保定市第一中醫(yī)院，河北 保定 071000

理論研究

李東垣“脾胃虛則九竅不通論”對《內(nèi)經(jīng)》的繼承與發(fā)展

李紫健牛建海孟惠改白曉莉李蕓含

保定市第一中醫(yī)院，河北 保定 071000

從李東垣的《脾胃論》中概括脾胃虛則九竅不通論的理論要點，并彰顯其對《內(nèi)經(jīng)》理論的闡釋與完善。提示李東垣脾胃虛則九竅不通論的豐富性和《內(nèi)經(jīng)》理論對中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的指導(dǎo)意義。

李東垣；脾胃；九竅不通；黃帝內(nèi)經(jīng)

李東垣為宋金時真定(今河北正定)人，金元四大家之一，字明之，晚號東垣老人，習(xí)稱李東垣。東垣年少聰穎，博學(xué)強(qiáng)記，尤愛醫(yī)藥。據(jù)《元史》記載：“杲幼歲好醫(yī)藥，時易人張元素以醫(yī)名燕趙間，杲捐千金從之學(xué)。”時人皆稱其為神醫(yī)，李時珍特別稱贊其“通《春秋》、《書》、《易》，忠信有守，富而好施。”《元史本傳》亦稱：“其學(xué)于傷寒、癰疽、眼目病為尤長?！?又為補土派領(lǐng)袖，著《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》等傳世。

李東垣創(chuàng)立的“脾胃虛則九竅不通論”，是中醫(yī)理論的精粹部分。該論詳見于《脾胃論》，九竅不通的辨證論治則見于《蘭室秘藏》。這一觀點的表述，推陳出新，溯源發(fā)微，并自成體系，對后之學(xué)者頗多啟迪，并引起了后世歷代醫(yī)學(xué)家的重視。脾胃與九竅的關(guān)系，早在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》中就有所論述。筆者擬從《內(nèi)經(jīng)》中探尋脾胃虛則九竅不通論這一重要理論思想的淵源，及其對《內(nèi)經(jīng)》的繼承與發(fā)揮，從而能夠更好的理解與運用東垣九竅不通論以解決臨床實際病證。

竅者，穴也、空也，空孔古今字，見《說文解字注》[1]。換而言之，竅即人體與外界相通的洞。中醫(yī)學(xué)對人體孔竅的敘述有“九竅”、“七竅”、“竅”、“下竅”、“空竅”等不同名稱，但多指孔洞而言，只不過所指部位不同矣?！秲?nèi)經(jīng)》從天人合一的觀點提出：“天圓地方，人頭圓足以方應(yīng)之。天有日月，人有兩目，地有九州，人有九竅”(見《靈樞· 邪客》)[2]，《脾胃論》注釋亦然。另有《難經(jīng)·三十七難》認(rèn)為，九竅除了包括“鼻、目、口、舌、耳” 等頭面諸竅，亦把“喉”歸于九竅。可見對“ 舌、喉、前后二陰” 等竅，各家看法雖有不一，但均是指與人體內(nèi)臟相同的體表孔竅。李東垣的“脾胃虛則九竅不通”論內(nèi)容豐富而富有創(chuàng)新性，具體論述如下。

1 脾胃虛則九竅不通論之內(nèi)涵

1.1 九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“谷氣通于脾……六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣?！盵3]《素問·玉機(jī)真臟論》云：“夫子言脾為孤臟，中央土以灌四傍，其太過與不及，其病皆如何？岐伯曰：太過則令人四肢不舉；其不及，則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)。”[3]“《八十一難經(jīng)》曰：“五臟者，當(dāng)上關(guān)于九竅也……五臟不和，則九竅不通”，深化了脾胃與五臟之間的密切聯(lián)系。由此可見，脾氣功能與九竅的功能正常與否密切相關(guān)，脾胃之氣血旺盛，才能維持人體其他臟腑的生理功能正常與九竅功能的完整[4]?！?/p>

