徐九霞，韓琤琤，趙潔，馬春紅，張金聲，黃永禧

·社區(qū)康復(fù)·

老年慢性病患者對以社區(qū)護士為主導(dǎo)的居家延續(xù)護理需求的質(zhì)性研究①

徐九霞1，韓琤琤1，趙潔1，馬春紅1，張金聲1，黃永禧2

目的調(diào)查老年慢性病患者對以社區(qū)護士為主導(dǎo)的居家延續(xù)護理的需求。方法2016年6月至8月，采用立意取樣法選取社區(qū)內(nèi)14名慢性病患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談，用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)分析法收集整理資料、分析提煉主題。結(jié)果慢性病患者對居家延續(xù)護理均表現(xiàn)出積極、急迫的態(tài)度。主要需求包括疾病和康復(fù)相關(guān)知識、心理慰籍關(guān)懷服務(wù)、疾病康復(fù)護理、日常安全幫助、醫(yī)保政策支持。結(jié)論應(yīng)支持老年慢性病患者居家延續(xù)護理，加強以社區(qū)護士為主導(dǎo)的專業(yè)化居家延續(xù)護理團隊建設(shè)。

老年；慢性?。痪蛹已永m(xù)護理；社區(qū)；需求；質(zhì)性研究

[本文著錄格式]徐九霞，韓琤琤，趙潔，等.老年慢性病患者對以社區(qū)護士為主導(dǎo)的居家延續(xù)護理需求的質(zhì)性研究[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(7)：839-842.

CITEDAS：Xu JX,Han ZZ,Zhao J,et al.Needs of community nursing-based continuing home care in old patients with chronic diseases：a qualitative study[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(7)：839-842.

隨著我國人口老齡化加劇，慢性病患者日益增加，對醫(yī)療護理的需求越來越多，已成為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)最大服務(wù)對象。我國《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》提出，要以需求為導(dǎo)向，豐富護理專業(yè)內(nèi)涵，大力推進老年護理積極應(yīng)對人口老齡化，逐步建立以機構(gòu)為支撐、社區(qū)為依托、居家為基礎(chǔ)的老年護理服務(wù)體系，開展延續(xù)性護理服務(wù)[1]。為推動居家延續(xù)護理服務(wù)的發(fā)展，滿足老年慢性病患者居家延續(xù)護理服務(wù)的需要，本研究以深度訪談方式，調(diào)查14名老年慢性病患者對以社區(qū)護士為主導(dǎo)的居家延續(xù)護理服務(wù)的需求。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2016年6至8月，采用立意取樣法選取本社區(qū)確診患有慢性病的14名老年人為研究對象。

納入標準：①患社區(qū)常見慢性病高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、腦卒中、重度骨關(guān)節(jié)病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤之一(符合相關(guān)診斷標準)；②年齡≥65歲，意識清楚，思維清晰，言語表達能力正常；③自愿參與。

排除標準：有精神及交流障礙。調(diào)查對象的一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，以面對面的半結(jié)構(gòu)式開放式深入訪談形式收集資料[2-4]。訪談?wù)哂芍行淖o理部主任(副主任護師)、門診護士長及慢性病健康管理護士三人組成。訪談前告知訪談對象研究目的，獲得同意并簽署知情同意書。以訪談對象方便為原則，約定單獨會談地點在患者家中。訪談提綱包括：①對于您的疾病需要社區(qū)護士到家里來服務(wù)嗎；②針對您的疾病，您需要社區(qū)護士來家里提供什么樣的幫助；③您對社區(qū)護士居家延續(xù)護理的開展有什么想法和建議。每次訪談時間30～40 min。征得受訪者同意后，對訪談過程進行錄音、注意觀察并記錄受訪者的情感變化，直至沒有新信息出現(xiàn)，即資料飽和，訪談結(jié)束。

1.2.2 資料整理

轉(zhuǎn)錄，反復(fù)聆聽錄音，將訪談內(nèi)容逐字逐句記錄，并標記含有重要意義的陳述；編碼，按照編號依次將訪談記錄編序，并建立獨立文檔。

1.2.3 資料分析

反復(fù)閱讀前3名受訪者的訪談資料，尋找可能的主題，確定初步分類類別；反復(fù)閱讀其余受訪者的訪談資料，尋找其有意義之處，盡量采用患者語言標記，設(shè)立碼號；根據(jù)編碼綱要進行歸類，進一步提煉升華主題，得出研究結(jié)果。

