孔 立 田正云 張飛虎 郝 浩

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

·證治探討·

半夏瀉心湯治療膿毒癥胃腸功能障礙探討*

孔 立 田正云 張飛虎 郝 浩

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

膿毒癥是急危重癥領(lǐng)域的重大課題和難題，其治療主要是控制感染和抑制炎癥反應(yīng)。抗生素的使用在控制感染方面取得了良好的療效，但針對(duì)炎癥反應(yīng)還沒有較好的方法，而中醫(yī)在此方面則有明顯優(yōu)勢(shì)。全身炎癥反應(yīng)的根本病機(jī)是氣機(jī)逆亂，而中焦是氣機(jī)逆亂的樞紐，因此筆者以中焦脾胃為突破口，運(yùn)用半夏瀉心湯辛開苦降，調(diào)理中焦氣機(jī)，抑制炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善胃腸功能。

膿毒癥 胃腸功能障礙 炎癥反應(yīng) 氣機(jī)逆亂 半夏瀉心湯

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的一種全身性炎癥反應(yīng)，是嚴(yán)重感染、重度創(chuàng)傷、大手術(shù)后、重癥急性胰腺炎和休克等常見的并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致感染性休克以及多器官功能障礙綜合征［1-2］。雖然抗感染治療、外科技術(shù)、危重病監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)取得很大進(jìn)展，但膿毒癥的病死率仍高達(dá)29%～38%［3］；如何改善膿毒癥患者的預(yù)后，是急危重癥領(lǐng)域的重大課題和難題。

1 治療膿毒癥—胃腸功能很重要

膿毒癥致死率較高，一方面是由于感染，另一方面是由于感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。Sepsis3就指出炎癥反應(yīng)甚至比感染更嚴(yán)重，炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)的多臟器功能衰竭是導(dǎo)致膿毒癥高死亡率的一個(gè)重要原因［4］。胃腸道是膿毒癥誘發(fā)多器官功能障礙時(shí)最易受損的靶器官，同時(shí)胃腸功能障礙在膿毒癥的發(fā)病過程也發(fā)揮了重要作用，是膿毒癥的啟動(dòng)器官［5］。胃腸功能障礙也往往貫穿于膿毒癥發(fā)病的整個(gè)過程，因此防止胃腸功能損害，在預(yù)防膿毒癥發(fā)生、降低膿毒癥死亡率中有重要意義。

膿毒癥的病因治療是抗感染和抗過度炎癥反應(yīng)?？股氐氖褂靡言诳垢腥痉矫姘l(fā)揮了較好的療效，而抗炎癥反應(yīng)目前還沒有較好的方法和藥物，只能針對(duì)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的靶器官損害進(jìn)行對(duì)癥處理。對(duì)于膿毒癥胃腸功能障礙的治療，西醫(yī)目前主要通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、質(zhì)子泵抑制劑、促胃腸動(dòng)力藥以及服用益生菌等方法以保護(hù)腸道屏障功能和維持胃腸道微生物穩(wěn)態(tài)，但臨床療效有限。

2 膿毒癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

對(duì)于膿毒癥的病因病機(jī)，中醫(yī)各家有許多不同的觀點(diǎn)。王今達(dá)從“三證三法”對(duì)膿毒癥辨證論治［6］；劉清泉認(rèn)為膿毒癥的基本病機(jī)是正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯［7］；丁紅生等從毒瘀的角度闡述了膿毒癥的病因，認(rèn)為膿毒癥屬于中醫(yī)溫?zé)岵》懂牐?］。但眾多醫(yī)家只是針對(duì)膿毒癥感染的問題進(jìn)行辨證論治，而沒有針對(duì)膿毒癥過度的炎癥反應(yīng)進(jìn)行探討。

