張 冰 龐雪瑩指導(dǎo) 謝晶日

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是消化內(nèi)科疑難疾病，屬炎癥性腸病的范疇，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等［1］。既往的流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病在西方發(fā)達國家較為常見，但近幾年隨著我國生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及精神心理和社會因素的綜合影響，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢，已嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2-3］。本病病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其是多因素綜合作用的結(jié)果，涉及遺傳、免疫、感染、環(huán)境、精神心理因素等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療本病方面多采用氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物，雖在短期控制癥狀方面具有一定的優(yōu)勢，但總體治愈率較低，且存在不良反應(yīng)多、停藥易復(fù)發(fā)、激素依賴等諸多問題［4-5］。近年來，中醫(yī)藥在治療本病方面取得了較大進展，臨床優(yōu)勢日漸突出，已被廣大患者所認(rèn)可。

謝晶日教授系國家名老中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，第五、六批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導(dǎo)教師，國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點?？茙ь^人。謝師從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作近40載，在運用中醫(yī)理論治療消化系統(tǒng)疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗，并逐漸形成自己獨到的見解。謝師認(rèn)為中醫(yī)藥治療UC應(yīng)以辨證論治為基礎(chǔ)，辨證與辨病結(jié)合，辨證首分標(biāo)本緩急，再分虛實寒熱，急則治其標(biāo)，緩則治其本。同時強調(diào)中醫(yī)內(nèi)、外治法間相互結(jié)合，既體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念，又將全身與局部相結(jié)合［6］。筆者有幸隨謝師出診多年，對其治病思路感受良多?，F(xiàn)將其總結(jié)如下，以饗同道。

1 辨證為主，主張分期論治

1.1 發(fā)作期以祛邪為主 謝師認(rèn)為，UC在該階段以急性暴發(fā)型或初發(fā)型為多見，臨床多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便、口干口苦、肛門灼熱，舌苔黃膩，脈數(shù)等。多因濕蘊腸道，郁久化熱，熏蒸大腸，腸道氣血瘀阻，傳導(dǎo)失司，損傷血絡(luò)，化為膿血而下痢赤白。對于其病機，謝師認(rèn)為，此期多以濕熱內(nèi)蘊為主，同時常伴有氣血壅滯的表現(xiàn)［7］?；馃嶂约逼?，故為里急腹痛；氣滯濕阻，滯下不暢，而見后重；濕熱熏蒸，氣血瘀阻，化為膿血赤白；濕熱下注，則肛門灼熱，小便短少；苔黃膩，脈滑數(shù)，亦俱為濕熱內(nèi)蘊之象。熱重者，宜傷血傷津，故多赤痢口干口渴；濕重者，易傷氣，故多痢下赤白，赤少白多。故在治療上，應(yīng)以祛除邪實為主，清熱化濕、調(diào)氣和血、通因通用，同時勿忘調(diào)理脾胃，恢復(fù)脾之運化和升清，從而達到止瀉化腐的作用。正如劉元素在《素問病機氣宜保命集》所言“行氣則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”。

在方藥的選擇上，謝師常以白頭翁湯、黃連解毒湯、痛瀉要方化裁，基本方常用白頭翁、拳參、黃連、黃芩、秦皮、炒白術(shù)、蒼術(shù)等。調(diào)氣常選行氣導(dǎo)滯之品，如木香、枳殼、陳皮等；行血多用活血之品，如川芎、當(dāng)歸、白芍。便血較多者加三七、白及、血竭等；腹痛較甚者加乳香、沒藥、延胡索等。在藥物加減變化的同時，謝師特別強調(diào)，發(fā)作期UC雖以邪實為主，但也往往有脾虛的一面，苦燥之品易傷胃陰，久用則致正氣更虛，不利康復(fù)。所以在臨床中，一旦病情得到控制，腹瀉、黏液膿血便、里急后重等癥狀減輕，舌苔黃膩漸化，此時應(yīng)逐漸減少苦寒之品的用量，酌情加以滋養(yǎng)胃陰、健脾之藥，如黨參、炒白術(shù)、茯苓、沙參等［8］。此外，謝師還特別強調(diào)，本期雖有腹瀉、下痢赤白膿血之癥狀，但不可過早應(yīng)用收澀之品，以免閉門留寇，造成正虛邪戀之勢，使病情遷延復(fù)雜。

