陳騰飛 劉清泉

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100000；2.中醫(yī)感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京100000）

從中醫(yī)藥治療登革熱談中醫(yī)臨床科研的思想與方法

陳騰飛1，2劉清泉2△

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100000；2.中醫(yī)感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京100000）

中醫(yī)參與登革熱治療研究取得了一定成果，但這些研究成果在中醫(yī)界內尚難達成共識，向西醫(yī)界及國際醫(yī)學界推廣存在一定困難。筆者認為有必要對中醫(yī)的臨床科研思路和方法進行一些思考，以探討出更好的科研設計思路。本文以登革熱研究所存在的問題為例，通過4個方面，論述筆者對中醫(yī)臨床科研的認識。

中醫(yī) 科研思路 登革熱 傳染病

中醫(yī)參與登革熱治療至少有30年歷史了，治療中取得了一定經驗，但在中醫(yī)界內尚未達成共識，更難以向外推廣。比如關于登革熱的中醫(yī)病名就有“疫疹”“暑熱疫”“濕熱疫”“暑濕夾癘”“伏暑”等多種名稱；對于病機演變有的醫(yī)家認為符合衛(wèi)氣營血傳變，有的認為不符合衛(wèi)氣營血，有的認為符合三焦傳變等；治則治法則更是多種多樣[1]。中醫(yī)對于本病也積極進行科研，就科研現(xiàn)狀來看，中醫(yī)的臨床觀察還是針對氣血兩燔期的治療[2-3]，而對于衛(wèi)分和衛(wèi)氣同病時怎樣阻斷病情進展沒有更多研究，這是有悖于中醫(yī)未病先防，既病防變理念的。而且在現(xiàn)代科研環(huán)境下，中醫(yī)也開始更多地關注微觀指標[4-6]，對于這些微觀指標的研究又不夠系統(tǒng)，最終不能進行中醫(yī)學闡釋。由此導致中醫(yī)學的科研成果無法服務于中醫(yī)臨床。因此，非常有必要對中醫(yī)的臨床科研思路進行探討。

1 什么是中醫(yī)臨床研究

中醫(yī)臨床研究，應是在中醫(yī)理論的指導下，研究那些中醫(yī)學關注的問題，使研究所得的結果能直接指導中醫(yī)臨床，從而提高中醫(yī)治療本病的臨床效果，并最終促進中醫(yī)理論的發(fā)展和完善。

以登革熱為例來說，登革熱屬于中醫(yī)外感熱病范疇，對于外感病的辨治，中醫(yī)非常關注一些癥狀，比如汗出情況、是否惡寒、是否肢體酸痛、是否口干口渴、舌苔是否厚膩、是否有過誤汗（即中醫(yī)視角下不恰當?shù)陌l(fā)汗）、皮疹的有無及皮疹的色澤形態(tài)等[7]。在傳統(tǒng)中醫(yī)里，這些癥狀的有無直接關系到中醫(yī)病名的診斷，并進而影響中醫(yī)的治則治法和選方用藥。為了形成對某病的中醫(yī)學認識，發(fā)現(xiàn)此病的中醫(yī)病機演變規(guī)律，進而提高中醫(yī)辨治的療效，就需要對這些具體的臨床癥狀進行研究。張仲景的《傷寒論》，吳又可的《瘟疫論》，余師愚的《疫疹一得》以及20世紀60年代我國河北及北京對于流行性乙型腦炎的觀察總結都屬于中醫(yī)臨床研究范疇，而流腦的研究已經是在固定病種的基礎上用了更加現(xiàn)代化的研究方法[8]。

2 為什么要進行中醫(yī)臨床研究

中醫(yī)典籍浩如煙海，很多臨床遇到的疾病或多或少總能從古籍中找到一些記載。以登革熱為例，根據(jù)其傳染性、發(fā)熱、皮疹等特點，余師愚《疫疹一得》具有很大的參考價值。是否有了《疫疹一得》便不再需要對登革熱進行中醫(yī)的臨床研究了呢？不是的。原因有以下3點：首先，《疫疹一得》所論述疾病絕非登革熱，由書中所記載癥狀即可判斷，這就決定了本書對于登革熱治療只有間接的參考價值，而無直接的指導意義；其次，古代限于病原學的認識，不能對一些相似疾病進行準確鑒別，所以古代的臨床研究往往是對一類病的混同研究；再次，現(xiàn)在有了實驗室和影像學檢查，解剖學、生理學、病理學和藥理學也有了飛速發(fā)展，有很多新的認識和治療用藥是臨床醫(yī)生所不能避免的，這些需要補充納入中醫(yī)學體系。