2.1 中焦氣機(jī)斡旋失司，升降失常 膿毒癥導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)就是中醫(yī)所說的火熱毒邪等導(dǎo)致的全身氣機(jī)逆亂［9］。膿毒癥導(dǎo)致的氣機(jī)逆亂是起于肺，亂于中，中焦是氣機(jī)逆亂的樞紐。脾胃居中，是全身氣機(jī)升降之樞紐，上下交通之要道。脾氣主升、胃氣主降，肺氣的宣發(fā)肅降、肝氣的疏泄升發(fā)、心火的下降、腎水的上騰皆依賴于脾胃氣機(jī)樞紐的維系，脾胃氣機(jī)升降正常，則周身氣機(jī)協(xié)調(diào)，五臟安和。正如《四圣心源》所言“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也”［10］。若中焦氣機(jī)斡旋失司，脾胃升降失常，氣機(jī)運(yùn)行不暢，閉阻不通，則導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，痰瘀濕毒等病理產(chǎn)物驟生，病理產(chǎn)物的堆積進(jìn)一步加重了氣機(jī)逆亂，導(dǎo)致惡性循環(huán)，加重病情。因此只有迅速恢復(fù)中焦氣機(jī)，脾得升清，胃得和降，三焦氣機(jī)通暢，氣血津液才能正?；敳迹闫刹拍艿靡酝馀?，所以說中焦是逆轉(zhuǎn)五臟氣機(jī)的關(guān)鍵。

2.2 辛開苦降，復(fù)其升降之職 中醫(yī)治療膿毒癥一方面是祛除火、熱、毒等邪氣，另一方面要調(diào)理全身氣機(jī)。祛邪可采用清熱、祛火、解毒等措施，這方面抗生素具有明顯優(yōu)勢(shì)，而調(diào)理氣機(jī)治療氣機(jī)逆亂則是中醫(yī)所擅長(zhǎng)的。膿毒癥胃腸功能紊亂的病機(jī)為中焦脾胃斡旋失司，氣機(jī)升降失常，進(jìn)而導(dǎo)致全身的氣機(jī)紊亂，正如黃元御所言“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病，神病則驚怯而不寧，精病則遺泄而不秘，血病則凝瘀而不流，氣病則痞塞而不宣。四維之病，悉因于中氣”［10］。因此治療時(shí)應(yīng)重視中焦脾胃對(duì)氣機(jī)的樞轉(zhuǎn)作用。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要”［11］，并提出“辛以通陽(yáng)，苦以清降”“苦與辛合，能降能通”。故治療時(shí)應(yīng)用辛開苦降之法，調(diào)理脾胃氣機(jī)之升降，使得脾氣得升，胃氣得降，三焦氣機(jī)通暢，五臟氣機(jī)紊亂得以逆轉(zhuǎn)，胃腸功能得以恢復(fù)，全身炎癥反應(yīng)得以控制。以半夏瀉心湯為代表的方劑則是自古以來(lái)調(diào)理中焦氣機(jī)的經(jīng)典方劑。

2.3 方藥分析 半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”［12］，為小柴胡湯證誤用下法出現(xiàn)變證所設(shè)的方劑。近代醫(yī)家多用本方調(diào)理脾胃氣機(jī)升降失常，治療氣機(jī)痞塞于中焦的諸多病證。方中以辛溫之半夏為君，燥濕化痰，散結(jié)除痞，降逆和胃。臣以辛熱之干姜，溫中散寒，化飲和逆；苦寒之芩、連泄熱燥濕開痞。君臣合用達(dá)辛開苦降、寒熱平調(diào)、宣達(dá)結(jié)氣之功效，體現(xiàn)了舍性取用的配伍特點(diǎn)。佐以人參、大棗、炙甘草甘溫益氣，補(bǔ)益脾胃，復(fù)其升降之職。諸藥合用，苦辛并進(jìn)調(diào)其升降，寒熱互用和其陰陽(yáng)，補(bǔ)瀉兼施顧其虛實(shí)，共奏調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降之功效。中焦斡旋得力則三焦氣機(jī)條暢，五臟安和，諸癥自消。

