閔 婕 指導(dǎo) 李 紅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

亞急性甲狀腺炎（亞甲炎）是甲狀腺疼痛性疾病，多由病毒感染引起，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應(yīng)為特征。文獻(xiàn)報(bào)道本病約占甲狀腺疾患的0.5%～6.2%，年發(fā)病率為 4.9/10萬［1］。近年來由于生活節(jié)奏緊張、工作壓力加大、環(huán)境污染等因素，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于SAT的治療，主要目的是減輕炎癥反應(yīng)和緩解疼痛。癥狀較輕的患者可以使用非甾體抗炎藥，癥狀較重的患者因出現(xiàn)高熱、頸部劇痛等嚴(yán)重影響患者身體健康及生活質(zhì)量，常需使用糖皮質(zhì)激素，以期迅速緩解癥狀，但在激素減量過程中病情容易反復(fù)或加重，導(dǎo)致病程延長，10%～20%的患者停藥后復(fù)發(fā)，需重新開始激素治療，撤藥困難，容易產(chǎn)生激素依賴［1］。長期使用激素還會(huì)出現(xiàn)較多副作用［2］。國外研究者長期隨訪還發(fā)現(xiàn)使用糖皮質(zhì)激素治療的患者甲狀腺可出現(xiàn)不同程度萎縮，更容易發(fā)生永久性甲減［3］。

李紅是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科的教授，博士研究生導(dǎo)師，著名中醫(yī)內(nèi)分泌科專家，長期致力于甲狀腺相關(guān)疾病的臨床及基礎(chǔ)研究，承擔(dān)及完成多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金課題。李紅教授結(jié)合亞甲炎的病理和發(fā)病特點(diǎn)，首先提出重癥亞甲炎的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，指出涼血治則在重癥亞甲炎治療中的重要地位，形成了一套獨(dú)特的學(xué)術(shù)見解和診療體系。現(xiàn)總結(jié)李紅教授治療經(jīng)驗(yàn)如下，并附醫(yī)案1則。

1 明晰病機(jī)，善抓主癥

中醫(yī)學(xué)將亞甲炎歸于“癭病”“癭癰”范疇?！锻饪普凇吩弧昂松i旁，質(zhì)較硬，大小不等，常伴寒熱”。《瘍科心得集》曰“鎖喉癰，生于結(jié)喉之外，紅腫繞喉……時(shí)邪風(fēng)熱客于肺衛(wèi)……心經(jīng)毒氣，兼挾邪風(fēng)結(jié)聚而發(fā)”?！稘?jì)生方》曰“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，則成斯疾焉”，“常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。以上描述與亞甲炎臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制相似。經(jīng)后世醫(yī)家不斷完善和積累，將亞甲炎的病因歸結(jié)為外感邪氣及情志內(nèi)傷，并與水土、飲食、體質(zhì)因素密切相關(guān)。目前國內(nèi)臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥以其獨(dú)特的“整體觀念”和“辨證論治”治療亞甲炎的優(yōu)勢逐漸凸顯，有分型論治、分期論治、專方驗(yàn)方等［4］，可明顯改善患者臨床癥狀，縮短治療周期，減少糖皮質(zhì)激素的使用，從而降低可能引起的副反應(yīng)。然而，本病的病因病機(jī)未完全闡明，辨證分型及分期尚未統(tǒng)一。

