周毓青，時冬冬，何碧媛，唐黎晶，趙依云

·超聲影像學(xué)·

實(shí)時聲彈性成像預(yù)測臨產(chǎn)的可行性研究

周毓青，時冬冬，何碧媛，唐黎晶，趙依云

目的：探討實(shí)時聲彈性成像預(yù)測臨產(chǎn)的可行性。方法：本研究納入本院晚孕晚期孕婦110例，依據(jù)距離臨產(chǎn)時間（TOL）分為TOL＜1周組64例和TOL≥1周組46例。比較兩組孕婦的宮頸長度以及彈性應(yīng)變率比值（即B／A），并分析它們與TOL的關(guān)系以及臨床應(yīng)用價值。結(jié)果：TOL＜1周組的宮頸長度（27.78±7.39）mm明顯短于TOL≥1周組（31.35±7.30）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.046，P=0.000）。TOL＜1周組的B／A（1.172±0.875）大于TOL≥1周組（0.876±0.504），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.060，P=0.042）。受試者工作特征曲線（ROC）分析表明，宮頸長度、B／A以及兩者聯(lián)合預(yù)測TOL＜1周的曲線下面積（AUC）分別為0.718、0.706和0.868。結(jié)論：宮頸長度越短、宮頸彈性B／A值越大，則距離臨產(chǎn)時間越短；宮頸長度與宮頸彈性B／A值可聯(lián)合運(yùn)用于預(yù)測臨產(chǎn)時間，且具有較好的準(zhǔn)確性。

超聲檢查，產(chǎn)前；實(shí)時聲彈性成像；臨產(chǎn)；宮頸長度

在產(chǎn)科臨床中，對于孕婦宮頸的成熟度情況極為重視，因?yàn)闇?zhǔn)確評價宮頸的情況有助于評估和決定合適的分娩方式或是引產(chǎn)措施，對孕婦的安全以及順利分娩具有重要的意義［1］。產(chǎn)科臨床上較多應(yīng)用Bishop評分進(jìn)行宮頸成熟度的評估，由于具有一定的主觀性以及對陰道情況了解不全面等缺點(diǎn)，使得其對孕婦的分娩結(jié)局預(yù)測價值較低［2］。所以，需要尋找一種能更準(zhǔn)確反映孕婦宮頸情況的檢測方法。研究報道聲彈性成像技術(shù)可以分析孕婦的宮頸軟硬度及應(yīng)變特性等情況，結(jié)合宮頸長度測量，有助于全面的了解孕婦的宮頸情況［3-4］。本研究結(jié)合運(yùn)用二維超聲和聲彈性成像技術(shù)進(jìn)行宮頸成像與測量，比較并分析相應(yīng)的參數(shù)用于預(yù)測臨產(chǎn)時間的可行性。

材料與方法

1.一般資料

本研究選擇2013年11月-2014年3月在長寧區(qū)婦幼保健院建卡并足月分娩的晚孕晚期孕婦147例進(jìn)行觀察研究。年齡22～35歲，孕周38～41周。入選標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦；②胎兒為單胎、頭位；③經(jīng)陰道分娩；④配合接受隨訪至分娩結(jié)束；⑤無骨盆徑線異常；⑥無宮頸手術(shù)史；⑦無哮喘、青光眼及高度近視等嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥；⑧無巨大兒、羊水過少、子嫻前期等需進(jìn)行剖宮產(chǎn)的指征。147例中符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦共有110例，均經(jīng)陰道超聲觀察宮頸，宮頸顯示滿意率為100%。

將110例孕婦進(jìn)行超聲檢查與孕婦臨產(chǎn)的間隔時間定義為“距離臨產(chǎn)時間（time to onset of labor，TOL）”，以TOL大小為1周作為分組界值，本組孕婦中TOL＜1周組64例、TOL≥1周組46例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會同意，所有入選孕婦了解研究意義并簽署知情同意書。

2.方法

各指標(biāo)權(quán)重值α、β、λ：由于本文與文獻(xiàn)[15]亞歐大陸橋競爭力比較分析具有同質(zhì)性，故運(yùn)輸成本、運(yùn)輸時間和服務(wù)水平各指標(biāo)的相對權(quán)重通過相關(guān)專業(yè)人員分別對每個指標(biāo)的相對重要性進(jìn)行定性描述，確定兩兩比較判斷矩陣的方法得到α、β、λ分別取值0.467、0.163、0.37.同樣對等級服務(wù)水平m=1，2，3分別賦值為0.3、0.6、0.9.年利率γ按目前貸款基準(zhǔn)利率取值為4.35%.