2.4 藥理研究 現(xiàn)代藥理研究表明，半夏中的有效成分β-谷甾醇對(duì)氧自由基有具有較強(qiáng)的抑制作用，并能抑制嘔吐中樞而發(fā)揮止嘔作用；干姜的甲醇提取物具有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎、止嘔作用，黃芩提取物黃芩苷具有抗感染、抗過敏、抗氧化、清除氧自由基等作用，黃連有效成分小檗堿也具有較好抗細(xì)菌感染作用，同時(shí)還有抑制潰瘍的作用；人參皂苷具有良好的抗休克作用，并能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，人參還能抑制胃蛋白酶的活性，減少胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜；甘草亦能抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，緩解平滑肌痙攣。同時(shí)研究表明［13］，半夏瀉心湯能促進(jìn)胃腸道黏膜細(xì)胞損害的修復(fù)、抑制黏膜壞死、減少炎性滲出、促進(jìn)機(jī)體自由基的清除、降低脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、保障胃腸黏膜的血流供應(yīng)，從而維護(hù)胃腸黏膜的屏障作用。半夏瀉心湯亦能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，尤其是苦降組藥物能有效促進(jìn)胃腸排空、增強(qiáng)胃腸動(dòng)力［14］。半夏瀉心湯還能增強(qiáng)機(jī)體抗缺氧能力，降低機(jī)體的耗氧量，增加應(yīng)激狀態(tài)下胃腸黏膜細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力。

2.5 加減化裁，隨證施治 臨床運(yùn)用時(shí)可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行加減化裁，脾胃氣虛者可加用四君子湯益氣健脾，脾陽(yáng)虛者可加用附子理中湯溫補(bǔ)脾陽(yáng)，胃陰虛者可加用沙參麥冬湯養(yǎng)陰益胃，胃熱腑實(shí)者可加用大承氣湯通腑泄熱，濕熱蘊(yùn)脾者可加用王氏連樸飲燥濕泄熱等。

2.6 臨床研究 臨床選取2014年6月至2016年2月入住山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院ICU的膿毒癥胃腸功能障礙患者，共計(jì)80例，按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各40例。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療；治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，每日給予中藥半夏瀉心湯加減治療，基本組成如下：半夏12 g，黃芩9 g，黃連6 g，人參12 g，干姜9 g，炙甘草12 g，大棗5枚，中藥可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行加減化裁。兩組療程均為7 d。觀察患者治療前后的胃腸功能障礙評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、中醫(yī)證候積分以及降鈣素原、C反應(yīng)蛋白的變化情況，并比較兩組患者的治療有效率。結(jié)果顯示，治療7 d后兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均有所下降，治療組下降更為明顯，且治療組有效率明顯高于對(duì)照組。研究結(jié)果表明運(yùn)用半夏瀉心湯加減治療膿毒癥胃腸功能障礙，可明顯改善患者的胃腸功能和病情嚴(yán)重程度，抑制炎癥反應(yīng)，提高膿毒癥的治療有效率［15］。

3 結(jié) 語(yǔ)

半夏瀉心湯為傷寒論中的經(jīng)典方劑，在調(diào)理中焦氣機(jī)，抑制炎癥反應(yīng)，改善膿毒癥胃腸功能方面取得了良好的療效。隨著科技的發(fā)展，半夏瀉心湯的藥理研究也在不斷深入，但其具體藥理機(jī)制及作用靶點(diǎn)尚未明確，筆者也已經(jīng)開展相關(guān)課題進(jìn)行深入的研究，探討半夏瀉心湯通過何種通路發(fā)揮作用，明確其具體作用機(jī)制，以便更好指導(dǎo)臨床用藥。

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Discussion of Banxia Xiexin Decoction on Sepsis Gastrointestinal Dysfunctiona

KONG Li，TIAN Zhengyun，ZHANG Feihu，et al. Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250014，China.

Sepsis is an important and difficult problem in the field of acute and severe diseases，and its treatment ismainly to control infection and inhibit inflammatory reaction.The use of antibiotics in the control of infection has achieved good results，but there is no better way for the inflammatory response，and Chinesemedicine in this respecthas obvious advantages.Basic pathogenesis of systemic inflammatory response is Qi-movement disturbance，andmiddle-jiao is hub of Qi-movement disturbance.Therefore，the author usedmiddle-jiao and the spleen and stomach as a breakthrough，and Banxia Xiexin Decoction in acrid opening and bitter downbearing，regulated middle-jiao and Qi，inhibited inflammatory response，and thereby improved gastrointestinal function.

Sepsis；Gastrointestinal dysfunction；Inflammatory reaction；Qi-movement disturbance；Banxia Xiexin Decoction

R631

A

1004-745X（2017）07-1194-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.020

2017-04-13）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“張燦玾國(guó)醫(yī)大師工作室”研究項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)［2010］59號(hào)）；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2009-099）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局科研專項(xiàng)（JDZX2015302）