1.3 質(zhì)量控制

訪談前對訪談提綱進行多次討論，制定出詳細實施方案，并請多名專家指導(dǎo)，提出改進意見；盡可能選擇有不同代表性的受訪者，保證意見的實現(xiàn)和觀點的暴露。訪談?wù)吲c受訪者進行充分溝通，說明研究目的和背景，建立信任關(guān)系；訪談中訪問者靈活掌握訪談時間，保持中立態(tài)度，肯定被訪者觀點的合理性，鼓勵其充分表達，調(diào)查人員進行記錄。訪談后轉(zhuǎn)錄的文字稿請受訪者核對是否與其原意相符。

2 結(jié)果

2.1 疾病康復(fù)相關(guān)知識的需求

本組2名患者(No.3、No.12)對自身所患慢性病的病因、治療、預(yù)防有初步了解；9名需要醫(yī)護人員進行專業(yè)化、個性化的疾病康復(fù)知識指導(dǎo)；3名需要指導(dǎo)家屬的康復(fù)護理技能、技巧。

No.2：“大夫給我診斷高血壓，我就按照開的藥吃，醫(yī)生都說高血壓應(yīng)注意運動、飲食?？蛇x擇哪種運動、如何運動、運動應(yīng)注意哪些，這些具體的康復(fù)護理，醫(yī)生沒時間詳細地根據(jù)我的情況指導(dǎo)，真需要有經(jīng)驗的護士來家給補補課?！?/p>

No.9：“我這‘三高’真是好多年啦，至今也沒機會明白是怎么回事。每次社區(qū)舉辦的健康大講堂我都很想聽，可是我這行動不便沒辦法。要是能來家給說說就再好不過了。”

No.3：“我長期身體不好，腿腳不靈活，家屬照顧我又費勁兒，有人教教我女兒照顧我省力氣就好了。”

2.2 心理關(guān)懷與精神慰藉的需求

本組7名患者存在負面心理，有不同程度焦慮、抑郁、孤僻和依賴[5]。

No.3：“您看我原來就有高血壓，今年又查出糖尿病。聽說患這兩種病的最后不是心梗、腦梗就是腎衰竭，有的更嚴重還要截肢，真是對自己的病情擔(dān)憂、煩惱。最近明顯食欲下降，夜間失眠，誰來幫幫我啊！”

No.10：“老伴幾個月前走了，就留下我一人，孩子們又各自有家，我也不想給他們添麻煩，一直自己住，不想和別人交流。天天都想我老伴，常常流淚，造成血壓波動大。我挺害怕的，誰能理解我的苦，帶我走出去??！”

No.12：“一直在單位返聘，年齡大身體吃力就回歸家庭了?？擅刻斐顺燥?、吃藥、睡覺不知干點什么好，從忙碌到清閑真是受不了，人際交往范圍也變小了，在家時間久就總和老伴因小事發(fā)生口角。而且心情一不好，血壓也不穩(wěn)定，想請咱們護士給出出主意?！?/p>

2.3 日常安全與預(yù)防受傷的需求

本組8名患者跌倒，有不同程度損傷。

No.7：“在家進行康復(fù)鍛煉時，扶著助行器移動，不知哪個環(huán)節(jié)的問題，重心一偏就摔倒了。當(dāng)時老伴正好買菜不在家，我就一直歪倒在地上，直到家人回來?？磥碚媸且o士來家給指導(dǎo)下如何正確使用助行器和預(yù)防措施?！?/p>

No.14：“我是重度骨質(zhì)疏松，今年過年就下蹲提個白菜，右胳膊一不小心就骨折了，當(dāng)時就趴地上了。想咨詢一下護士如何補鈣減緩骨質(zhì)疏松的進展?！?/p>

2.4 疾病康復(fù)護理能力的需求

患者需要針對疾病的飲食、運動、康復(fù)治療、自我監(jiān)測(血壓、血糖、足背動脈等)、自我護理(皮膚護理、傷口護理等)等給予宣教、指導(dǎo)和幫助。

No.5：“我這糖尿病足破潰的部位怎么護理啊，總是好了又壞。”

No.7：“出院回到家繼續(xù)進行康復(fù)鍛煉?？墒悄昙o大了有的方法會了又忘啦。要是能居家護理，我家女兒也能學(xué)會指導(dǎo)我了?！?/p>

No.13：“為了方便，家里給買了血壓計、血糖儀、霧化器，可是這么多儀器總是掌握不好正確的使用方法和注意事項，有時和醫(yī)院測得的數(shù)相比較總是有差距，想請護士來家做個示范，手把手教學(xué)比較容易掌握?！?/p>

