李竹英 田春燕 王麗芹△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，臨床上主要表現(xiàn)為刺激性干咳，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征，無明顯的喘息或氣促等癥狀和體征，但存在氣道高反應(yīng)性，上呼吸道感染、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽［1］。本病是慢性咳嗽的病因之一，屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”的范疇。劉建秋教授為黑龍江省名老中醫(yī)，第5批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，2013年全國名老中醫(yī)傳承工作室專家。劉教授從醫(yī)40余載，在中醫(yī)藥治療咳嗽變異性哮喘方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉教授治療CVA的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 祛風(fēng)除邪以宣肺

劉教授認(rèn)為風(fēng)邪外襲為CVA的誘因，肺失宣肅，肺氣上逆為CVA的基本病機(jī)。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，《素問·風(fēng)論》曰“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”，風(fēng)邪四季皆有，其性善動(dòng)、開泄，凡寒、濕、暑、燥、熱諸邪，常依附于風(fēng)而侵犯人體，從而形成風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等證［2-3］。肺主氣，司呼吸，上連氣道喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，為五臟六腑之華蓋，《素問·病能論》曰“肺為藏之，蓋也”，故風(fēng)邪侵襲，首先犯肺。肺為嬌臟，不耐邪侵，一旦衛(wèi)外功能失調(diào)或減弱，風(fēng)邪侵襲后易于為病，致肺氣壅遏不宣，宣肅失司，肺氣上逆沖擊氣道喉嚨發(fā)為咳嗽，正如《醫(yī)學(xué)心悟》云“肺體屬金，譬如鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴”［4-5］。劉教授認(rèn)為風(fēng)邪外襲，肺失宣肅而致咳，當(dāng)祛風(fēng)除邪，宣肺降逆，以止咳為主，然又有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥之不同，因此在臨證時(shí)需注意風(fēng)寒束肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥傷肺三者病機(jī)之不同。偏于風(fēng)寒者，治以祛風(fēng)散寒，宣通肺氣，常用荊芥、麻黃、苦杏仁、桔梗、百部、紫苑、紫蘇葉、白前；若風(fēng)寒表證重者，加防風(fēng)、羌活以疏風(fēng)散寒；若為外寒內(nèi)熱者，加桑白皮、黃芩以清瀉內(nèi)熱。偏于風(fēng)熱者，治以祛風(fēng)清熱，宣通肺氣，常用桑葉、菊花、連翹、薄荷，若發(fā)熱較重者，加金銀花、大青葉等苦寒之品；若伴有咽喉腫痛者，加牛蒡子、魚腥草以清熱利咽；若伴口干、口渴者，加天花粉、知母以生津止渴。偏于風(fēng)燥者，治以祛風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳，常用浙貝母、北沙參，若惡寒較重者，加紫蘇葉、防風(fēng)以疏散風(fēng)寒以解表。

2 順氣降逆以調(diào)肝

劉教授認(rèn)為CVA的患者存在肝氣郁結(jié)、肝火犯肺的病機(jī)特點(diǎn)。肝與肺存在密切的聯(lián)系，肝主升發(fā)，肺主肅降，肺氣的肅降要依靠肝氣的疏泄，而肝氣的疏泄也有助于肺氣的肅降［6］。 《素問·刺禁論》曰“肝生于左，肺藏于右”，肝氣從左升發(fā)，肺氣由右肅降，肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順。若肝氣郁結(jié)，升發(fā)太過，則會(huì)導(dǎo)致肺氣肅降不及，從而發(fā)為咳嗽，即所謂“左升太過，右降不及”。若肝氣郁而化火，木火邢金，以致肺失清肅，故自覺氣逆于喉而作咳嗽［7］。《素問·咳論》曰“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也……肝咳之狀，咳則兩脅下痛”。CVA病程遷延，反復(fù)發(fā)作，且易于夜間發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的睡眠，久而久之患者出現(xiàn)焦慮、失眠、抑郁的癥狀，使得CVA更加遷延難愈［8］。劉教授認(rèn)為針對(duì)不同的病因病機(jī)應(yīng)采用不同的治則，對(duì)于“左升太過，右降不及”引起的CVA，應(yīng)采用順氣降逆，疏肝理肺之法，在臨證過程中，劉教授以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方隨證加減；對(duì)于木火邢金導(dǎo)致的CVA，應(yīng)用順氣降逆，清肝瀉肺之法，在臨證過程中，劉教授以黛蛤散合瀉白散為基礎(chǔ)方隨證加減。若肝火旺者，加梔子、牡丹皮、赤芍以傾瀉肝火；若伴胸悶脅痛者，加枳殼、郁金、香附以理氣解郁；若伴津傷口渴者，加麥冬、生地黃以養(yǎng)陰生津；若伴有黏痰者，加川貝母、海浮石以潤(rùn)肺化痰；若伴心煩者，加朱砂安神丸以安神除煩。