SAT為自限性疾病，典型的病程分為甲狀腺毒癥、短暫甲狀腺功能正常、短暫甲狀腺功能減退及甲狀腺功能恢復(fù)四個(gè)階段，周期通常為6～12個(gè)月。李紅教授在多年治療亞甲炎的臨床實(shí)踐中體會(huì)到不同的發(fā)病階段，病機(jī)截然不同，中藥治療當(dāng)分期辨證。首先，亞甲炎早期風(fēng)熱邪毒初感，雖起病急驟，但臨床癥狀一般較輕，僅見頸前不適、咽痛，頸部可稍有觸痛，不伴或伴輕微惡寒發(fā)熱、周身肌肉酸痛不適等表證。若病情未得到控制進(jìn)一步發(fā)展，風(fēng)熱火毒循經(jīng)結(jié)于頸前，邪毒壅盛，癥見頸前疼痛加劇，按壓尤甚，單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大，吞咽時(shí)加重，可放射至同側(cè)下頜、耳后，發(fā)熱較劇，甚至高熱。其后，熱入血分，血熱互結(jié)，阻滯頸前氣血，故頸前腫痛劇烈，觸按痛甚，可伴急躁易怒，心悸多汗。日久成瘀，呈現(xiàn)一派熱毒壅盛，血熱夾瘀之象。至恢復(fù)期，臨床諸癥緩解，頸部疼痛及甲狀腺腫大逐漸消退，然而“壯火食氣”，熱毒易耗損陽氣，致脾陽受損，運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，可見神疲乏力，食少便溏，此期扶正為主兼以驅(qū)邪，防止病情復(fù)發(fā)。

《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （試行）》（以下簡稱“原則”）利用標(biāo)準(zhǔn)化后的癥狀表述及分級量化，實(shí)現(xiàn)了對亞甲炎中醫(yī)辨證的規(guī)范化，作為藥品臨床療效評價(jià)手段，具有良好的示范性，已被業(yè)內(nèi)廣泛認(rèn)可。李紅教授結(jié)合原則制定的臨床證候量化評判標(biāo)準(zhǔn)，定義發(fā)熱、甲狀腺疼痛均達(dá)6分為重癥亞甲炎。發(fā)熱與甲狀腺疼痛是亞甲炎特征性臨床表現(xiàn)，原則中將發(fā)熱＞38℃及甲狀腺放射性痛判定為6分，此時(shí)與甲狀腺毒癥期相應(yīng)，患者臨床癥狀最為嚴(yán)重，可出現(xiàn)頸部腫脹劇痛，伴高熱、情緒緊張、易怒、心動(dòng)過速、心慌、體重減輕等，實(shí)驗(yàn)室檢查通常有血清游離T3（FT3）、血清游離T4（FT4）升高和促甲狀腺激素（TSH）降低，西醫(yī)大多開始加用糖皮質(zhì)激素激素治療，以期迅速緩解癥狀及減輕炎癥反應(yīng)。李紅教授在歷代醫(yī)家學(xué)說之上，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，對亞甲炎的中醫(yī)分期進(jìn)行量化判別，總結(jié)重癥亞甲炎病機(jī)多為熱毒壅盛，血熱夾瘀，提出清熱解毒活血法治療外，重視涼血的辨證論治思想。

2 中西合參，合理組方

李紅教授以涼血理論為指導(dǎo)，結(jié)合中醫(yī)古籍和現(xiàn)代藥理研究成果，篩選出甘寒或苦寒中藥組方為亞甲方（主要藥物組成：白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、玄參、桃仁、炙鱉甲、青蒿），作為龍華醫(yī)院院內(nèi)協(xié)定方在臨床使用8年，效果顯著。李紅教授認(rèn)為本病外感火熱毒邪為始因，后風(fēng)熱火毒循經(jīng)結(jié)于頸前，故方中白花蛇舌草、金銀花清熱解毒，疏散風(fēng)熱邪毒，蒲公英、紫花地丁清熱解毒，消腫散結(jié)，共為君臣之藥。熱入于血分為繼發(fā)，血熱搏結(jié)，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，解毒之余，重用涼血，佐以活血、祛瘀之品，以赤芍清熱涼血，散瘀止痛，玄參清熱涼血，瀉火解毒，桃仁活血祛瘀，清疏并用。然而清熱涼血之品難免傷陰耗氣，以炙鱉甲滋陰清熱，同時(shí)協(xié)助蒲公英加強(qiáng)散結(jié)消腫之功效，祛邪不傷正，標(biāo)本兼治。另佐青蒿清透虛熱，涼血除蒸，與銀花共用，加強(qiáng)退熱之功效?？v觀全方，藥味雖少，但應(yīng)用合理，組方嚴(yán)謹(jǐn)，諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血活血之功，主治熱毒壅盛，血熱夾瘀證型的重癥亞甲炎。