李東垣繼承了這一理論，不僅在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》有云：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利。”并強(qiáng)調(diào)“元氣乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。脾胃乃元氣之本，臟腑經(jīng)絡(luò)之源，脾胃健運，腐熟運化水谷正常，精微‘灌溉四旁’和布散至全身，元氣充沛，才能提供足夠的養(yǎng)料，臟腑經(jīng)絡(luò)有所濡養(yǎng)，則精、氣、神皆出，九竅乃能通利也。”《素問·通評虛實論》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”[3]，李氏據(jù)此得出若“胃氣一虛，耳、目、口、鼻俱為之病”(《脾胃論·脾胃虛實傳變論》)，并由此提出“胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論”[5]。強(qiáng)調(diào)脾胃虛弱，運化水谷精微能力減弱，則元氣不充，五臟之精氣為之不足，如此五官失精氣血液濡養(yǎng)，而致九竅不通之證自生。創(chuàng)立“ 脾胃虛則九竅不通”這一精粹中醫(yī)理論，這一觀點給予后世醫(yī)家諸多啟迪，奠定了臨床從脾胃論治九竅病證的理論基礎(chǔ)[6]。李東垣在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了“五臟氣爭，九竅不通”、“五臟不和，則九竅不通”兩大經(jīng)典理論。

1.2 五臟氣爭，九竅不通 《素問· 生氣通天論》：“ 天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州，九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣… … 故圣人傳精神，服天氣，而通神明。失之則內(nèi)閉九竅，外塑肌肉，衛(wèi)氣散解，此謂自傷，氣之削也?！薄瓣柌粍訇? 則五臟氣爭, 九竅不通?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰∶“脾不及，則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)?！闭f明九竅內(nèi)外相通之生機(jī)，假使五臟之氣相爭而紊亂，可導(dǎo)致九竅不通。

《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“胃既受病，不能滋養(yǎng)，故六腑之氣已絕，致陽道不行，陰火上行。五臟之氣，各受一腑之化，乃能滋養(yǎng)皮膚血脈筋骨，故言五臟之氣已絕于外，是六腑生氣先絕，五臟無所稟受，而氣后絕矣。肺本收下，又主五氣，氣絕則下流，與脾土疊于下焦，故曰重強(qiáng)?！崩顤|垣特別強(qiáng)調(diào)脾胃之氣與五臟六腑之氣關(guān)系密切，其盛衰直接關(guān)系到九竅功能的正常與否。

1.3 五臟不和, 則九竅不通 《靈樞·脈度》云：“五臟常內(nèi)閱于七竅也，故肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣；心氣通于舌，心和則舌能知五味矣；肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣；腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣。五臟不和，則七竅不通?！盵2]經(jīng)文言五竅，實則口內(nèi)咽喉二竅尚未述及，故概括為七竅。說明五臟的精氣盛衰與否可由面部七竅來表現(xiàn)出來，觀察其色澤可得知病變與否，此乃司外揣內(nèi)之理也。

《脾胃論卷下·脾胃虛則九竅不通論》曰：“胃氣既病則下流，《經(jīng)》云濕從下受之，脾為至陰，本乎地也。有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，故曰五臟不和，則九竅不通。”由此李東垣更強(qiáng)調(diào)了脾胃的功能特性決定了與九竅間有密切的聯(lián)系。

此外李東垣還創(chuàng)造了“陰火之說”這一獨特理論[7]，其認(rèn)為“夫脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通”。陰火論也是從《內(nèi)經(jīng)》“陰虛生內(nèi)熱”發(fā)展起來的，這種“內(nèi)熱”是以脾胃氣虛為基礎(chǔ)發(fā)展起來的。東垣還運用人體氣火關(guān)系失調(diào)和脾氣虛弱、升清降濁失司之機(jī)理，闡明了脾胃不足，產(chǎn)生陰火，陰火成為繼發(fā)因素，阻滯氣機(jī)，臟腑功能紊亂，最終導(dǎo)致九竅不通的病機(jī)。他認(rèn)為：“脾胃陽氣不足而下陷有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，陰火便有余而上侵。” 并進(jìn)一步指出：“脾胃即為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清陽不升，九竅為之不利?！?《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》)基于此，李氏創(chuàng)制補中益氣湯、升陽散火湯等甘溫除熱的經(jīng)典方劑，一直有效地指導(dǎo)著相關(guān)病癥的臨床實踐。