1.2 緩解期以扶正為要 謝師認(rèn)為，UC在本階段以慢性持續(xù)型或慢性復(fù)發(fā)型為多見，其臨床常見面色萎黃、肢倦乏力、脘腹脹悶、大便溏泄、腹痛喜溫，舌淡苔白，脈弱等。飲食不節(jié)、情志不調(diào)、外邪侵襲最易損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運化功能失常，則水反為濕，谷反為滯，水谷精微不能正常輸布，乃致污濁下降，而作瀉痢。對于本期病機，謝師認(rèn)為，本病雖病位在大腸，但與脾胃、肝、腎密切相關(guān)，脾胃虛弱為本病發(fā)病之本，氣滯、血瘀為其標(biāo)實因素，久病入腎，日久不愈，終致脾腎陽虛。正如《醫(yī)宗必讀》所云“瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛，倉廩得職，水谷善分，虛而不培，濕淫轉(zhuǎn)甚”。《臨證指南醫(yī)案》曰“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽”。故在治療上，應(yīng)以扶正為要，根據(jù)病位在脾、在肝、在腎的不同，氣、血、陰、陽虛損的差異，或健脾化濕、疏肝理氣，或調(diào)氣和血、溫補脾腎。

在方藥的選擇上，謝師常以參苓白術(shù)散、痛瀉要方、四神丸、柴胡疏肝散化裁，常用藥物包括柴胡、黃芪、黨參、炒白術(shù)、白芍、香附、枳殼、乳香、沒藥等［9］。 脾虛濕盛者加砂仁、車前子；肝郁氣脹走竄者加香櫞、佛手；噯氣頻作者加厚樸、紫蘇子、枳實；脾陽虛脘腹冷痛者加干姜；腎陽虛腰膝酸軟者加菟絲子、補骨脂、仙茅。臨床藥物加減方面，謝師強調(diào)，臨證用藥應(yīng)以輕靈平淡為要，慎用重濁厚味、剛勁強烈之品。治療脾虛之證，切記不可壅補，宜健運脾氣，多用白扁豆、茯苓、白術(shù)、山藥等平和之品，補虛而不助邪。同時，疏肝理氣之藥每宜化燥傷陰，故時時不忘顧護陰津，常用白芍、甘草等酸甘化陰；兼陰虛者，則以香櫞、佛手代替柴胡，以防其劫奪陰液［10］。

2 宏微相參，查舌象觀腸鏡

謝師臨床辨證治療UC時，常與西醫(yī)辨病相結(jié)合，即中醫(yī)望、聞、問、切等宏觀辨證再加上結(jié)腸鏡下黏膜表現(xiàn)微觀辨病。在中醫(yī)四診中，謝師尤重舌診，臨床常以舌苔和舌形辨熱瘀虛滯。舌苔色白或黃，膩者，多見濕邪為患，以健脾化濕為主；苔黃膩或黃厚，濕熱之象明顯，宜清熱化濕；舌質(zhì)暗或有瘀斑，多見血瘀之象，宜調(diào)氣和血。