大量研究提示亞甲炎是病毒感染，機(jī)體免疫性炎癥反應(yīng)結(jié)果，在這個(gè)過程中，免疫細(xì)胞活化、遷移并浸潤至甲狀腺組織局部，促進(jìn)炎性基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯，大量合成炎癥介質(zhì)，致甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞破壞及濾泡受損［5-6］。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，亞甲方組方中白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、紫花地丁等甘寒、苦寒中藥有明顯的抗病毒、抑制免疫細(xì)胞浸潤，抑制炎癥介質(zhì)釋放，改善炎性反應(yīng)的作用［7-10］。涼血活血之品，如赤芍、桃仁、玄參可提高機(jī)體免疫力，抗過敏及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用［11-12］。在此理論基礎(chǔ)上，為了驗(yàn)證臨床有效性，李紅教授采用雙盲、隨機(jī)對照的研究方法，將120余例熱毒壅盛、血熱夾瘀證重癥亞甲炎患者隨機(jī)分為治療組和對照組，分別予亞甲方及強(qiáng)的松，觀察兩組中醫(yī)證候、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等變化，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，病情復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示：1）清熱解毒、涼血活血的亞甲方可有效改善重癥SAT患者熱毒壅盛、血熱夾瘀證的各項(xiàng)中醫(yī)證候。中醫(yī)證候積分療效的總有效率治療組為90.00%，高于對照組73.33%。亞甲方組治療后的甲狀腺腫、乏力、多汗、肢體酸痛、食欲不佳等的改善均顯著優(yōu)于強(qiáng)的松組，而發(fā)熱、甲狀腺痛、震顫、咽痛治療后兩組無明顯差異，提示在改善中醫(yī)證候方面亞甲方有明顯的優(yōu)勢。2）清熱解毒、涼血活血的亞甲方可有效降低患者炎性指標(biāo)，如血白細(xì)胞總數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比、血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等。3）清熱解毒、涼血活血的亞甲方不良反應(yīng)發(fā)生率明顯小于強(qiáng)的松。4）清熱解毒、涼血活血的亞甲方組較強(qiáng)的松組復(fù)發(fā)率低，痊愈時(shí)間短。5）在恢復(fù)患者甲狀腺功能方面亞甲方組明顯優(yōu)于強(qiáng)的松組，提示與強(qiáng)的松相比，亞甲方在明顯改善各項(xiàng)中醫(yī)證候同時(shí)，可有效降低各炎癥介質(zhì)水平，痊愈時(shí)間短，更有助于患者甲狀腺功能的恢復(fù)［13-15］。

