劉 杰陳 鋒 俞 芳

（浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

·醫(yī)籍研析·

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》淺析真武湯中芍藥的作用*

劉 杰△陳 鋒 俞 芳

（浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

真武湯是臨床廣泛應(yīng)用的方劑，但是對(duì)其方中芍藥的作用爭(zhēng)議較大。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的理論，我們認(rèn)為芍藥在該方中通過(guò)瀉肝木減輕肝木對(duì)脾土的乘制，間接起到健脾土的作用。

黃帝內(nèi)經(jīng) 真武湯 芍藥

但是關(guān)于真武湯中芍藥的作用，眾說(shuō)紛紜。我們通過(guò)對(duì)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的研究，嘗試著對(duì)真武湯中芍藥的作用做簡(jiǎn)單的闡釋。

1 歷來(lái)對(duì)于真武湯中芍藥的看法

1.1 芍藥利小便之說(shuō) 很多醫(yī)家認(rèn)為，真武湯為溫陽(yáng)利水的方劑，芍藥具有利小便作用，可以加強(qiáng)真武湯溫陽(yáng)利水的效果。持此論者的依據(jù)是古代多種醫(yī)書(shū)記載芍藥有利小便的作用，如《神農(nóng)本草經(jīng)》有“芍藥……除血痹，破堅(jiān)積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”的記載。張璐的《本經(jīng)逢原》中記載“其利小便之功，赤白皆得應(yīng)用”。近代的張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載“芍藥，性善滋陰，而又善利小便”。所以很多人認(rèn)為芍藥有利小便的作用，真武湯中用芍藥就是加強(qiáng)利小便的功效［3］，王敏比較肯定地指出白芍在真武湯中的作用就是利小便［4］。喬成安則認(rèn)為芍藥可通泄三焦之水飲［5］。臨床實(shí)踐中證實(shí)，重用生白芍有很好的利尿效果［6-7］，赤芍對(duì)于血中瘀熱所致的小便不利效果明顯［8］。

1.2 芍藥間接利小便之說(shuō) 有些醫(yī)家認(rèn)為芍藥利小便是間接作用，非直接作用。比如李杲在《蘭室秘藏》中指出“芍藥能益陰滋濕而停津液，故小便自行，非因通利也”。張璐在《本經(jīng)逢原》講“白芍藥酸寒?dāng)拷蛞憾o(hù)營(yíng)血……真武湯有用于利小便者，深得《本經(jīng)》之旨。蓋真武湯本治少陰精傷而證見(jiàn)虛汗，非太陽(yáng)膀胱癃閉之候，以其能益陰滋血，培養(yǎng)津液，小便自行，非通利也”。持這種觀點(diǎn)的醫(yī)家基本都是認(rèn)為，芍藥有滋陰益陰的作用，可使人體津液充盛，間接使小便增多。

1.3 芍藥疏肝之說(shuō) 有醫(yī)家認(rèn)為，小便通利與否，與肝臟疏泄有關(guān)。芍藥可緩肝之急，有疏肝和肝之用，肝臟疏泄功能正常，氣行則水行，水液則輸布得當(dāng)［9］。張樹(shù)生認(rèn)為，小便不利有因肝之疏泄失常而致者，白芍柔肝以斂橫逆，則疏泄正常，下達(dá)宗筋，小便暢利［10］。張錫純?cè)弧盀楦螝饽苌线_(dá)，故能助心氣主宣通，為肝氣能下達(dá)，故能助腎氣之疏泄，腎主閉藏，有肝氣以疏泄之，二便始能通”。

1.4 芍藥護(hù)陰之說(shuō) 尤在涇在《傷寒貫珠集》中講真武湯方用白術(shù)、茯苓之甘淡，以培土而行水，附子、生姜之辛，以復(fù)陽(yáng)而散邪，芍藥之酸，則人陰斂液，使汛濫之水，盡歸大壑而已耳。吳謙認(rèn)為“真武湯……而尤妙在芍藥之酸收，仲景之旨微矣。蓋人之身陽(yáng)根于陰，若徒以辛熱補(bǔ)陽(yáng)，不少佐以酸收之品，恐真陽(yáng)飛越矣”。近代名家胡希恕在《傷寒論通俗講話》中指出“附子辛熱，溫經(jīng)回陽(yáng)以散寒水……芍藥和血脈，緩筋急，且能制約附、姜之辛燥，使之溫經(jīng)散寒而不傷陰”。許多醫(yī)家認(rèn)為，真武湯中有附子、生姜、白術(shù)等辛溫燥烈之藥，白芍酸斂，可顧護(hù)陰液。

