祝家梁

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000）

從“外風(fēng)”論治眩暈初探

祝家梁

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000）

眩暈病因病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)學(xué)多以“內(nèi)傷”立論，病因基本可以概括為“內(nèi)風(fēng)”“火”“痰”“虛”“瘀”5類。然而筆者通過中醫(yī)文獻(xiàn)研究、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)認(rèn)識(shí)及個(gè)人臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)“外風(fēng)”亦可致眩暈，且此證型在臨床上急性眩暈中尤為多見。本文將初步探討該病病因病機(jī)及治法，并附醫(yī)案1則，進(jìn)一步驗(yàn)證。

外感 風(fēng)邪 眩暈

中醫(yī)學(xué)對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)主要受 《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的影響，多從肝風(fēng)論治，且從“虛風(fēng)”“內(nèi)風(fēng)”立論為多。筆者通過文獻(xiàn)研究、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)認(rèn)識(shí)并結(jié)合臨床，發(fā)現(xiàn)“外風(fēng)”亦可致眩暈，且此證型在臨床上急性眩暈中尤為多見。

1 眩暈的概念及傳統(tǒng)病機(jī)分析

眩暈（vertigo）是患者對(duì)于空間關(guān)系的位置覺與平衡覺的障礙，是由于平衡器官（內(nèi)耳、聽神經(jīng)、腦干、小腦內(nèi)前庭神經(jīng)核及其聯(lián)系通路、眼）病變或功能紊亂所導(dǎo)致的一種異常的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)感覺，并常伴平衡功能的喪失［1］，其分為周圍性和中樞性兩類，并根據(jù)有無外物與自身旋轉(zhuǎn)的感覺，而有真性眩暈與一般性眩暈之別［2］，是目眩與頭暈的總稱［3］。眩是指眼花或眼前旋轉(zhuǎn)發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”，其輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀［4］。眩言其黑，運(yùn)言其轉(zhuǎn)［5］?！秲?nèi)經(jīng)·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。歷代諸家多以內(nèi)傷傷肝，肝風(fēng)內(nèi)生，導(dǎo)致肢體抽搐動(dòng)搖、眩暈之類病癥來解釋本條。劉河間認(rèn)為“風(fēng)火相搏”是眩暈的主要原因；朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分赋觥邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者”［6］，這是痰火致眩學(xué)說的雛形；張景岳認(rèn)為“無虛不作眩，以治虛為主”［7］。楊仁齋提出“瘀滯不行，皆能眩暈”；《醫(yī)家必讀》則指出“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”。該病病因病機(jī)基本可概括為“內(nèi)風(fēng)”“火”“痰”“虛”“瘀”五大類。對(duì)于“外風(fēng)”致眩的病因病機(jī)較少探討，以下結(jié)合臨床多角度進(jìn)行論證，以拋磚引玉。

2 從文獻(xiàn)看“外風(fēng)致?！钡目陀^性

2.1 病因病機(jī)的客觀性 外感風(fēng)邪引動(dòng)肝風(fēng)導(dǎo)致眩暈的論述相對(duì)較少。筆者發(fā)現(xiàn)《諸病源候論》中記載“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓摚L(fēng)邪入腦引目系故也”［8］，表明正氣不足，外風(fēng)入腦為當(dāng)時(shí)認(rèn)識(shí)風(fēng)頭眩的主要病機(jī)。宋《太平圣惠方》中記載“夫風(fēng)頭旋者，良由體虛，風(fēng)邪乘與陽脈。諸陽之經(jīng)皆上注于頭面，風(fēng)邪入腦，遂成頭?！?，即肯定了外因?yàn)檠灥闹匾∫?。《三因極一病證方論》亦云“方書所謂頭面風(fēng)者，即眩暈是也……如中傷風(fēng)寒暑濕，在三陽經(jīng)，皆能眩人，頭重項(xiàng)強(qiáng)……吐逆眩倒，為外所因”［9］，明確了外邪所致眩暈的病因病機(jī)。與此持相同觀點(diǎn)的還有清朝醫(yī)家劉默，其在《證治百問》中云“凡眩暈一時(shí)暴發(fā)者，必因風(fēng)暑寒熱郁于肌表，致脈絡(luò)滿而經(jīng)脈虛，使外有余而內(nèi)不足……若氣血沖和者，候風(fēng)寒暑氣痰熱清散即愈”［10］，也警醒后輩辨證急性眩暈要考慮外邪致病，學(xué)者可以借鑒。由此可大致了解古代諸家對(duì)外因（尤其是風(fēng)邪）導(dǎo)致眩暈的認(rèn)識(shí)，也肯定了該證型在臨床上的客觀性。

2.2 治法的客觀性 明·秦景明所撰的《癥因脈治》把眩暈分為外感眩暈和內(nèi)傷眩暈兩類，且在外感眩暈中分為風(fēng)寒、暑濕、燥火3個(gè)證型。在風(fēng)寒眩暈之癥中明確指出“頭痛額痛，骨節(jié)煩痛……躁擾時(shí)眩，此風(fēng)邪眩暈之癥也。若身熱無汗……時(shí)時(shí)冒眩，此寒邪眩暈之癥也。風(fēng)寒眩暈之治……太陽風(fēng)邪者，羌活防風(fēng)湯，加天麻、黃芩”［11］。可以看出，該書明確地記述外感導(dǎo)致眩暈的分型及治法，從理論到指導(dǎo)臨床都具有相當(dāng)意義。《醫(yī)方集解》簡(jiǎn)述川芎茶調(diào)散主治時(shí)云其“治諸風(fēng)上攻，正偏頭痛，惡風(fēng)有汗，憎寒壯熱，鼻塞痰甚，頭暈?zāi)垦！保?2］，在其最后描述的頭暈?zāi)垦Ｒ话Y是由于諸風(fēng)（外風(fēng)）上攻所致，用川芎茶調(diào)散疏散其頭目外感之風(fēng)，眩暈自愈。此方亦提示要從側(cè)面認(rèn)識(shí)外風(fēng)致眩暈的客觀性。