這3點不只是適用于登革熱和《疫疹一得》，而是適用于所有的現(xiàn)代才能確診的病和古代即有的經典參考著作。社會的發(fā)展使人類對中醫(yī)學的發(fā)展有了更高的要求，各種疾病的中醫(yī)指南制訂不能僅停留在古代文獻、中醫(yī)理論推演和中醫(yī)學家的臨床經驗上。時代的需求決定了中醫(yī)臨床研究的必要性，而且要求研究方法也要與時俱進，比如采用循證醫(yī)學方法研究，使中醫(yī)指南的制訂得到有力的證據(jù)支持。

3 中醫(yī)學是否能使用循證醫(yī)學方法研究

首先，循證醫(yī)學是現(xiàn)代臨床醫(yī)療診治決策的一種科學方法學，凡是符合以下幾個方面的即屬于循證醫(yī)學，即在一定醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)生對于具體的患者，在問病史、查體、輔助檢查等基礎上，應用自己具有的理論知識和臨床技能，分析并找出患者主要臨床問題，以此問題去檢索評價當前最新的研究成果，取得最佳證據(jù)并結合患者的實際情況作出科學適用的診治決策，在患者配合下進行實踐，在實踐過程中或結束后分析與評價效果[9]。

中醫(yī)學的各個領域都在嘗試采用循證醫(yī)學方法進行研究，一些領域已經取得了可喜的成績，中醫(yī)學可以采用循證醫(yī)學方法研究已經沒有疑義。此處重點探討怎樣進行可以直接指導中醫(yī)臨床的循證醫(yī)學研究。

以登革熱的皮疹為例，西醫(yī)病理學認為是內皮細胞的破壞導致出血性皮疹，肝臟和腎臟的損害也是同樣病理過程[10]。而且登革熱只是眾多發(fā)熱出疹性疾病中的一種，每種疾病出現(xiàn)皮疹的病理機制不盡相同。而皮下出血斑和皮疹在中醫(yī)溫病學里，卻有獨特的診斷價值和指導治療的意義，如溫病中見斑疹標志病邪已深入營血，根據(jù)斑疹色澤可以判斷熱毒輕重，根據(jù)斑疹的形態(tài)松浮與緊束可以判斷疾病的預后等，斑疹的治療原則是斑宜清化，疹宜透發(fā)[11]。中醫(yī)溫病學對皮疹的論述是對其共性而言，并沒有論述不同病中的皮疹是否有不同的中醫(yī)學意義。那么，中醫(yī)學對皮疹的籠統(tǒng)認識，是否能適用于登革熱呢？

若要解答這個問題，就可以采用循證醫(yī)學方法進行研究。登革熱的皮疹有色淡的，有鮮紅的，撫之多不礙手，壓之皆不退色，有發(fā)病一二日即出者，也有熱退后出疹的，也有始終不出皮疹者，皮疹可見于上肢也可見于下肢。這些差異按中醫(yī)溫病對皮疹的論述，皆代表不同的中醫(yī)臨床意義，這些差異在登革熱中是否真的會對中醫(yī)治療有指導意義，就可以設計系統(tǒng)的臨床觀察。以是否出現(xiàn)皮疹為例，就可以比較皮疹組與非皮疹組的舌色、心肌和肝臟的損傷程度，如果設計更詳細的臨床觀察，可以把皮疹第幾天出現(xiàn)、皮疹的部位、皮疹的色澤、皮溫的高低等因素皆加入。如果這些都有差異，那么登革熱中皮疹的色澤、形態(tài)、部位便有其臨床意義。筆者在基于“正氣”理論對普通登革熱患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，低齡正氣充沛患者皮疹出現(xiàn)率高，體溫峰值更高，發(fā)病第6日、第7日、第8日的血小板水平較高齡組高[12]。僅以皮疹為例，假如在對皮疹的系統(tǒng)研究中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)皮疹者臟器損害更輕，那么初步說明對于皮疹的中醫(yī)治療應該以透發(fā)為主，如果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)皮疹者臟器損害更重，那么初步說明對于皮疹的治療應該以清解為主，這樣便達到了指導中醫(yī)臨床的目的。

這樣的臨床觀察，其證據(jù)級別雖屬于四級[9]，但比起專家意見和中醫(yī)古代文獻的證據(jù)更有力。在完成高級別的循證醫(yī)學研究困難時，可以先從簡單易行而結果又有臨床實用性的低級別循證醫(yī)學研究入手。

4 對中醫(yī)證候分布研究的探討

證候分布研究是中醫(yī)對臨床疾病研究的主流方向，筆者在臨床觀察登革熱患者和閱讀登革熱相關文獻時，對于登革熱的中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，在此簡要探討。