此外，謝師主張將現(xiàn)代理化檢查應(yīng)用于中醫(yī)臨床，認(rèn)為UC的結(jié)腸鏡檢查是中醫(yī)學(xué)望診的延伸，結(jié)腸黏膜局部的改變是中醫(yī)辨證的重要依據(jù)。將整體辨證與局部相結(jié)合，能更好地指導(dǎo)臨床用藥。結(jié)腸鏡下黏膜色紅且有彌漫性充血、水腫，黃苔覆蓋者，多為濕熱之象；黏膜色淡紅或蒼白，局部可見水腫、糜爛，潰瘍以少量白苔覆蓋者，多為脾虛之象；黏膜色暗，血管紋理增粗，結(jié)腸變形，或有假息肉形成，多見血瘀之象。結(jié)腸黏膜水腫的病理改變，是中醫(yī)脾失健運、水濕內(nèi)停的一種病理過程，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血管活性物質(zhì)致毛細(xì)血管通透性增加，在原理上是相通的。此外，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生多伴有結(jié)腸黏膜微循環(huán)障礙，臨床巧用活血化瘀藥，對修復(fù)結(jié)腸黏膜，促進潰瘍愈合有著明顯效果。從UC的發(fā)生來講，潰瘍、糜爛、膿腫的形成也與腸道氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)不通密切相關(guān)［11］。

3 灌腸給藥，強調(diào)內(nèi)外結(jié)合

中藥保留灌腸是中醫(yī)學(xué)治療UC的特色療法之一，它不僅具有操作簡單、無創(chuàng)傷等優(yōu)點；還因為結(jié)直腸內(nèi)具有豐富的淺靜脈叢和淋巴系統(tǒng)，中藥灌腸液可直達患處，迅速升高局部血藥濃度，從而改善局部血運，促進炎癥的吸收和創(chuàng)面的愈合［12-13］。另一方面，藥物經(jīng)淺靜脈叢直接吸收，還可部分避免肝臟循環(huán)，減少肝臟首過效應(yīng)。中藥內(nèi)服配合灌腸一方面充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、整體觀念，另一方面又將整體與局部相結(jié)合。

謝師認(rèn)為，中藥灌腸也應(yīng)辨證選擇，UC發(fā)作期多以清熱化濕、收斂止血、生肌斂瘡為主，常用藥物包括苦參、土茯苓、黃柏、地榆、三七粉、赤石脂等。緩解期多以健脾燥濕、收斂固澀為主，常用藥物包括苦參、煅龍骨、煅牡蠣、白及、五倍子等。謝師認(rèn)為，保留灌腸最好于睡前進行，此時患者活動量少，腸蠕動較弱，以便藥液更好地停留腸道。灌腸液溫度以38～40℃為宜，灌腸結(jié)束后，根據(jù)腸鏡所示病變部位囑患者變換體位，盡可能延長灌腸液保留時間，保留時間至少大于1 h［14］。

4 生活調(diào)攝，調(diào)情志防復(fù)發(fā)

謝師認(rèn)為，UC之所以難治多因其反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈而致病機復(fù)雜。而在這其中，飲食不節(jié)與情志不遂是導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)的重要原因。隨著現(xiàn)代研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)表明，UC是一種身心疾病，精神心理因素在UC的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要的角色［15］。因此在治療上，謝師認(rèn)為本病除調(diào)補脾胃外，還應(yīng)根據(jù)患者情況，酌情加以疏肝之品，以調(diào)暢氣機，恢復(fù)肝之疏泄功能。此外，對患者的心理調(diào)護也至關(guān)重要，應(yīng)積極向患者講解UC相關(guān)基本知識，與患者積極溝通，幫助患者重塑戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，在飲食方面，由于患者長期腹瀉，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，飲食上應(yīng)以易消化、富含蛋白、維生素飲食為主，限制食用粗纖維食物，禁食生冷、油膩、辛辣刺激性食物及乳制品，禁煙、酒。起居規(guī)律，避免勞累、熬夜、受涼等。