分析宮頸長度以及B／A在TOL≥1周組和TOL＜1周組之間的差異，發(fā)現(xiàn)TOL＜1周組的宮頸長度明顯短于TOL≥1周組，TOL＜1周組的B／A大于TOL≥1周組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。應(yīng)用ROC分析評價宮頸長度、B／A對于1周內(nèi)臨產(chǎn)（TOL＜1周）的預(yù)測診斷價值，結(jié)果顯示AUC分別為0.718、0.706（圖1～2）。

臨產(chǎn)前，孕婦體內(nèi)的雌激素、前列腺素或孕酮等均會達(dá)到一個較高的水平，這些激素水平的提高可以促進(jìn)孕婦子宮頸的成熟，使得宮頸發(fā)生縮短和擴(kuò)張等變化以適合分娩，可見在臨產(chǎn)前觀察孕婦體內(nèi)激素變化引起的宮頸成熟度的變化是評估孕婦臨產(chǎn)時間的一個重要方法［5-6］。傳統(tǒng)的評估宮頸成熟的方法是Bishop評分，這種由產(chǎn)科醫(yī)師對孕婦進(jìn)行指檢評估宮頸形態(tài)的方法存在一定的主觀性，因醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平差異而有較大的偏差，而且指檢僅能觸及宮頸的陰道段，無法全面評估整個宮頸形態(tài)變化［7-9］。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲對宮頸形態(tài)變化的顯示更客觀、更全面。其中，測量宮頸長度已成為臨產(chǎn)評估的一個指標(biāo)在使用。聲彈性成像雖為一項(xiàng)新技術(shù)，但其對于組織彈性的良好反映使得其在臨床上也已廣泛應(yīng)用于檢測乳腺、肝臟等部位的病變［10-13］。妊娠期，孕婦體內(nèi)激素的變化、細(xì)胞因子以及蛋白酶等眾多因素參與其中，膠原蛋白的降解以及宮頸細(xì)胞含水量的增加而導(dǎo)致宮頸軟化［14-17］。而這種宮頸的彈性變化正是有可能通過宮頸的彈性成像得到反映和了解，目前在產(chǎn)科的臨床工作中開始被逐漸應(yīng)用［18］。超聲測量宮頸長度可以反映宮口的擴(kuò)張，而測量彈性參數(shù)可以了解宮頸的軟化和成熟情況，從而得到與宮頸成熟度有關(guān)的更完整的信息。

結(jié) 果

本刊訊 為弘揚(yáng)憲法精神，樹立憲法權(quán)威，推動形成崇尚憲法、維護(hù)憲法的觀念，12月4日，在中華人民共和國第五個國家憲法日當(dāng)天，省人大常委會機(jī)關(guān)全體公務(wù)員舉行憲法宣誓儀式，引導(dǎo)公務(wù)員自覺增強(qiáng)法治意識、強(qiáng)化法制觀念，內(nèi)化忠誠和責(zé)任意識，提升榮譽(yù)感使命感。部分同志還參加了“全省憲法學(xué)習(xí)宣傳報告會暨網(wǎng)上憲法法律知識普及競賽活動啟動儀式”等活動，積極營造深入學(xué)習(xí)宣傳憲法的良好氛圍。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

1.宮頸長度以及B／A與TOL的關(guān)系

表1 兩組之間宮頸長度的比較

2.聯(lián)合宮頸長度和B／A對TOL的診斷價值

本研究中入選的孕婦均采用Hitachi EUB-6500彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，使用腔內(nèi)端掃式探頭，頻率為6～8 MHz。孕婦排空膀胱后取截石位，先用常規(guī)的陰道超聲檢查對孕婦的宮頸位置以及內(nèi)部回聲等情況進(jìn)行探查，排除宮頸腫塊的可能，隨后進(jìn)行宮頸長度的測量，測量3次取均值。然后啟動實(shí)時聲彈性成像，在雙切面（real-time biplane）模式下同時觀察宮頸的二維圖像和彈性圖像；此時探頭應(yīng)垂直放置在宮頸外口并設(shè)定能包絡(luò)整個宮頸的采樣區(qū)域，在垂直于采樣區(qū)域的一個方向上以恒定的速率壓下并回縮探頭，控制壓力指示條的數(shù)字在3～4，并持續(xù)3～4 s，即可獲得清晰反映各層次組織硬度的彈性成像圖。使用超聲儀上彈性應(yīng)變率比值計算功能，將取樣框A置于宮頸前唇靠近內(nèi)口處，取樣框B置于與A相同水平的子宮前壁下段肌層處，取樣框的大小與A相同；儀器將自動算出B／A比值。