3 燥濕化痰以健脾

劉教授認(rèn)為痰濁內(nèi)伏于肺為CVA發(fā)病的“夙根”，而痰濁的產(chǎn)生則為脾虛運(yùn)化失司而致，正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。肺司呼吸而攝納清氣，脾主運(yùn)化而化生谷氣，肺主行水，脾主運(yùn)化水液，肺與脾的關(guān)系，主要表現(xiàn)在氣的生成與水液代謝兩個(gè)方面［9］。脾為肺之母，“手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口”，若飲食不節(jié)、煙酒、辛辣刺激之品嗜之既久，則脾運(yùn)不健，痰濁內(nèi)生，上犯于肺，則肺失清肅，上逆為咳［10-12］。劉教授認(rèn)為痰濁蘊(yùn)積氣道，每遇外邪便驟然發(fā)作，這也是CVA病程遷延且易于反復(fù)發(fā)作的重要原因，此類患者在臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽，咯少量黏痰，胸悶，乏力等臨床癥狀。因此劉教授針對(duì)脾氣虧虛，痰濁伏肺型的CVA患者，在治療時(shí)常采用培土生金之法，正如《醫(yī)學(xué)心悟》曰“久咳不已，當(dāng)補(bǔ)脾以生金，土旺金生，則肺氣不虛而肝氣不亢，咳嗽自愈”，《醫(yī)方類聚》云“治咳正當(dāng)養(yǎng)脾，以土生金，而肺病自安矣”。臨證時(shí)治以燥濕化痰，健脾益肺，以三子養(yǎng)親湯合六君子湯為基礎(chǔ)方隨證加減。若納呆或大便溏泄，應(yīng)減少萊菔子和紫蘇子的用量，酌加蒼術(shù)、藿香、砂仁，以芳香化濕，溫運(yùn)脾土；若伴脘腹脹滿者，加木香、厚樸以行氣消滯；若伴形寒肢冷者，加桂枝、干姜以溫陽。劉教授認(rèn)為此類患者健脾的另一重要原因還在于脾為后天之本，氣血生化之源，脾健則水谷精微化生有源而元?dú)馔?，從而增?qiáng)機(jī)體抗邪與祛邪外出的能力，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

4 扶正固本以補(bǔ)腎

劉教授認(rèn)為CVA的患者隨著病程的遷延，一部分患者出現(xiàn)喘息的癥狀，此乃久咳傷腎，導(dǎo)致腎氣不足、肺腎虧虛所致?！毒霸廊珪分性弧胺螢闅庵鳎I為氣之根”。肺主氣而司呼吸，腎藏精而主納氣，人體的呼吸運(yùn)動(dòng)，雖由肺所主，但亦需腎的納氣協(xié)助，只有腎精及腎氣充盛，封藏機(jī)能正常，肺吸入的清氣才能經(jīng)過其肅降而下納于腎，以維持呼吸的深度。在人體呼吸運(yùn)動(dòng)中，肺氣肅降，有利于腎的納氣；腎精腎氣充足，攝納有權(quán)，也有利肺氣之肅降。若肺氣久虛，肅降失司，與腎氣不足，攝納無權(quán)，往往互為影響。腎為先天之本，腎氣不足則先天體質(zhì)不足，肺氣必然虛弱，肺虛則衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，肅降失職，則發(fā)為咳嗽［13-14］。若腎氣不足，攝納無權(quán)，氣不歸根，則可上逆而發(fā)為咳喘。劉教授認(rèn)為CVA的患者病程遷延，久咳不愈導(dǎo)致肺陰虧虛，而金水同源，肺陰虧虛，母病及子，從而導(dǎo)致腎陰虧虛，若腎陰不足，虛火炎上，循腎脈上貫肝膈，入于肺中，刑金灼肺，亦致咳喘不止。而腎陰虧虛又不能滋養(yǎng)肺陰，最終導(dǎo)致肺腎陰虛，此類患者在臨床上主要表現(xiàn)為咳而無力，偶伴有喘息［15-16］。因此劉教授針對(duì)此類CVA患者，在治療時(shí)采用扶正固本，納氣平喘之法，臨證時(shí)常以生脈散合六味地黃丸為基礎(chǔ)方隨證加減。若伴口燥咽干，加玄參、天花粉以養(yǎng)陰利咽生津；若伴有五心煩熱，加知母以滋陰退熱。劉教授指出對(duì)于CVA的患者出現(xiàn)喘息的癥狀時(shí)，治療時(shí)需重視補(bǔ)益腎氣，而對(duì)于先天不足的患者，尤當(dāng)注意扶正固本，以恢復(fù)腎納氣平喘之功，腎精足，自可充養(yǎng)肺陰?！毒霸廊珪るs證謨·咳嗽》云“喘有夙根……然發(fā)久者，氣無不虛，故于消散中宜酌加溫補(bǔ)……當(dāng)惓惓以元?dú)鉃槟?，必致元?dú)鉂u充，庶可望其漸愈”。