2.5 醫(yī)保政策與經(jīng)濟支持的需求

居家護理的經(jīng)濟支出困擾著大多數(shù)需求者。

No.6：“姑娘你看，我每月退休金三千(元)出頭，醫(yī)藥費就快超過收入的一半了，再加上孩子們生活也不富裕，也幫不了什么忙。這上門服務(wù)對于我這行動不便的老人真是好事，要是免費或自己掏一部分，我還能接受，要不真護理不起！”。

No.11：“我是特困戶，屬于低保人員，這幾年又得了糖尿病更是雪上加霜。我這糖尿病足確實需要上門給護理一下，可是出不起這上門費啊?！?/p>

3 討論

老年人慢性病多發(fā)，病程長，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、死亡率及醫(yī)療費用均高。我國因慢性病導(dǎo)致死亡占總死亡人數(shù)的85%，經(jīng)濟負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的70%。國內(nèi)外研究表明，開展慢性病的居家延續(xù)護理是防控慢性病的重要措施[6-7]。

本研究顯示，只有2名患者對自身疾病的防治有初步了解，10名患者用藥、自我監(jiān)測和復(fù)診的依從性差，甚至擅自停藥；6名出現(xiàn)并發(fā)癥，另外7名患者有負面心理。8名患者因為跌倒出現(xiàn)不同程度損傷，14名患者存在輕、中度生活自理障礙。這與患者缺乏慢性病的防治、護理、康復(fù)的技能和知識，以及缺乏居家護理服務(wù)有關(guān)?；颊咂惹幸箝_展居家延續(xù)護理，進行適合他們的健康教育。

慢性病主要是生活方式病，是可以防控的，關(guān)鍵是開展居家護理，加強健康教育，教會患者實行自我管理；對老年慢性病患者的居家延續(xù)護理應(yīng)以大健康為理念，以《國際功能、殘疾與健康分類》為指導(dǎo)，依據(jù)患者的具體情況和需求，提供生理、心理、社會適應(yīng)與活動能力的綜合服務(wù)，除了提供必須的基礎(chǔ)、臨床、?？谱o理(如糖尿病足、吞咽困難、心理障礙等的護理)外，應(yīng)重點進行適合老年慢性病的居家健康教育，使患者了解和掌握防治自身疾病的知識與技能，認真履行健康的生活方式和行為，提高醫(yī)療護理依從性和對疾病防控的主動性，實現(xiàn)自我管理[8-9]。同時依據(jù)病情，指導(dǎo)患者循序漸進地進行肢體活動和康復(fù)鍛煉，提高生活自理和活動能力，提高預(yù)防跌倒等安全保護能力。消除或減輕影響健康的危險因素，爭取獲得較好的身心功能、社會功能，提高生活質(zhì)量。

老年慢性病居家健康教育要針對老年人的特點。除健康教育的一般要求(如科學(xué)性、針對性、藝術(shù)性等)[10]外，還應(yīng)體現(xiàn)以下原則。①個體化：要一對一地針對患者病情和需求進行講解、輔導(dǎo)，常規(guī)的健康講座老年人因行動不便很難參加，加之老年人有不同程度的體力、理解力、記憶力、視力、聽力減退，影響聽課效果。②連續(xù)性：要堅持反復(fù)地由淺入深、循序漸進地進行教育，強化記憶。③少而精：要分層次有重點地講解，時間不宜過長。④思想性：鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病、提高生活質(zhì)量、安度晚年的信心，對負面心理進行疏導(dǎo)。⑤講做結(jié)合：避免空談，結(jié)合示范，手把手地具體指導(dǎo)操作。⑥定期監(jiān)測：要定期檢查、評估患者聽課效果是否落實在行動上?？梢园l(fā)給患者一個記錄本，由患者或家屬記錄患者用藥、血壓、血脂等有關(guān)數(shù)據(jù)，癥狀，康復(fù)鍛煉的頻率、強度等[11]。檢查以表揚為主。至于健康教育的形式和方法，要因地制宜，靈活多樣。除口頭講解外，還可以利用科普讀物、資料、音像制品，操作示范、互聯(lián)網(wǎng)等。

