張 琨 孫 靜 謝志軍

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

痛風是由于嘌呤代謝紊亂，尿酸鹽沉積在骨關節(jié)、腎臟、皮下等部位引起的炎癥反應及病損［1］，且隨著病情的進展，逐漸侵害靶器官。因遺傳和環(huán)境因素易患此病，后期易致殘致畸，嚴重危害人類健康?，F代醫(yī)學認為，尿酸在腎的排泄約占66.6%，在腸道的排泄占33.3%［2］，且高尿酸血癥是痛風發(fā)病的病理基礎。臨床流行病學認為痛風好發(fā)中老年人群，形體豐腴，或有飲酒史，喜進膏粱肥甘者居多。目前西藥治療痛風副作用較大，對消化系統(tǒng)胃腸道反應、血液系統(tǒng)骨髓抑制、皮膚及肝腎功能均有一定的影響，且易復發(fā)。袁紅宇等對中藥治療痛風的臨床研究進行Meta分析，結果顯示中藥有良好的療效且不良反應低，在痛風急性期就采用中藥治療，可明顯改善關節(jié)癥狀和降低血尿酸，促進體內尿酸排泄［3］。筆者在臨床中也觀察到血尿酸過高和過低都易發(fā)痛風，故臨床醫(yī)師運用中藥使血尿酸穩(wěn)定在一定水平是治療痛風的一個重要方面。

1 中醫(yī)對痛風病因病機分型的認識

痛風最具代表性的記載是元·朱丹溪《格致余論》，其中設痛風專篇“痛風者，因血受熱已沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，寒濁凝滯，所以作痛，夜則痛甚”。痛風者，素體陽盛，復感寒邪；或體內濕邪化熱，復感外邪；最終濕熱蘊結血分，血行不暢，釀生瘀毒。在近代，名中醫(yī)［4-6］皆重視內外因共同致病的理念。筆者在前輩的基礎上提出痛風病因也無外乎兩個方面：外因為感受風寒水濕，寒濕之邪侵入皮肉筋骨和關節(jié)，外邪郁久而化熱；內因是平素過食肥甘厚膩，或飲酒無節(jié)，脾胃運化失常，濕熱內生。中醫(yī)痛風常見以下證型［7］：濕阻證、熱毒證、氣虛證、痰濁證、血瘀證、陰虛證。此外還可以從氣血津液角度、肝脾腎臟腑角度、虛實角度、毒的角度等對痛風病因病機進行臨床分型論治。各家學說認識角度雖不同，但內在本質是一致的。在痛風急性發(fā)作期，往往濕濁瘀滯較甚，以標急為主，治當利濕化瘀泄?jié)?，通絡止痛治其標；緩解期當從脾主運化，腎主氣化入手，以調理脾腎功能為主，佐以化瘀泄?jié)?，“蓋土旺則能滲濕，而氣足自無頑麻也”。也映證了路志正老中醫(yī)提出的“源于中焦，病于關節(jié)，起于脾胃，終于肝腎”的病理特點［8］。

2 濕熱毒擾痛風急性期

急性關節(jié)炎期，患者多在夜間或清晨突然起病，大多為第一跖趾關節(jié)、足背、踝、膝、指或腕關節(jié)的紅腫熱痛，數小時內受累關節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，難以忍受，晝輕夜甚。受累關節(jié)局部皮膚脫屑和瘙癢，可伴有高尿酸血癥，少數患者有低熱、頭痛、乏力、白細胞升高、血沉增快，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或弦滑?；颊唧w型偏胖，喜肥甘厚膩，后期多會導致肝腎功能受損。西醫(yī)認為本病為嘌呤代謝紊亂引起，主要是尿酸排泄障礙。中醫(yī)學認為濕邪阻滯經絡，濕為陰邪，易與水聚，久之化熱。從疾病的發(fā)展角度來看，痛風急性期并非單純的濕邪為患，往往要根據患者體質的不同和飲食嗜好，辨別寒濕或濕熱，對癥給藥治療。此外濕熱交蒸，邪氣深入久之成毒。而毒的概念，在明清時期逐漸清晰：外邪若未能及時消散，日久郁成毒邪為外毒；臟腑功能失調產生的一系列病理產物，如痰濁、水濕、瘀血等日久不化，郁而成毒邪則為內毒。2006年國家973項目將“毒”列為重點研究項目之一，現階段在大量試驗和臨床的基礎上做出深度總結［9-12］，認為“毒”是病理產物，是由邪氣郁而不解久蘊而成。本病痛風急性期無疑是濕熱日久成毒后引起的一系列病理反應。