登革熱暴發(fā)期間，承擔收治登革熱患者的醫(yī)院皆承受著巨大的工作量，這就導致了病歷書寫中模板病歷的使用，模板病歷的使用很大程度便捷了醫(yī)務人員的工作，其缺陷是注重患者的共性癥狀而忽略個性癥狀，注重主要癥狀而忽略次要癥狀，注重癥狀的有無而忽略癥狀的輕重程度，注重患者入院時的癥狀而忽略治療中的癥狀變化。對于登革熱的證候分布研究，又以回顧性研究為主。回顧性研究有其滯后性，不能在登革熱暴發(fā)時及時地指導臨床；回顧性研究中不重視不同發(fā)病天數(shù)之間的證候演變回顧[13-14]，這將導致證候分布研究失去實際意義；除外滯后性和缺乏證候演變性，建立在籠統(tǒng)病歷資料上的回顧將導致結果的嚴重偏差。

筆者認為，登革熱的證候分布研究應進行前瞻性研究。按中醫(yī)四診所需資料設計病例報告表，每項癥狀設置程度選項，在登革熱患者就診時會有很長的候診時間，此時可以將病例報告表分發(fā)給患者填寫主觀癥狀，患者就診過程中由醫(yī)務人員填寫舌脈及其他查體體征，記錄體溫時應寫明何時服用何種何劑量解熱藥物。這樣既能保證數(shù)據(jù)的真實性，又可以節(jié)省醫(yī)生問診時間，此法可嘗試在中醫(yī)臨床研究中推廣。

5 結 語

筆者在臨床觀察登革熱患者過程中，有諸多疑問需要解答，諸多問題的解答都可以設法變成中醫(yī)臨床觀察研究。這些問題諸如中醫(yī)怎樣看待熱退病進、中藥退熱后是否對病程也有影響、服用解熱西藥后是否出現(xiàn)中醫(yī)學所說的“誤汗”后的證候轉變、PLT的下降速度和恢復速度與正氣水平是否相關、PLT的下降程度與正氣水平是否相關、尿便潛血的陽性與熱入營血證是否有相關性、惡心嘔吐癥狀與舌苔厚薄的相關性、滑脈與膩苔的相關性、脈率與體溫的相關性等。這些設想的研究中有的是有其實際意義的，如尿便潛血陽性如果與熱入營血有相關性，那么登革熱中也可以把尿便潛血作為熱入營血的一個指征；有的是沒有直接的臨床指導意義的，比如脈率與體溫的相關性。但筆者認為科學研究正如史學家顧頡剛先生[15]所言“做學問，只當問其真與不真，不當問其有用無用”。也許認為是無用的問題，在研究過程中反而有了重大收獲。應認識到，醫(yī)學的發(fā)展沒有捷徑可言，只有對每一個具體的病種進行細致研究才能對本病形成全面的認識，進而提高本病的臨床療效。以中醫(yī)的《傷寒論》和《溫熱論》為代表的對一類疾病的僅求其共性的籠統(tǒng)認識，是不能完全滿足復雜的臨床需求的。

[1]陳騰飛，劉清泉.中醫(yī)對登革熱的研究進展[J].中國中醫(yī)急癥，2016，25（7）：1345.

[2]張沛，譚行華，張復春.中西醫(yī)結合治療登革熱臨床研究[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23（8）：1403-1405.

[3]羅翌，李際強，楊榮源，等.清氣涼營湯為主治療登革熱18例臨床觀察[J].新中醫(yī)，2003，35（7）：33-34.

[4]李劍萍，洪文昕，王建.痰熱清注射液治療登革熱療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2008，17（6）：740-742.

[5]王和權，林天東.復方丹參注射液治療登革熱599例療效觀察[J].中國熱帶醫(yī)學，2001，1（1）：30-31.

[6]張愛民，譚行華，王建，等.中醫(yī)辨證治療登革熱并肝功能損害108例療效分析[J].中國熱帶醫(yī)學，2007，7（5）：722-723.

[7]朱文鋒，袁肇凱.中醫(yī)診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：25-182.

[8]袁以群.流行性乙型腦炎中醫(yī)的治療記實[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1956：1-139.

[9]王家良.循證醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1-34.

[10]張復春，楊智聰.登革熱[M].北京：科學出版社，2008：42-47.

[11]趙紹琴.溫病淺談[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：62-65.

[12]陳騰飛.基于正氣理論對普通登革熱患者的臨床研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2015.

[13]葉志中，劉南，余鋒，等.210例登革熱患者中醫(yī)證候分析[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2015，32（1）：15-18.

[14]韓凡，張忠德.從257例病例中探討登革熱的中醫(yī)臨床辨治[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2014，31（6）：855-859.

[15]顧頡剛.走在歷史的路上[M].南京：江蘇教育出版社，2005：25.

R512.8

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1004-745X（2017）10-1755-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.021

△通信作者（電子郵箱：liuqingquan2003@126.com）

2017-02-02）