3 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度佐證該證型的客觀性

前庭神經(jīng)元炎常發(fā)生于上呼吸道感染后數(shù)日內(nèi)，可能與前庭神經(jīng)元遭受病毒侵害有關(guān)。臨床特征為急性起病的眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和姿勢(shì)不平衡［13］。研究發(fā)現(xiàn)突發(fā)性耳聾的發(fā)病與病毒感染有關(guān)，不少患者發(fā)病前曾出現(xiàn)過上呼吸道感染，病原體主要包括巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹、水痘、帶狀皰疹等。國(guó)外學(xué)者已從突聾患者耳內(nèi)分離出以上病毒并證明其活動(dòng)存在［14］。以上兩疾病都可見到眩暈的表現(xiàn)，且均與上感密切相關(guān)。從人體解剖結(jié)構(gòu)上看，咽鼓管以咽鼓管鼓室開口于鼓室的前壁。咽部感染可以經(jīng)該通路侵入鼓室，侵犯前庭神經(jīng)元等組織結(jié)構(gòu)，從而引起中耳炎、眩暈等臨床疾病。上呼吸道感染引發(fā)的局部炎癥可導(dǎo)致寰椎翼狀韌帶和橫韌帶松弛，進(jìn)而導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)的失穩(wěn)或錯(cuò)位，影響椎動(dòng)脈供血而致頸源性眩暈［15］。

以上眩暈發(fā)病突然且多伴上感或有上感病史，與中醫(yī)認(rèn)識(shí)的外邪致病特性相通。故從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度理解該證型的客觀性亦值得借鑒。

4 驗(yàn)案舉例

患某，女性，29歲。2010年7月18初診。1 d前患者受涼后出現(xiàn)眩暈，偶有天旋地轉(zhuǎn)感，無黒朦等，伴咳嗽，痰少略黃，伴鼻塞，無嘔吐，無頭痛，咽癢，無咽痛，納眠可，二便調(diào)，舌淡胖苔薄潤(rùn)，脈弦細(xì)，左關(guān)滑數(shù)。既往史：無高血壓、頸椎病等病史。查血壓120/85 mmHg，咽紅，扁桃體無明顯腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)（-），頸椎加強(qiáng)試驗(yàn)（-），四肢肌力正常，病理征（-）。中醫(yī)辨證為外風(fēng)引肝風(fēng)夾痰飲上擾。治法宜疏風(fēng)鎮(zhèn)肝化痰。處方：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，白芍10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，澤瀉10 g，白術(shù)15 g，天麻10 g，草決明、石決明各25 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，金銀花12 g。3劑，每劑水煎至300 mL，飯后分3次溫服。方中荊芥、防風(fēng)疏頭面之外風(fēng)，川芎活血祛風(fēng)；蟬蛻、僵蠶利咽疏風(fēng)；金銀花疏風(fēng)散熱；澤瀉降上逆之痰飲；白芍、天麻、草石決明、生龍牡合用，平息肝風(fēng)之力宏，諸藥共奏疏風(fēng)鎮(zhèn)肝化痰之功。二診2010年7月21日，患者眩暈明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)咳嗽為主，痰黃，舌淡胖苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。辨證屬風(fēng)溫犯肺，肝風(fēng)上擾。治法宜疏風(fēng)清熱化痰。處方：桑葉12 g，菊花12 g，蟬衣10 g，僵蠶10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，桔梗10 g，連翹15 g，梔子12 g，黃芩12 g，薄荷10 g（后下），生石膏30 g，瓜蔞殼12 g，浙貝母12 g，甘草3 g。3劑，煎服同前法。該方乃桑菊飲合桔梗散加減。桑菊、蟬衣合用疏風(fēng)散熱平肝，荊芥防風(fēng)引藥上頭面。桔梗、連翹、梔子、黃芩、薄荷、生石膏合清中上二焦郁火，再加瓜蔞殼、浙貝母清熱化痰。方證相合，療效顯著。

按：該案辨證思路清晰，主以疏風(fēng)平肝為大法，隨證寒熱變化選方論治。偏風(fēng)寒選川芎茶調(diào)散加減，偏風(fēng)熱選桑菊飲加減，夾飲加澤瀉湯，外風(fēng)偏重選用蟬蛻、僵蠶疏風(fēng)平肝化痰。眩暈重則加天麻、草石決明、生龍牡重鎮(zhèn)肝陽。此法對(duì)外感眩暈的論治值得借鑒。

5 小 結(jié)

綜上所述，從文獻(xiàn)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究基礎(chǔ)及臨床實(shí)踐中探討了“外風(fēng)致眩暈”的客觀性及臨床實(shí)用性，總結(jié)了該型疾病的常用方劑，如 “川芎茶調(diào)散”“荊防敗毒散”“升降散”等，且根據(jù)筆者臨床發(fā)現(xiàn)，外風(fēng)致眩一般具有以下特點(diǎn)：近期外感后突然出現(xiàn)眩暈癥狀，伴鼻塞流涕，偶伴耳鳴及其他外感癥狀等；排除耳石癥、高血壓、腦血管意外等疾病；配合使用祛風(fēng)藥物效果明顯。本文觀察病例數(shù)尚少，有待進(jìn)行擴(kuò)大樣本的臨床研究驗(yàn)證，也希望同道共同探索，批評(píng)指正。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.061

2016-12-22）