問他搭車的客人里，是男人還是女人比較難伺候，他說：“當(dāng)然是女人，而且越年輕越麻煩?！闭劦酱钴嚥桓跺X的經(jīng)歷，我描述了一個在臺灣聽來的故事：一年輕女子要包車，講好由臺北到高雄辦事，當(dāng)天來回，車資新臺幣9000元(人民幣約1800元)。折騰一整天，深夜回到臺北，車子停在一個公寓大廈門口，女子說要上樓去拿錢，就此一去不復(fù)返。年輕的司機(jī)身心俱疲，回家被太太數(shù)落，在床上足足躺了三天。講完，我補(bǔ)了一句：“他繳了9000塊的學(xué)費(fèi)?！彼緳C(jī)聽了放聲大笑。

圖1 宮頸長度預(yù)測TOL的ROC曲線。 圖2 B／A預(yù)測TOL的ROC曲線。

對宮頸長度與B／A的數(shù)據(jù)利用Logistic回歸模型建立聯(lián)合預(yù)測模型進(jìn)行概率擬合，并采用ROC曲線分析評價經(jīng)陰道超聲進(jìn)行宮頸長度以及B／A聯(lián)合預(yù)測診斷1周內(nèi)臨產(chǎn)的診斷價值，AUC為0.868，比單獨(dú)應(yīng)用宮頸長度或B／A預(yù)測TOL的AUC均高（圖3）。

討 論

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析處理，宮頸長度以及B／A的數(shù)據(jù)均采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間比較。對兩組之間有差異的宮頸長度以及B／A的預(yù)測診斷價值采用受試者工作特征曲線（ROC）進(jìn)行分析，計算并比較兩者的曲線下面積（area under the curve，AUC）。然后利用Logistic回歸建立宮頸長度與B／A的聯(lián)合診斷模型，采用ROC曲線分析計算其AUC。當(dāng)0.5＜AUC＜0.7時診斷的準(zhǔn)確性較低，0.7＜AUC＜0.9時有較好的準(zhǔn)確性，AUC＞0.9時準(zhǔn)確性高。

一天上午，我上課的時候突感身體不適，難受至極，苦挨到下課后直奔寢室睡了兩小時。這是我當(dāng)老師以來第一次不管不顧地睡過去。直到下午兩點(diǎn)多，我到辦公室繼續(xù)奮戰(zhàn)那還沒有批改完的一摞摞試卷，時不時有學(xué)生進(jìn)來問我好點(diǎn)了嗎。我突然心頭一震，回想這一年來，連調(diào)皮學(xué)生所給我的難堪，也都成了美好的回憶。

