豐乃奇，曲俊樸，王雪瑞，徐霞，董云

·超聲影像學(xué)·

聲脈沖輻射力成像技術(shù)聯(lián)合肝纖維化指標(biāo)評(píng)估肝硬化程度的診斷價(jià)值

豐乃奇，曲俊樸，王雪瑞，徐霞，董云

目的：探討聲脈沖輻射力成像技術(shù)（ARFI）聯(lián)合肝纖維化指標(biāo)評(píng)估肝硬化程度的診斷價(jià)值。方法：選取本院90例肝硬化患者作為觀(guān)察組，按照Child-Pugh（CP）評(píng)分對(duì)患者肝硬化程度進(jìn)行分級(jí)；選取45例健康體檢者作為對(duì)照組。檢測(cè)所有研究對(duì)象的肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)：透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C），并行ARFI技術(shù)檢測(cè)，測(cè)得肝實(shí)質(zhì)硬度值（LS）。觀(guān)察不同CP評(píng)分分級(jí)的LS值與肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C），采用受試者操作特征（ROC）曲線(xiàn)分析LS值與血清肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)單用或聯(lián)用對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值。結(jié)果：觀(guān)察組CP評(píng)分A、B、C三級(jí)患者的LS值和血清肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯高于對(duì)照組，且C級(jí)＞B級(jí)＞A級(jí)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CP評(píng)分與LS值、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C均呈正相關(guān)（r=0.782，P＜0.01；r=0.147，P＜0.05；r=0.485，P＜0.01；r=0.421，P＜0.01；r=0.262，P＜0.05）。ROC曲線(xiàn)顯示：不同CP等級(jí)的LS值的AUC均高于血清肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)；而LS值與血清肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)用對(duì)不同CP等級(jí)肝硬化診斷的AUC、敏感性及特異性均高于其單用。結(jié)論：ARFI檢測(cè)的LS值聯(lián)合血清肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)肝硬化程度的診斷效能較高，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

肝硬化；超聲檢查，多普勒，彩色；彈性成像技術(shù)；診斷

肝硬化程度的準(zhǔn)確診斷與評(píng)估可一定程度上影響到肝硬化的治療與預(yù)后，故對(duì)肝硬化程度診斷或檢查方式的研究是非常有意義的［1-4］。據(jù)報(bào)道，根據(jù)Child-Pugh（CP）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可將肝硬化程度分為三級(jí)，其評(píng)估方法的準(zhǔn)確性已被論證［5-6］。目前肝活組織檢查仍為肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有可對(duì)患者身體產(chǎn)生創(chuàng)傷的缺點(diǎn)，故大眾一般對(duì)無(wú)創(chuàng)檢查較青睞［7］。血清肝纖維化指標(biāo)屬診斷肝硬化的非創(chuàng)傷性檢查手段，可有效反映肝組織損傷程度［8］，但其對(duì)肝硬化程度評(píng)估的準(zhǔn)確性還有待改善［9］。聲脈沖輻射力成像（acousticradiation force imaging，ARFI）是一種新興的超聲彈性成像技術(shù)，能夠通過(guò)檢測(cè)肝實(shí)質(zhì)硬度對(duì)肝臟病變進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)［10-13］，可有效彌補(bǔ)肝臟穿刺活組織檢查和血清肝纖維化指標(biāo)的不足。由于ARFI技術(shù)在我國(guó)的臨床應(yīng)用還處于發(fā)展階段［14］，因此，ARFI技術(shù)與其他評(píng)估肝硬化程度方法的對(duì)比研究和聯(lián)合應(yīng)用研究較少。本研究擬以CP評(píng)分分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)，觀(guān)察對(duì)比ARFI技術(shù)測(cè)得的肝實(shí)質(zhì)硬度值（liver stiffness，LS）值與血清肝纖維化指標(biāo)單用與聯(lián)用的診斷價(jià)值，尋求一種對(duì)肝硬化程度診斷較滿(mǎn)意的診斷方式，旨在為臨床肝硬化的診治提供理論依據(jù)。

材料與方法

1.一般資料

選擇2015年1月-2016年4月本院超聲科檢查的90例確診的肝硬化患者作為觀(guān)察組，其中男43例，女47例，平均年齡為（55.21±6.73）歲；根據(jù)CP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將其分為A級(jí)29例、B級(jí)31例、C級(jí)30例。同時(shí)選取健康體檢者45例作為對(duì)照組，其中男21例，女24例，平均年齡為（55.37±7.44）歲。兩組的年齡、性別近似，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝癌及心、肺等重要臟器疾病者；②有意識(shí)障礙和精神疾病者；③未能配合試驗(yàn)者；④對(duì)照組有肝膽系統(tǒng)疾病。肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)患者癥狀、體征，并通過(guò)X線(xiàn)、生化檢查以及肝臟穿刺活組織檢查結(jié)果對(duì)患者的肝硬化程度進(jìn)行確診。

2.肝纖維指標(biāo)檢測(cè)