健康教育內(nèi)容主要針對患者的需求，因人而異。參照本研究患者的總體需求，主要內(nèi)容應(yīng)包括疾病防治護理、康復(fù)、治療的基本知識與技能，健康生活方式，用藥指導(dǎo)與監(jiān)護，飲食指導(dǎo)，生活自理能力練習(xí)與指導(dǎo)，運動(包括臥床和輪椅上活動)，預(yù)防跌倒和意外傷害的指導(dǎo)，一般家庭護理技術(shù)操作指導(dǎo)(如監(jiān)測血壓、血糖、體溫、脈搏，傷口處理，助行器使用等)，心理疏導(dǎo)等。家屬、陪護最好全程參與健康教育，協(xié)助輔導(dǎo)和監(jiān)護。

慢性病病種多，專業(yè)性強。要為老年慢性病患者提供居家延續(xù)護理，必須加強?？谱o士培養(yǎng)，提供專業(yè)化護理服務(wù)，彌補常規(guī)護理工作的不足，提高護理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度[12]。德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2007年～2016年先后挑選多名高學(xué)歷、高年資的護理人員在三甲醫(yī)院進行為期3～12個月的系統(tǒng)?？谱o理和康復(fù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)出高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病?？谱o士7名，傷口造口、疼痛、康復(fù)專科護士13名，健康管理師2名，心理咨詢師3名，中級營養(yǎng)師1名。目前，中心正在籌建老年慢性病患者居家延續(xù)護理團隊，以高年資護士為主導(dǎo)，包括家庭醫(yī)生、專科護士、康復(fù)治療師、心理咨詢師、藥劑師、營養(yǎng)師、護理員(護工或家屬)等，通過互相配合與技能互補，提高團隊整體?？谱o理能力，為開展以護士為主導(dǎo)的老年慢性病患者居家延續(xù)護理提供保障。

開展延續(xù)性護理，把護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，是護理工作創(chuàng)新管理模式。國內(nèi)外研究顯示，對老年慢性病患者的居家延續(xù)護理可以提高患者治療的依從性、自我管理和生活自理能力，促進疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少患者反復(fù)入院及急診就診率，減輕家庭和社會負擔(dān)，提升患者滿意度[13-16]。美國、德國、澳大利亞、日本等發(fā)達國家針對老年人居家延續(xù)護理已經(jīng)形成一套較完整的服務(wù)內(nèi)容、操作模式和保險制度。我國的居家延續(xù)護理仍處在探索階段，體制和醫(yī)療保險制度項目尚未完善，老年慢性病居家延續(xù)護理的醫(yī)保收費尚未全部覆蓋，很大程度影響了該項工作的開展。建議政府和相關(guān)部門把老年慢性病居家延續(xù)護理作為防控慢性病的重要措施納入醫(yī)保體系，建立長期護理保險制度，以推進老年慢性病居家延續(xù)護理工作順利開展和可持續(xù)性發(fā)展。

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Needs of Community Nursing-based Continuing Home Care in Old Patients with Chronic Diseases:A Qualitative Study

XU Jiu-xia1,HAN Zheng-zheng1,ZHAO Jie1,MA Chun-hong1,ZHANG Jin-sheng1,HUANG Yong-xi2
1.Desheng Community Health Service Center,Beijing 100120,China;2.Peking University First Hospital,Beijing 100034,China

HAN Zheng-zheng.E-mail：zzhan137@sina.com

ObjectiveTo investigate the needs of nursing-based continuing home care in old patients with chronic diseases in community.Methods From June to August,2016,14 old patients with chronic diseases were purposively sampled,and interviewed with semi-structure.The data were collected and refined with phenomenological analysis.Results The patients were very positive in nursing-based continuing home care.The main requirements included the knowledge about chronic diseases,psychological comforts,rehabilitation nursing,daily security help and medical insurance support.Conclusion It is necessary to support the continuing home care for old patients with chronic diseases,and strengthen the profesional nursing team building in community.

aged;chronic disease;continuing home care;community;need;qualitative study

R473.2

B

1006-9771(2017)07-0839-04

2017-03-13

2017-06-07)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.07.022

中國生命關(guān)懷協(xié)會居家延續(xù)護理公益服務(wù)示范項目(No.B039)。

1.北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京市100120；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京市100034。作者簡介：徐九霞(1963-)，女，漢族，北京市人，主管護師，主要研究方向：全科護理、居家護理、社區(qū)康復(fù)。通訊作者：韓琤琤(1957-)，女，漢族，北京市人，主任醫(yī)師，主要研究方向：慢病防治、社區(qū)康復(fù)、臨終關(guān)懷、居家護理。E-mail：zzhan137@sina.com。