圖3 聯(lián)合宮頸長度和B／A預(yù)測TOL的ROC曲線。

本研究中，發(fā)現(xiàn)TOL＜1周組的宮頸長度明顯短于TOL≥1周組；TOL＜1周組的B／A大于TOL≥1周組。而且采用ROC曲線分析評價宮頸長度、B／A預(yù)測TOL＜1周的AUC分別為0.718、0.706?？梢妴为?dú)應(yīng)用宮頸長度或是彈性指標(biāo)預(yù)測臨產(chǎn)具有一定的診斷價值。這與簡麗等［19］的研究相一致，應(yīng)用經(jīng)陰道超聲對宮頸長度進(jìn)行檢測可以對TOL＜1周有一定的預(yù)測價值。實(shí)時聲彈性技術(shù)作為對生物組織彈性特征成像的新技術(shù)，能客觀的評估宮頸區(qū)域的彈性情況，客觀上能更準(zhǔn)確的反映妊娠晚期的宮頸成熟或軟化情況，但在本研究結(jié)果中，實(shí)時聲彈性成像技術(shù)對宮頸彈性的檢測用于預(yù)測臨產(chǎn)的價值略低于宮頸長度，可能與本研究的病例數(shù)不多有關(guān)，也可能因本研究采用的彈性檢測技術(shù)為助力式彈性成像而存在一定的操作誤差從而對結(jié)果產(chǎn)生了影響，以致未能良好反映實(shí)時聲彈性技術(shù)的優(yōu)勢。有待更多病例數(shù)以及時間跨度更大的研究的開展，對該技術(shù)在評估臨產(chǎn)上的價值有更準(zhǔn)確的評估。為進(jìn)一步觀察宮頸長度指標(biāo)與彈性指標(biāo)是否對于診斷臨產(chǎn)有良好的評估作用，筆者利用Logistic回歸模型建立了宮頸長度與B／A數(shù)據(jù)聯(lián)合預(yù)測臨產(chǎn)的擬合概率模型，并采用ROC曲線分析宮頸長度與B／A聯(lián)合預(yù)測診斷1周內(nèi)臨產(chǎn)的診斷價值，結(jié)果顯示AUC為0.868，診斷價值有較大的提高，可獲得較好的診斷的準(zhǔn)確性。考慮是因?yàn)闄z測宮頸長度的變化具有一定的個體差異，而且妊娠晚期的宮頸軟化、宮口擴(kuò)張等自然變化并非單純的宮頸長度可以全面反映出來［20-21］。而實(shí)時聲彈性成像技術(shù)通過下壓和回縮探頭將檢測組織的的回聲信號移動幅度以實(shí)時彩色圖像的形式進(jìn)行記錄，進(jìn)一步分析即可獲得組織的彈性情況，有助了解整個宮頸的形變特性［22-23］。所以聯(lián)合常規(guī)超聲檢測的宮頸長度和聲彈性成像技術(shù)檢測的彈性情況，可以更全面的反映妊娠晚期宮頸發(fā)生的擴(kuò)張、軟化和成熟的情況，從而提高預(yù)測臨產(chǎn)的價值。因此，在婦產(chǎn)科臨床中，可以綜合宮頸長度和彈性檢查兩項(xiàng)結(jié)果更好地評估臨產(chǎn)時間。

因此，針對基因突變的特點(diǎn)，本文提出了一種新型的突變策略，即定向突變法。假設(shè)在初始群體遺傳到第X代的時候，此時群體的個體最大適應(yīng)度是F(x)max，最小適應(yīng)度是F(x)min，于是取整個群體的平均適應(yīng)度：

綜上所述，單獨(dú)應(yīng)用二維超聲檢測宮頸長度以及實(shí)時聲彈性成像技術(shù)檢測宮頸的彈性指標(biāo)B／A對于評估臨產(chǎn)均有一定的價值，而聯(lián)合兩者綜合預(yù)測臨產(chǎn)時間具有較好的準(zhǔn)確性，后續(xù)可考慮擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究。

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Feasibility study of real-time elasto-sonography in predicting labor onset

ZHOU Yu-qing，SHI Dong-dong，HE Bi-yuan，et al.Department of Function，Changning Maternity and Infant Health Hospital，Shanghai 200051，China

Objective：To investigate the feasibility of predicting labor onset using real-time elasto-sonography.Methods：One hundred and ten pregnant women of late third trimester in our hospital were included in this study，who were divided into group TOL＜1 week（n=64）and group TOL≥1 week（n=46）based on the time to onset of labor（TOL）.The Cervical length（CL）and cervical strain ratio（B／A ratio）of the two groups were compared.The relationship between B／A and CL with TOL and its clinical application value were analyzed.Results：CL in the group TOL＜1 week（27.78±7.39 mm）was significantly shorter than that in group TOL≥1 week（31.35±7.30mm）with significant difference（T=5.046，P=0.000＜0.05）.B／A ratio was significantly higher in the group TOL＜1 week（1.172±0.875）than that in the group TOL≥1 week（0.876±0.504）with significant difference（T=2.060，P=0.042＜0.05）.Theareaundercurve（AUC）of receiveroperatingcurve（ROC）ofCL，B／Aratio，andCLincombinationwithB／AratiotopredictTOL＜1weekwere0.718，0.706and0.868，respectively.Conclusion：TOL becomes shorter when CL becomes shorter and cervical B／A ratio becomes larger.CL combined with B／A ratio is helpful in predicting labor onset.

Ultrasonography，prenatal；Real-time elasto-sonography；Labor；Cervical length

R445.1；R714.5

A

1000-0313（2016）11-1098-04

10.13609／j.cnki.1000-0313.2016.11.017

2016-06-08）

200051 上海，上海市長寧區(qū)婦幼保健院功能科（周毓青、何碧媛、唐黎晶、趙依云）；200011 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科（時冬冬）

周毓青（1966-），女，江蘇蘇州人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科超聲診斷工作。

上海市衛(wèi)計委面上項(xiàng)目（20134057）