可見(jiàn)，關(guān)于真武湯中芍藥的作用，說(shuō)法眾多?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是《傷寒論》學(xué)術(shù)思想的重要來(lái)源，故可以通過(guò)對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)思想的挖掘來(lái)加深對(duì)《傷寒論》知識(shí)的理解。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)五味理論的闡釋

五味是指：食物或藥物“酸、苦、辛、甘、咸”的五種基本滋味，在《尚書(shū)》《周禮》《左傳》等都有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五味學(xué)說(shuō)內(nèi)容更加豐富詳盡。《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》記載“酸生肝，肝生筋……苦生心，心生血……甘生脾，脾生肉……辛生肺，肺生皮毛……咸生腎，腎生骨髓”?？梢?jiàn)，五味對(duì)人體的五臟有著重要的滋養(yǎng)和調(diào)節(jié)作用。此外，五味調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)的平衡，參與陰陽(yáng)的對(duì)立統(tǒng)一和消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化。因?yàn)槲逦陡饔凶约旱年庩?yáng)屬性，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載“氣味，辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”。食入食物或藥物五味的均衡與否，對(duì)人體陰陽(yáng)的平衡以及臟腑的生理功能都有著明顯的作用?！端貑?wèn)·五臟生成》“是故多食咸，則脈凝泣而變色；多食苦，則皮槁而毛拔；多食辛，則筋急而爪枯；多食酸，則肉胝而唇揭；多食甘，則骨痛而發(fā)落。此五味之所傷也”。所以，《素問(wèn)·生氣通天論》總結(jié)道“是故謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶ǎL(zhǎng)有天命”。人要想達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的最佳狀態(tài)與五味攝入的均衡是密不可分的?？梢?jiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)五味理論做了系統(tǒng)的歸納總結(jié)，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多有發(fā)揮，逐漸形成了現(xiàn)在中藥藥性理論之一的五味理論。梅明認(rèn)為，五味最初是藥物本身的一種味覺(jué)刺激，隨后發(fā)展成為闡述藥物功能及方劑配伍的理論框架，且對(duì)傷寒論中方劑的配伍法度影響較大［11］。如果掌握五臟和五味之間的這種關(guān)系，對(duì)于中醫(yī)臨床具有重要的意義［12］。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)五臟補(bǔ)瀉理論的闡釋

從五味對(duì)人體陰陽(yáng)平衡和五臟的的重要作用可以進(jìn)一步推理，中藥之所以治病，就是因?yàn)橹兴幍乃臍馕逦秾?duì)人體的陰陽(yáng)產(chǎn)生了影響，糾正了陰陽(yáng)的偏差，平衡了五臟的功能，從而起到治病的效果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中更詳細(xì)闡述了五臟補(bǔ)瀉和五味的關(guān)系?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之……心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之……脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之……肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之……腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之，用苦補(bǔ)之，咸瀉之”。而且《素問(wèn)·至真要大論篇》記載“風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之”，這對(duì)方劑的配伍原則有著非常重要的指導(dǎo)意義。由于人體的差異有別，感受邪氣不同，所中臟腑、經(jīng)絡(luò)各不相同，所以疾病在人體的表現(xiàn)形式的復(fù)雜的。不過(guò)由于五味理論與人體的生理病理關(guān)系密切，五味入口后對(duì)所入的臟腑、經(jīng)絡(luò)、所發(fā)揮的補(bǔ)瀉作用各不相同，故而可以運(yùn)用五味之性去糾正臟腑、經(jīng)絡(luò)的偏頗，達(dá)到治病的目的。這是中藥治療疾病的原因所在，也是方劑組方的重要原則［13-14］，后世醫(yī)家對(duì)此多有闡述和發(fā)揮［15］?？梢?jiàn)，五味理論是指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐的重要組成部分。

