效時即使病情未加重，也應剖腹探查。同時整體把握患者全身情況及腹部體征、多次反復仔細全面地進行體格檢查，嚴密觀察患者全身情況、腹部癥狀及體征變化，進行腹部X線檢查等動態(tài)觀察全面綜合分析，將對于及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，準確掌握腸管有無絞窄是非常有幫助的。腫瘤性腸梗阻的臨床表現(xiàn)與良性機械性腸梗阻相比，腫瘤引起的腸梗阻很少發(fā)生腸絞窄。本組資料顯示，腫瘤性腸梗阻與粘連性腸梗阻相比其發(fā)病年齡較大（平均55歲），嘔吐、嚴重脫水、肛門停止排氣、排便等發(fā)生率低，但便血或腹部包塊、消瘦、貧血等臨床表現(xiàn)常見。腸梗阻的治療是多種多樣方法的綜合，總的分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，治療方法的選擇根據(jù)梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴重程度而定，不論是否采取手術(shù)治療，首先應給予非手術(shù)治療以糾正全身性生理紊亂，改善患者情況，同時也為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。手術(shù)治療的目的包括疏通腸道和解除腸梗阻病因。在腸梗阻的手術(shù)治療中，多數(shù)手術(shù)是經(jīng)典規(guī)范的手術(shù)方式，即傳統(tǒng)分期手術(shù)和一期腸切除吻合術(shù)。由于各種急診腸道清潔方法的出現(xiàn)，近來傳統(tǒng)術(shù)式已基本被一期腸切除吻合術(shù)所取代。粘連性腸梗阻是否及何時手術(shù)探查是臨床工作的一個難題。因為，若不能徹底去除粘連，術(shù)后勢必引起新的粘連，梗阻復發(fā)率較高，因此，粘連性腸梗阻在排除腸絞窄的情況下，可施行非手術(shù)治療，因為在腸梗阻非手術(shù)療法緩解的病例中仍以粘連性腸梗阻緩解率最高。但需嚴密觀察病情的變化，適時改變治療方案，防止在觀察期出現(xiàn)腸絞窄的發(fā)生而延誤手術(shù)時機。因此，對于腸梗阻嚴重程度的判斷以及腸梗阻手術(shù)時機的選擇正確與否，將對腸梗阻患者的預后產(chǎn)生重要影響。腸梗阻的治療方法是多樣方法的綜合，而對其病情進行反復仔細嚴密的觀察仍然是不可缺少的重要組織部分。因此，早期診斷、嚴密的臨床觀察以及積極合理的綜合治療是降低病死率的關(guān)鍵所在。

R574.2

B

1671-8194（2017）14-0119-01