5 病案舉例

患某，女性，47歲，吉林松原人，2016年4月15日初診，主訴：反復(fù)發(fā)作的慢性腹痛、腹瀉伴黏液膿血便3年，加重7 d?；颊?年前曾因腹痛、腹瀉伴膿血便曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行電子結(jié)腸鏡檢查示肛門以上10～30 cm段多發(fā)性潰瘍病灶，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。其后口服美沙拉嗪等藥物進行治療，癥狀時有反復(fù)，但控制尚可。7 d前患者因進食辛辣食物、飲酒導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，癥狀加重，經(jīng)朋友介紹遂來我處就診?；颊攥F(xiàn)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便，每日6～10次，瀉后痛減，伴里急后重，肛門灼熱，神疲乏力，口干，餐后腹脹，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。中醫(yī)四診合參，診斷為痢疾，大腸濕熱證，治療以清熱化濕、健脾益氣、收斂止血為大法。藥用：白頭翁 30 g，拳參 20 g，炒白術(shù) 20 g，蒼術(shù) 20 g，黃連15 g，黃芩 15 g，椿皮 15 g，乳香 15 g，沒藥 15 g，白及10 g。上方7劑，常規(guī)水煎，早晚飯前30min溫服。中藥灌腸方：苦參 30 g，土茯苓30 g，赤石脂20 g，黃連20 g，炒地榆炭20 g，三七粉10 g。除三七粉外其余藥物常規(guī)水煎150 mL，用前將三七粉溶于藥液，每日1劑，每晚睡前灌腸1次。二診患者腹痛癥狀明顯緩解，腹瀉次數(shù)減少，每日4～6次，便中仍有少量膿血，伴兩脅肋脹痛、納差、乏力，舌質(zhì)淡紅，少許黃膩苔，脈弦滑。在上方基礎(chǔ)上去拳參，加白芍15 g，陳皮15 g，山藥20 g，繼續(xù)服用10劑，灌腸方不變。三診患者訴腹痛明顯減輕，偶見血便，大便每日2～4次，食欲尚可，稍有乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉。在二診方的基礎(chǔ)上去白頭翁、乳香、沒藥，改黃連、黃芩為 10 g，加黃芪 30 g，茯苓20 g，續(xù)服10劑，灌腸方去黃連、炒地榆炭，加五倍子20 g。四診患者上述癥狀均得到明顯緩解，大便每日1～2次，無膿血，納可，稍有乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緩。遵原方隨癥加減，繼續(xù)治療2個月，停中藥保留灌腸，并囑患者注意飲食、避免勞累，患者諸癥消除，隨診半年未見復(fù)發(fā)。

按：患者既往UC病史多年，一直處于緩解期，后因飲食辛辣導(dǎo)致本病病情加重，脾虛濕盛加之辛辣刺激，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，壅滯腸道，氣血瘀阻，傷及腸絡(luò)，故見腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等。其基本病機為濕熱內(nèi)蘊大腸，治療上當(dāng)以祛邪為主，同時注意顧護脾胃。首診方中白頭翁為治熱毒血痢之良藥，味苦性寒，能入血分；拳參亦有清熱解毒、涼血止痢之效，兼有澀腸止瀉之功，助白頭翁清解濕熱毒邪。黃連、黃芩清熱解毒、燥濕止??；椿皮苦澀而寒，亦有清熱燥濕，止瀉止血之功，與黃連、黃芩相配既能燥濕以解腸中毒，又可止痢止血。白術(shù)炒用，取其健脾燥濕之功；蒼術(shù)健脾燥濕之力亦強。乳香、沒藥活血止痛、消腫生肌，加入白及，收斂止血。全方共奏清熱化濕、健脾益氣、收斂止血之功。灌腸方中苦參、土茯苓、黃連清熱解毒、燥濕止??；炒地榆炭、三七粉、赤石脂收斂止血、愈瘍生肌，諸藥合用灌腸，使藥物直達患處，加速潰瘍面愈合。中藥內(nèi)服配合灌腸，清中寓補，攻補兼施，標(biāo)本兼顧。二診患者諸癥減輕，但兼有肝郁癥狀，遂加白芍、陳皮養(yǎng)血柔肝。三診患者標(biāo)實之邪漸除，遂去清熱化濕之藥，以健脾燥濕、行氣活血為主。后為防疾病復(fù)發(fā)，繼續(xù)鞏固治療2個月，以恢復(fù)脾胃運化之功。

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