4 真武湯方義及配伍芍藥的意義

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》云“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”。從條文中可以發(fā)現(xiàn)，患者初為太陽(yáng)病，采用發(fā)汗的方法治療，汗出后病沒(méi)有好，反而出現(xiàn)了變證。發(fā)汗一般采用的是麻黃湯、大青龍湯、桂枝湯等方劑，該類(lèi)方劑的共同特點(diǎn)是主要以辛溫藥物組成?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》記載“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，辛味藥物可加強(qiáng)肝木條達(dá)升散之性，為補(bǔ)肝之品。根據(jù)五行生克理論，肝木克脾土，肝木功能加強(qiáng)之后克制脾土的力量提高，形成肝木乘脾土的病理局面，從而抑制了脾土正常的生理功能。脾主運(yùn)化水液，脾土的功能受損后運(yùn)化水液能力減弱，便出現(xiàn)“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地”等水飲泛濫的臨床表現(xiàn)。《景岳全書(shū)》指出“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其治在脾”。所以真武湯方中以茯苓淡滲利水、白術(shù)燥濕補(bǔ)中，兩藥均有健脾之功，脾旺則水有所制。附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使水有所主。生姜有散水氣之功效，一可助茯苓、白術(shù)健脾，二可助附子溫陽(yáng)。上述四味藥均是通過(guò)補(bǔ)脾補(bǔ)腎來(lái)治療水飲泛濫的。之前已經(jīng)分析過(guò)，水飲泛濫的原因是在使用辛味的藥物后導(dǎo)致肝木乘脾土的病理局面，所以除了補(bǔ)脾補(bǔ)腎之外，還需要瀉肝，以減輕肝木對(duì)脾土的乘制。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”。芍藥味酸，為瀉肝木之藥，通過(guò)瀉肝減輕了肝木對(duì)脾土的乘制，從而使脾土更好的發(fā)揮運(yùn)化水液的功能，協(xié)助形成真武湯溫陽(yáng)利水的功效。可見(jiàn)，瀉肝木可能是真武湯配伍芍藥的真正含義。

總之，《傷寒論》中的方劑，藥味少，配伍精當(dāng)。對(duì)于方中每味藥的作用可以從《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系中進(jìn)行挖掘，或許可以得到更為合理的解釋。

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［4］ 王敏．真武湯用白芍析疑［J］.河南中醫(yī)，2005，25（9）：11．

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［6］ 丁俊杰．再談白芍利小便［J］．遼寧中醫(yī)雜志，1990，33（3）：40．［7］ 周益新，崔美英．白芍善利水消腫［J］．浙江中醫(yī)雜志，1996，41（11）：485．

［8］ 李明，尚力，郎卿，等．芍藥利尿效用考［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22（7）：1177-1178．

［9］ 宋迪梨．淺論真武湯中芍藥的功用［J］．中國(guó)民間療法，2011，19（8）：5．

［10］張樹(shù)生．百藥效用奇觀［M］．北京：中醫(yī)古籍出版社，1987：125．

［11］梅明．從張仲景組方法度談四氣五味配伍法［J］．河南中醫(yī)藥學(xué)刊，1996，11（2）：17

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［13］湯爾群，黃玉燕，桑希生．《黃帝內(nèi)經(jīng)》組方理論探討［J］．安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，31（1）：1-3．

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［15］王春雷，王燁燃．《內(nèi)經(jīng)》方劑組方法則探討［J］．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2010，38（1）：130-132．

The Effect of Peony in Zhenwu Decoction Based on Huangdi Neijing

LIU Jie，CHEN Feng，YU Fang.Jiaxing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhejiang，Jiaxing 314000，China.

The clinical prescription of Zhenwu decoction is often used，but regarding the role of peony，controversy arises.Based on the theory of Huangdi Neijing，we believe that the peony in the prescription alleviates the restriction of ganmu to pitu by Xie ganmu and plays the role of strengthening pitu function indirectly.

Huangdi Neijing；Zhenwu decoction；Peony真武湯為《傷寒論》中的名方，該方由茯苓三兩、芍藥三兩、生姜三兩、白術(shù)二兩、炮附子一枚組成，具有溫陽(yáng)利水的功效，因療效顯著廣泛應(yīng)用于臨床各科［1-2］。

R289.5

A

1004-745X（2017）04-0639-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.023

2017-01-11）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃（2016ZA189）

△通信作者（電子郵箱：36458634@qq.com）