患者空腹抽取靜脈血5 m L，靜置30 min左右（室溫）；分離血清，保存于-70℃空間；采用熒光免疫分析法測(cè)定肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)：透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）。

3.ARFI檢測(cè)

采用Siemens ACOUSON S2000彩色超聲診斷儀進(jìn)行ARFI檢測(cè)：患者空腹，左側(cè)臥位并右手抱頭，對(duì)肝臟右葉組織進(jìn)行檢測(cè)；將彈性取樣框與肝表面垂直、深達(dá)約2～5 cm，避開(kāi)周?chē)?，囑患者屏住呼吸；發(fā)動(dòng)高強(qiáng)度低頻的脈沖波，接收其橫向剪切波速度（Vs），單位m／s，記錄該數(shù)值。重復(fù)測(cè)量10次，取Vs的平均值，即肝實(shí)質(zhì)硬度LS值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)結(jié)果均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，LS值與肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)屬計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；變量間的相關(guān)分析采用Pearson直線(xiàn)相關(guān)分析。采用受試者操作特征曲線(xiàn)（ROC）分析評(píng)估ARFI檢測(cè)的LS值與血清肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）單用或聯(lián)用對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值，以ROC曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC）、敏感度、特異度表示；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 ARFI檢測(cè)CP評(píng)分A、B、C三級(jí)患者肝實(shí)質(zhì)的橫向剪切波速度（Vs）。a）CP評(píng)分A級(jí)患者的肝實(shí)質(zhì)Vs值為1.67 m／s；b）CP評(píng)分B級(jí)患者的肝實(shí)質(zhì)Vs值為2.56 m／s；c）CP評(píng)分C級(jí)患者的肝實(shí)質(zhì)Vs值為3.19 m／s。

結(jié) 果

1.CP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者的肝性腦病、腹腔積液、總膽紅素與白蛋白含量、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等情況進(jìn)行評(píng)分；CP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：5～6分為A級(jí)，7～9分為B級(jí)，≥10分為C級(jí)（表1）。

表1 CP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.兩組各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果

觀(guān)察組CP評(píng)分A、B、C三級(jí)患者的LS值和血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀(guān)察組CP評(píng)分A、B、C三級(jí)患者的LS值（圖1）和血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果顯示：C級(jí)＞B級(jí)＞A級(jí)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

3.CP評(píng)分與LS值、血清肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性

CP評(píng)分與LS值、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C均呈顯著正相關(guān)（r=0.782，P＜0.001；r=0.147，P=0.024；r=0.485，P=0.001；r=0.421，P=0.003；r=0.262，P=0.014）。

4.LS值與血清肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)單用或聯(lián)用的ROC曲線(xiàn)分析

不同CP等級(jí)的LS值的AUC均高于血清肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)，其敏感性及特異性未發(fā)現(xiàn)明顯差異；而LS值與血清肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)用的AUC、敏感性及特異性均高于其單用（表3，圖2）。

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果

表3 LS值與血清肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)單用或聯(lián)用的ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果

討 論

肝硬化程度處于早期時(shí)，如能對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并予以有效治療，可一定程度上防止并減緩肝硬化進(jìn)一步向肝衰竭的惡化［15-17］，因此，對(duì)肝硬化的診斷及病情程度的評(píng)估具有重大意義。

隨著慢性肝病發(fā)展至肝纖維化再到肝硬化，其肝臟硬度也隨之增加。AFRI技術(shù)檢測(cè)的LS值可反映肝臟硬度，LS值越高，肝纖維化程度越高，可廣泛應(yīng)用于慢性肝病患者的診斷與病情程度的評(píng)估［18］。血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）可通過(guò)各指標(biāo)的改變以評(píng)估肝臟損傷情況，臨床應(yīng)用較廣泛［19］。本研究結(jié)果中觀(guān)察組不同CP分級(jí)（A、B、C三級(jí)）患者的LS值和血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯高于對(duì)照組；A、B、C級(jí)的LS值分別為（1.83±0.05）m／s、（2.24±0.03）m／s和（2.89±0.07）m／s，且C級(jí)＞B級(jí)＞A級(jí)；不同CP分級(jí)的血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)亦顯示：C級(jí)＞B級(jí)＞A級(jí)。說(shuō)明肝硬化患者的LS值和血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)均高于健康群體。同時(shí)，CP分級(jí)與LS值、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C均呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），說(shuō)明隨著CP等級(jí)的升高，其LS值、HA、LN、PCⅢ及Ⅳ-C也增高，提示肝硬化程度越高，其LS值與血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)均會(huì)增加，此結(jié)果證明了ARFI檢測(cè)的LS值和血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)均可反映肝硬化程度的變化。

