方邦江 孫麗華 卜建宏 陳 淼 宋景春 吳秋成 黃建華

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092；4.南昌大學(xué)附屬長(zhǎng)城醫(yī)院，江西 南昌 330000；5.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130033；6.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，上海 200031）

6 臨證驗(yàn)案

“急性虛證”可見于臨床各種急危重證的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，起病急，變化快，病情危重，復(fù)雜多變，并發(fā)證多，預(yù)后差，若治療不及時(shí)，常常危及生命。我們既往在中醫(yī)急診辨證的過(guò)程中要求快速審查四診，迅速判斷病情，抓住疾病的主要矛盾，準(zhǔn)確辨證，果斷處理，用藥穩(wěn)、準(zhǔn)、狠，運(yùn)用藥性峻猛或大寒、大熱、大辛、大苦或有毒之藥，藥物劑量超出常量，以突出其功效［12］。急救過(guò)程中主張辨證運(yùn)用中藥注射劑，方便快捷速效，切合中醫(yī)理論。而“急性虛證”是機(jī)體短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)陰陽(yáng)、氣血、臟腑功能迅速虛衰的證候，因此臨證救治應(yīng)時(shí)刻把握治療上不忘救逆、扶正、固本為要［18］。

患某，女性，44歲?；颊咭颉靶奶E停心肺復(fù)蘇術(shù)后10 d”于2011年5月20日收入?；颊咂剿厣眢w健康。2011年5月11日行痔瘡切除術(shù)，術(shù)后突發(fā)心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇后自主心律恢復(fù)，仍意識(shí)喪失，無(wú)自主呼吸，以呼吸機(jī)輔助呼吸，伴有肢體抽搐。于5月12日轉(zhuǎn)入上海長(zhǎng)征醫(yī)院急救科治療。當(dāng)時(shí)患者高熱，神志不清，自主呼吸微弱，查體：T 38.7 ℃，HR 96次/min，BP 130/85mmHg，神志不清，昏迷，壓眶反射遲鈍，雙瞳孔等大等圓，光反存在，球結(jié)膜水腫。兩肺均聞及濕啰音，腹軟。病理征未引出。血常規(guī)：白細(xì)胞17.2×109/L，中性 87.90%， 肝腎功能：AST 46 μ/L，ALT 86 μ/L，Scr 57μmmol/L。心肌酶譜：CK 1040μ/L，CK-MB 43μ/L，CK-MM 797 μ/L，TNT（-）。胸片：雙肺炎癥。心電圖：竇性心律不齊。當(dāng)時(shí)予冰毯、冰帽物理降溫，甘露醇、七葉皂苷鈉、白蛋白脫水降顱壓，抗炎（美羅培蘭、卡泊芬凈、烏司他汀、甲強(qiáng)龍），胞二磷、康客、納勉保護(hù)腦細(xì)胞，安定、德巴金抗癲癇，蘭蘇化痰，奧克預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，貝科能保肝，并行呼吸機(jī)輔助呼吸和血液凈化治療。5月17日行氣切術(shù)?；颊呷匀怀噬疃然杳?，無(wú)自主呼吸，持續(xù)高熱、肢體抽搐。鑒于患者病情危重，醫(yī)院希望采用中西醫(yī)結(jié)合治療，邀請(qǐng)筆者會(huì)診，經(jīng)醫(yī)院和家屬要求于5月18日轉(zhuǎn)我科。

5月20日患者入院時(shí)昏迷，自主呼吸微弱，痰多，質(zhì)黃稠，時(shí)有面部及肢體抽搐。查體：T 38.2℃，神志不清，呼之不應(yīng)，球結(jié)膜輕度水腫，兩肺滿布干濕啰音。HR 100 次/min，律齊，BP 126/70mmHg。 四肢軟癱，肌張力減低，雙側(cè)腱反射亢進(jìn)，病理征未引出。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×109/L，中性87.5%，CRP 51.5 mg/L，肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)獯笾抡?。頭顱CT未見明顯異常。中醫(yī)診斷：脫證（痰蒙清竅、元神虛脫）。西醫(yī)診斷：1）心肺復(fù)蘇后綜合征（肺、心、腦、肝）；2）重度膿毒癥 重癥肺炎；3）繼發(fā)性癲癇。