3 典型病例

患某，女性，36歲，職員。2016年7月26日初診。主訴：反復(fù)頸部疼痛伴發(fā)熱半月余?；颊?016年6月30日無明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)頸部疼痛，放射至耳部，吞咽時(shí)加重，未予重視。至7月5日患者雙側(cè)頸部疼痛較前加重，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：WBC 7.54×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值（N）75.8%，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）49.5mg/L。甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺片狀低回聲，亞急性甲狀腺炎可能。予散利痛、新癀片解熱鎮(zhèn)痛，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，體溫波動(dòng)于37.5～39℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議口服強(qiáng)的松治療，患者拒絕，慕名前來求治。刻下：乏力，汗出，雙側(cè)頸部腫脹伴劇烈疼痛，放射至耳后，時(shí)有胸悶心慌，胃納尚可，小便調(diào)，大便干，夜寐欠安。查體：體溫38℃，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地中等偏硬，雙側(cè)觸痛（+），舌紅，苔薄黃，脈澀。血常規(guī)：WBC 6.29×109/L，N 73.1%，CRP 55.61 mg/L。 甲狀腺功能：FT3 37.01 pmol/L，F(xiàn)T4＞100.0 pmol/L，TSH＜0.005m IU/L，甲狀腺球蛋白（TG）262.30 ng/mL，甲狀腺受體抗體 （TRAb）66.22 IU/L，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb） 17.65 IU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）7.9 IU/L。ESR 120mm/h。甲狀腺B超示雙側(cè)甲狀腺增大（左側(cè)葉：左右徑18mm，前后徑24mm。右側(cè)葉：左右徑23 mm，前后徑20mm。峽部10 mm），回聲減低不均勻，內(nèi)見星點(diǎn)狀彩條樣血流信號，考慮亞甲炎。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病，熱毒壅盛、血熱夾瘀證。治法：清熱解毒、涼血活血。處方：白花蛇舌草 30 g，金銀花 9 g，連翹 15 g，蒲公英 15 g，紫花地丁 30 g，牡丹皮 9 g，赤芍 12 g，桃仁 15 g，玄參 15 g，青蒿 30 g，炙鱉甲 9 g，柴胡 9 g，郁金 15 g，香附 9 g，瓜蔞子30 g，甘草9 g。14劑。每日1劑，水煎服300mL，分早晚2次餐后30min服用，忌碘飲食。2016年8月9日二診，雙側(cè)頸部疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯腫脹感，小便調(diào)，大便稍干，胃納可，夜寐安。查體：體溫平，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)地中等稍軟，雙側(cè)觸痛（+-），舌紅，苔薄白，細(xì)澀。 血常規(guī)：WBC 6.72×109/L，N 63.6%，CRP 2.17 mg/L。 甲 狀 腺 功 能 ：FT3 9.98 pmol/L，F(xiàn)T4 29.49 pmol/L，TSH＜0.005m IU/L。ESR 71mm/h。上方減青蒿、柴胡、郁金、香附，14劑。2016年8月23日三診，頸部無疼痛，二便調(diào)，胃納尚可，夜寐安。查體：甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)地柔軟，觸痛（-），舌紅，苔薄白，脈細(xì)。上方減白花蛇舌草、紫花地丁，14劑。

按：患者無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱伴頸部疼痛，結(jié)合癥狀及發(fā)病時(shí)間，判斷患者初因外感風(fēng)熱，癥見發(fā)熱、咽痛。熱入血分，血熱互結(jié)于頸前，阻滯頸部氣血，不通則痛，故見頸部腫脹劇痛，觸按尤甚，舌脈均為佐證。處方以白花蛇舌草清熱解毒利濕，金銀花、連翹清熱解毒，疏風(fēng)解表，蒲公英、紫花地丁清熱解毒，消腫散結(jié)，赤芍、牡丹皮清熱涼血，散瘀止痛，玄參清熱涼血，瀉火解毒，加用桃仁活血祛瘀，四藥合用，共達(dá)涼血活血祛瘀之功效。炙鱉甲滋腎潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)，協(xié)助蒲公英加強(qiáng)散結(jié)消腫之功效。青蒿具有清透虛熱，涼血除蒸的功效，與金銀花共用，加強(qiáng)退熱之功效。《素問》曰“心主身之血脈”，血熱夾瘀，阻滯心脈，心失所養(yǎng)，患者癥見胸悶心慌，心神被擾則夜寐失安，加用柴胡，郁金，香附，調(diào)達(dá)氣機(jī)、散結(jié)化痰同時(shí)助心行血。血分熱盛，燔灼津液，津虧腸燥，腸道失于濡養(yǎng)，大便干結(jié)，故予瓜蔞子潤腸通便。甘寒、苦寒藥配合活血化淤之品，清解熱邪，亦使絡(luò)寧血活淤化。后復(fù)診患者熱退，頸部疼痛減輕，已無胸悶心慌、失眠及邊干，故減青蒿、柴胡、郁金、香附、瓜蔞子；至三診，患者諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)白，觸診頸部腫塊質(zhì)地變軟，故減白花蛇舌草、紫花地丁。

4 結(jié) 語

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于重癥SAT的治療存在手段單一，病情反復(fù)或延長，出現(xiàn)副作用、激素依賴、永久性甲減等諸多弊端。李紅教授經(jīng)中醫(yī)理論的延伸及實(shí)踐的檢驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，在清熱解毒活血法治療外，重視涼血，并以此為指導(dǎo)組方，另外利用證候量化開展了亞甲炎中醫(yī)分期的初探，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診治亞甲炎的一種創(chuàng)新思路。并經(jīng)臨床應(yīng)用研究證明，有一定的理論和實(shí)用價(jià)值。

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