2 脾胃虛則九竅不通與五臟五官之關(guān)系

目為肝竅，《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”肝臟的精氣通于目竅，目之能視，有賴肝血之濡養(yǎng)，亦即視力和肝血的調(diào)節(jié)功能有關(guān)，肝血不足，目失所養(yǎng)，就會出現(xiàn)兩眼干澀，視力減退或夜盲等癥。肝氣、肝血皆源于中焦脾胃。《素問·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝… … 濁氣歸心，淫精于脈，”[3]表明胃散谷精之氣入于肝，浸淫滋養(yǎng)于筋脈，并通過經(jīng)脈上榮于目，目得其養(yǎng)則明矣。《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣, 皆上注于目而為之精。”[2]故東垣曰：“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！睎|垣引證經(jīng)典論目疾，尤其有所發(fā)揮，并能聯(lián)系實際。例如“心者，君火也，主人之神，宜靜而安，相火化行其令，相火者，包絡(luò)也，主一百脈皆榮于目，既勞役運動，勢而妄行… … 凡醫(yī)者不理脾胃，及養(yǎng)血安神，治標(biāo)不治本，是不明正理也。”指出治目赤之疾，除應(yīng)瀉火之外，還應(yīng)健脾利濕，濕火消散，則目赤可愈。

耳為腎之外竅，為十二經(jīng)綜脈所灌注，內(nèi)通于腦，司聽覺，《靈樞·脈度》曰：“腎氣通手耳，腎和則耳能聞五音矣。五臟不和則七竅不通，六腑不和則留為癰”[2]腎藏五臟六腑之精，而主骨生髓，脾胃運化功能正常，氣血生化有源，腎精為先天之本得后天之養(yǎng)則精氣充沛，髓海充足，上奉于耳，耳竅經(jīng)脈得養(yǎng)，則聽覺靈敏。脾胃失職，清不升濁不降，濁邪壅塞耳竅，耳失清靈，則聾鳴作矣。故《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛。虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴，”[2]基于此東垣以“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點，將耳鳴、耳聾的病因則之于脾胃，突出了治脾胃之重要意義。創(chuàng)柴胡聰耳湯、補中益氣湯等益氣升陽法治療耳鳴耳聾，為后世的辨證治療提供了新的思路。東垣指出：“《內(nèi)經(jīng)》云耳鳴、耳聾、九竅不利，腸之所生也，此胃弱不能滋養(yǎng)手太陽小腸，手陽明大腸，故有此癥，然亦止從胃弱而得之?！?/p>

肺開竅于鼻，肺之經(jīng)脈與胃腸之經(jīng)脈相通，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“胃足陽明之脈, 起于鼻之交頞中…下循鼻外?！盵2]說明脾胃之經(jīng)脈與鼻竅相聯(lián)?！鹅`樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣，”肺氣來源于脾胃[8]，鼻為肺系之外竅。金生于土，脾胃功能的正常與否可直接影響肺金的盛衰，脾胃健運，則肺氣充沛，宣降正常，鼻竅通暢，反之則氣機(jī)不利，鼻竅阻塞，病矣。李東垣曰：“夫陽氣宗氣者，皆胃中生發(fā)之氣也… …若因饑飽勞役，損尚脾胃，生發(fā)之氣既弱，其營運之氣不能上升，邪害孔竅，故鼻不利而不聞香臭也?！?李東垣在此明確闡述了脾胃與鼻竅的生理病理關(guān)系，并指出治療鼻竅不利“宜養(yǎng)胃氣，健脾補肺，使陽氣宗氣上升，鼻竅得養(yǎng)，竅道通利矣。”