LS值與血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)單用或聯(lián)用的ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示：不同CP分級(jí)的LS值的AUC均高于血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)，說(shuō)明AFRI檢測(cè)的LS值對(duì)肝硬化的診斷效能高于肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)，筆者認(rèn)為其可能由于血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）缺乏準(zhǔn)確評(píng)估肝硬化程度的特異性。而ARFI可通過(guò)檢測(cè)LS值來(lái)判斷肝纖維化程度，其檢測(cè)對(duì)象更直接，可有效彌補(bǔ)肝纖維化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的不足［20］。同時(shí)，不同CP等級(jí)的LS值與血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)用的AUC、敏感度及特異度均高于其單用。特別針對(duì)于CP等級(jí)A級(jí)的診斷，血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)的AUC范圍為0.725～0.774，而LS值的AUC為0.850，而聯(lián)用后AUC可達(dá)到0.856。說(shuō)明臨床上結(jié)合LS值能夠顯著提高肝硬化早期的診斷準(zhǔn)確性，有望在臨床真正做到早診斷早治療，提高肝硬化患者的治療效果、生存質(zhì)量及改善預(yù)后。當(dāng)然各指標(biāo)聯(lián)用對(duì)CP分級(jí)的B級(jí)和C級(jí)肝硬化的診斷價(jià)值也較各指標(biāo)單用時(shí)有所提高，筆者觀(guān)察到：B級(jí)聯(lián)用的AUC為0.905；C級(jí)聯(lián)用的AUC為0.948?？傊?，ARFI技術(shù)和血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)用對(duì)肝硬化不同程度的診斷價(jià)值要高于各指標(biāo)的單用，尤其對(duì)肝硬化早期診斷具有重要的臨床意義，血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)相對(duì)簡(jiǎn)單方便，但其對(duì)肝硬化程度的檢測(cè)準(zhǔn)確性存在不足。而兩項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合診斷可起到互補(bǔ)作用，從而有效提高對(duì)肝硬化的診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，ARFI技術(shù)檢測(cè)的LS值與血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）聯(lián)用對(duì)肝硬化程度的臨床診斷價(jià)值較各項(xiàng)指標(biāo)單用更滿(mǎn)意，尤其對(duì)肝硬化早期診斷具有重要的臨床意義。上述兩種指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用可作為診斷與評(píng)估肝硬化程度的有力工具，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。

圖2 a）CP評(píng)分A級(jí)的各指標(biāo)ROC曲線(xiàn)；b）CP評(píng)分B級(jí)的各指標(biāo)ROC曲線(xiàn)；c）CP評(píng)分C級(jí)的各指標(biāo)ROC曲線(xiàn)。

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Diagnostic value of acoustic radiation force imaging in combination with serum hepatic fibrosis parameters index in evaluating the degree of liver cirrhosis

FENG Nai-Qi，QU Jun-Pu，WANG Xue-Rui，et al.Department of Ultrasound，Dongsheng District of People's Hospital，Ordos 017000，China

Objective：To study the diagnostic value of acoustic radiation force imaging（ARFI）in combination with serum hepatic fibrosis parameters for the evaluation of the degree of liver cirrhosis.Method：Ninety patients with liver cirrhosis were selected as the study group，and the liver cirrhosis degree of patients were graded by Child-Pugh（CP）score. Forty-five healthy people were recruited as control group.Of all the study objects，four serum parameters for liver fibrosis including hyaluronic acid（HA），laminin（LN），typeⅢcollagen（PCⅢ），and typeⅣcollagen（Ⅳ-C）were examined.The value of the hardness of the liver parenchyma（LS）was measured by ARFI.The values of LS and the four serum parameters（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）of liver fibrosis in different grade of CP score were studied.Receiver operating characteristic（ROC）was used to analyzed.The LS value and the LS value in combination with the four liver fibrosis parameters in the diagnosis of liver cirrhosis were studied.Results：LS and four liver fibrosis serum parameters with the A，B，C score of CP in the study group were higher than those of the control group，and C grade＞B grade＞A grade with statistically significant differences（P＜0.05）.The CP score was significantly positively correlated with LS，HA，LN，PCⅢandⅣ-C（r=0.782，P＜0.01；r=0.147，P＜0.05；r=0.485，P＜0.01；r=0.421，P＜0.01；r=0.262，P＜0.05）.ROC curve showed：that LS values of AUC in different CP grades were all higher than those of the 4 parameters of liver fibrosis.The AUC，sensitivity and specificity of 4 serum parameters of liver fibrosis in combination with LS value in different CP grades were higher than those of using separately.Conclusion：LS value measured by ARFI in combination with four serum parameters of liver fibrosis showed more efficacy in the diagnosis of liver cirrhosis degree，and provided important clinical application value.

Liver cirrhosis；Ultrasonography，Doppler，color；Elasticity imaging techniques；Diagnosis

R445.1；R575.2

A

1000-0313（2016）11-1093-05

10.13609／j.cnki.1000-0313.2016.11.016

2016-05-20）

017000 內(nèi)蒙古，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院超聲科（豐乃奇）；017000 內(nèi)蒙古，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院鄂爾多斯市中心醫(yī)院超聲科（豐乃奇、曲俊樸、王雪瑞、徐霞）；200120 上海，上海市東方醫(yī)院超聲科（董云）

豐乃奇（1975-），男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管超聲診斷與腹部介入超聲診斷工作。

國(guó)家自然科學(xué)基金（61471231）