筆者認(rèn)為當(dāng)前主要矛盾為心肺復(fù)蘇后MODS，尤其是腦復(fù)蘇問(wèn)題，患者已持續(xù)昏迷10 d，處于缺血缺氧性腦病階段，必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合促醒治療，盡快恢復(fù)患者中樞神經(jīng)功能，否則患者有可能進(jìn)入植物人狀態(tài)，預(yù)后極差。中醫(yī)辨證當(dāng)屬痰蒙元神，急以復(fù)元醒神予安宮牛黃丸（每次1粒，日3次）和中藥自擬復(fù)元醒腦湯（人參60 g，膽南星40 g，大黃30 g等）；對(duì)高熱和癲癇，采用中藥“羚羊角粉”，每日9 g，分3次胃管灌服；中醫(yī)藥治療呼吸衰竭，尤其是呼吸機(jī)疲勞引起的呼吸衰竭，可以按照 “治痿獨(dú)取陽(yáng)明”“脾主肌肉”“補(bǔ)益脾胃”的中醫(yī)理論，選用陽(yáng)明經(jīng)穴位足三里、陰陵泉、血海、腹哀、大包電針治療（日2次），并配合“膻中”穴粗刺治療，每日2次；對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療，可用“圍呼吸機(jī)治療期”中醫(yī)防治方法，采用痰熱清注射液對(duì)患者進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，呼吸機(jī)濕化瓶氣道用藥、促進(jìn)痰液引流，與非中藥治療患者比較，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，對(duì)已發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可顯著提高臨床療效，降低抗生素耐藥，降低死亡率；同時(shí)停止卡泊芬凈、烏司他汀、甲強(qiáng)龍和冰毯全身性物理降溫，減少抗驚厥藥物德巴金劑量等。5月23日晨，經(jīng)3 d治療后，患者癥狀出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，呼之有反應(yīng)，可睜眼，并有不自主肢體活動(dòng)，未見肢體抽搐。四肢肌力減退，生理反射正常，病理征未引出。停博坦，停靜脈用德巴金改口服?；颊咦灾骱粑耆謴?fù)，停用呼吸機(jī)。5月24日下午，患者神志清，稍煩躁，呼之能應(yīng)，四肢可輕微活動(dòng)，四肢肌力減退，體溫平。停降溫措施。5月25日上午，患者神志清楚，精神萎，四肢肌力略減退，予拔除氣切套管，患者能對(duì)答，語(yǔ)言含糊。給予中藥豁痰開竅方每日1劑鼻飼：全瓜蔞18 g，杏仁12 g，甘草 6 g，膽南星 12 g，法半夏 12 g，白芥子 9 g，石菖蒲 9 g，郁金 9 g，青礞石 30 g，羚羊角粉 3 g，鉤藤 18 g，川貝母 6 g，生大黃 9 g，三七 9 g，天麻 9 g，益智仁30 g，藿香9 g。并行高壓氧治療。5月29日上午，患者神志清楚，對(duì)答切題，語(yǔ)言流利，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，肌張力減退，病理征未引出?；颊呖勺灾鬟M(jìn)食，拔除胃管。停醒腦靜補(bǔ)液。腦復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)康復(fù)治療。經(jīng)治療后患者神清，對(duì)答切題，語(yǔ)言清晰，呼吸平穩(wěn)，偶可見肢體不自主抽動(dòng)。查體：T 36.5℃，雙肺呼吸音清，未及啰音，HR 84次/min，律齊，四肢肌力4級(jí)，肌張力減退，病理征未引出，建議出院轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院鞏固治療。

本病例是一個(gè)“急性虛證”的典型案例，其搶救成功得益于中醫(yī)藥介入搶救治療，其主要關(guān)鍵中醫(yī)技術(shù)，首倡“復(fù)元醒腦”“榮腦醒神”應(yīng)用治療腦復(fù)蘇；創(chuàng)新性拓展“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的中醫(yī)理論運(yùn)用針灸和“膻中”穴粗刺治療呼吸衰竭，對(duì)救治呼吸衰竭發(fā)揮重要作用；創(chuàng)新使用“中藥灌腸”“胃腸減壓技術(shù)”治療上機(jī)和脫機(jī)困難；用“圍呼吸機(jī)治療期”中醫(yī)防治方法，應(yīng)用痰熱清注射液對(duì)患者進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，對(duì)控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，降低抗生素耐藥，起到至關(guān)重要作用。（完）

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