5 驗(yàn)方舉隅

患某，女性，47歲，2015年12月3日初診。因“陣發(fā)性咳嗽2年余，夜間加重1周”來診。患者平日體虛易感冒，2年前因感冒后出現(xiàn)咳嗽，未予重視，之后每遇冷空氣、油煙或刺激性氣味則出現(xiàn)咳嗽，1周前因感寒再次出現(xiàn)咳嗽的癥狀，夜間尤甚，影響睡眠，咳嗽劇烈時(shí)伴有胸悶，咽喉癢，口渴欲飲，無痰，無喘息，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑。查體：雙肺呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。理化檢查：胸片提示心肺無異常；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；血常規(guī)無異常。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為風(fēng)寒束肺、內(nèi)有蘊(yùn)熱。擬方：炙麻黃 8 g，苦杏仁 10 g，荊芥 15 g，桑葉 15 g，白前15 g，防風(fēng) 10 g，罌粟殼 3 g，蟬蛻 10 g，天花粉 15 g。 7劑，水煎至300mL，早晚分服。服藥期間注意避風(fēng)寒。2015年12月11日二診：夜間咳嗽癥狀明顯緩解，可安靜入睡，但遇冷空氣仍咳嗽，伴口干咽癢。處方：去罌粟殼，加麥冬 15 g，玄參 15 g，牛蒡子 15 g，木蝴蝶15 g。8劑，服法同前。2015年12月20日三診：患者諸癥緩解，囑其避風(fēng)寒，繼續(xù)服用百令膠囊3個(gè)月，隨訪3個(gè)月未再發(fā)。

按語：患者平日體虛易感，素有陣發(fā)性咳嗽的病史，外邪侵襲肺臟，肺氣失宣，氣機(jī)不暢，故咳嗽、胸悶，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，患者一遇冷風(fēng)，咳嗽癥狀加劇，是因肺氣失宣，肺氣上逆引發(fā)咳嗽。內(nèi)有蘊(yùn)熱，遂見咽癢、口渴欲飲。方中麻黃辛散，既可疏表散寒，又長(zhǎng)于宣肺，可內(nèi)降上逆之氣，以復(fù)肺司肅降之常，張山雷曰 “麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)，是為治感第一要藥，雖曰解表，實(shí)為開肺；雖曰散寒，實(shí)為泄邪”；杏仁降氣止咳，《本草便讀》曰“凡仁皆降，故杏仁功專降氣，氣降則痰消嗽止”；荊芥、防風(fēng)辛散祛風(fēng)；桑葉苦寒清泄肺熱；白前降肺氣以止咳，為止咳之要藥；蟬蛻疏散風(fēng)熱，善利咽；罌粟殼具有酸收之性，主入肺經(jīng)，具有較強(qiáng)的斂肺氣止咳逆作用；天花粉生津止渴。諸藥合用，共奏祛風(fēng)宣肺止咳、寒熱并清之功。二診中加入麥冬、玄參、牛蒡子、木蝴蝶以滋陰利咽，因患者平素體虛易感，三診中續(xù)服百令膠囊以補(bǔ)益肺氣。劉教授認(rèn)為CVA病程多較長(zhǎng)，許多患者在臨床上并不是僅僅表現(xiàn)為單一的寒證和熱證，而是表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，因此辨證論治時(shí)需標(biāo)本兼顧，尤當(dāng)注意調(diào)節(jié)臟腑。

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