3 清熱藥運用于痛風急性期的辨證和治療

清熱藥性寒涼，具有清熱、瀉火、燥濕、解毒、涼血及清虛熱等功效。治療熱性疾病，投以寒藥，正體現中醫(yī)“正治”法，即采用與疾病的證候性質相反的中藥治療的一種原則。清熱藥中用于痛風急性期的主要有：清熱瀉火的生石膏、知母、天花粉；清熱燥濕的黃芩、黃連、黃柏；清熱涼血的赤芍、牡丹皮、生地黃；清熱解毒的金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、重樓、垂盆草、土茯苓、山慈菇等；清虛熱的地骨皮等。清熱藥種類很多，藥效也不同，故痛風辨證必須遵循其病因病機和病變規(guī)律，認清標本緩急，分期辨證，方可奏效。臨床上常用宣痹湯［13］、四妙散［14］、五味消毒飲［15］加減治療痛風急性發(fā)作，這是清熱利濕解毒的經典方劑；中藥以甘寒涼之品為主，清熱除濕解毒，調暢氣血。方中宣痹湯證病機屬濕熱蒸于經絡。主治濕熱痹證，癥見寒戰(zhàn)發(fā)熱、骨節(jié)煩疼、面色萎黃、小便短赤、舌苔黃膩或灰滯。其中防己祛風除濕、通絡止痛；杏仁開宣肺氣、通調水道；滑石清熱利濕，赤小豆淡滲利濕；半夏、蠶砂和胃化濁；達到宣上、暢中、滲下的功效。四妙散證病機屬濕熱下注，主治兩足麻痿腫痛，或濕熱帶下，或下部濕瘡，小便短黃，舌苔黃膩。蒼術配黃柏清熱燥濕，牛膝利水通淋、滑利下行；薏苡仁清熱利濕。五味消毒飲證病機屬火毒結聚的癰瘡癤腫，主治局部紅腫熱痛或發(fā)熱惡寒，舌紅，苔黃，脈數。金銀花、野菊花清熱解毒消腫；蒲公英利尿散結；紫花地丁清熱解毒利濕消腫；紫背天葵清熱解毒消腫散瘀等。且有研究［16-20］表明清熱利濕解毒方劑可明顯降低患者血尿酸、血沉、白細胞計數等指標，從而達到抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血尿酸作用。

4 驗案舉隅

患某，男性，59歲，體型偏胖，喜肥甘厚味。2017年3月15日左腳趾關節(jié)紅腫疼痛，某西醫(yī)院診斷為痛風，發(fā)作期服用消炎止痛藥好轉，4月19日來中醫(yī)門診部就診。自訴：雙掌指關節(jié)疼痛腫脹，尤以左腳趾第一關節(jié)紅腫痛甚，膚溫偏高，飲食可，小便黃，大便偏干，夜眠欠安，舌質暗紅苔厚膩脈弦。本病屬痛風急性發(fā)作，辨證為濕熱蘊結，擬清熱除濕解毒治療。方用：土茯苓 30 g，漢防己 15 g，杏仁 12 g，山慈菇 10 g，豨薟草 15 g，青風藤 12 g，炒黃柏 12 g，金銀花 15 g，知母20 g，生地黃 15 g，桑寄生 15 g，威靈仙 15 g，陳皮 12 g，甘草6 g。共7劑?；颊叨ㄆ趶驮\1月，關節(jié)疼痛癥狀明顯緩解。囑患者低嘌呤飲食，禁食動物內臟、辛辣食品、戒煙酒等。

按語：根據患者體型、飲食偏嗜、癥狀和體征，可辨證為中醫(yī)熱痹。本病患者脾胃升清降濁失司，濕濁內生，久蘊不解，釀生尿酸濁毒。方中土茯苓除濕解毒，通利關節(jié)；漢防己、杏仁祛風滲濕；山慈菇、炒黃柏、金銀花清熱解毒；青風藤、威靈仙祛風濕，通經絡；知母、生地清熱生津；桑寄生、豨薟草強筋骨；陳皮理氣健脾；甘草緩急止痛，調和諸藥。本方以清熱藥為主，祛風濕強筋骨行氣藥為輔，使?jié)駨男”闳?，胃氣和、氣血通、共奏清熱除濕解毒之效。本病例需緊守病因病機，不可心切，因為疾病發(fā)展有一定的過程，相應的藥物也需要時間顯效，方向正確，療效漸顯。在臨床中，若遇到血瘀甚者可加丹參、紅花活血止痛；五心煩熱者加秦艽、地骨皮清退虛熱；濕濁較重者加蒼術、茯苓燥濕化濁等，正體現中醫(yī)整體觀念、辨證施治、隨證治之的思想。

中醫(yī)藥博大精深，在辨證正確，用藥合乎證的前提下，發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢，中藥療效顯著且毒副作用少。在臨床中我們不難發(fā)現，雖然清熱藥多用于痛風急性期，只要病機涉及濕熱毒邪均可使用，并酌加祛風濕藥效果更佳。在精準醫(yī)療的大背景下，多數學者運用當代先進技術檢測中藥有效成分，為明確中藥通過何種具體途徑產生治療作用發(fā)揮了巨大作用，并指導臨床規(guī)范精確治療。

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