脾開竅于口，其華在唇，口為肺胃之門戶，《靈樞·脈度》曰：“ 脾氣通于口，脾和則能知五谷矣。”[2]飲食入口后，對飲食物的消化和吸收，是在胃和小腸內(nèi)進(jìn)行的，但有賴于脾胃的運化功能，才能將水谷化為精微，化生氣血津液提供足夠的養(yǎng)料，供養(yǎng)全身。全身津液氣血充足者，口唇得此而色澤紅潤，五臟得此而養(yǎng)。脾氣虛弱則胃納呆鈍，脾運失健，氣血不榮則唇萎色淡，津液不化則涎清稀而自流。故而口唇的色澤是否紅潤，實際是脾運化功能狀態(tài)的外在體現(xiàn)。如《靈樞·經(jīng)脈》云：“ 足太陰氣絕者，則脈不榮肌肉，唇舌者肌肉之本也，脈不榮則肌肉軟，肌肉軟則舌萎人中滿，人中滿則唇反，唇反者肉先死。”[2]故李東垣曰：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生… …宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉。氣或乖錯，人何以生，病從脾胃生者四也?！薄捌閯诰胨鶄瑒趧t氣耗，而心火熾動，血脈沸騰，則血病，而陽氣不治，陰火乃獨炎上，而走于空竅，以至燎于周身”。若脾胃之邪熱上擾則可見口瘡、唇糜、齒痛、齦腫等。

前陰包括陰竅與溺竅、生殖，與脾腎功能密切相關(guān)?！端貑枴へ收摗吩唬骸扒瓣幷咦诮钪郏庩柮髦弦??！逼橹兄葜魉舅疂裰\化，脾氣健旺，清氣得升，濁氣得降，尿液得以正常排出。脾虛升降失司，可致小便淋漓不暢，甚至癃閉不出，腎氣下陷，則尿不能自持而為遺尿，甚至失禁[9]。生殖之精藏于腎，有賴后天之精不斷充養(yǎng)，后天之精源于脾胃，脾胃氣虛則會導(dǎo)致腎精虧損，則“ ( 男子) 有不得隱曲，女子不月?！逼馓摀p，氣機(jī)下陷，升舉無力，降多升少，維系臟腑升舉之力減弱，可見疝氣、子宮脫垂等；脾胃運化失常，積濕生熱，濕熱下注，遂發(fā)為帶下、陰癢。后陰即肛門，肛門大腸之末端也，大腸與肺相表里，肺藏魄，故亦稱魄門，五臟之濁由此而出?！端貑枴の迮K別論》曰：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏?！盵3]魄門肛門也，內(nèi)通于肺，故曰魄門。大腸的傳導(dǎo)氣化與魄門的啟閉排便，依賴于肺氣的推動劑宣發(fā)肅降。脾為肺之母，能將飲食水谷化為水谷精微，并將精微布散全身，升清降濁，魄門的啟閉功能依賴于脾氣的升提與胃氣的通降，故魄門實為脾所主?！鹅`樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴?！盵2]脾虛，致運化失職，水谷不能化生精微，清陽之氣不能升發(fā)，反停為濕滯，則腸鳴、饗泄、便溏；清氣下陷，氣虛失于固攝，而致腸滑不收，則久痢、脫肛，痔核出血或脫出不收。脾不能為胃行其津液，或陽虛鼓動無力，則虛秘生矣。在此李東垣同樣認(rèn)為脾胃虛弱，后天之精不足，日久腎之先天之精無以充養(yǎng)，以致脾腎兩虛，不能灌溉精微于臟腑經(jīng)絡(luò)，五官失其煦養(yǎng)，前后二陰為之病，治療仍應(yīng)重視脾胃。

3 小結(jié)

綜上所述，李東垣“脾胃虛則九竅不通”的論述其內(nèi)容是十分豐富的，推陳出新，自成體系，對后世學(xué)者頗多啟示，值得后人深入研究以及更好地指導(dǎo)臨床治療。李東垣對《內(nèi)經(jīng)》理論的闡釋與完善，體現(xiàn)了承前啟后、繼承創(chuàng)新的精神為后世醫(yī)家以及當(dāng)代中醫(yī)學(xué)生樹立了良好的榜樣，十分值得當(dāng)代醫(yī)者學(xué)習(xí)與發(fā)揚。

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1007-8517(2017)19-0001-03

2017-08-18 編輯：陶希睿)

李紫健(1989-)，女，漢族，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向脾胃病。E-mail:827725615@qq.com