廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州，511400)

包伯航

厚樸七物湯條辨

廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州，511400)

包伯航

《金匱要略》中“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”一條歷來被認(rèn)為是表里俱病的厚樸七物湯證。通過研究考證兩漢、魏晉、隋唐之古典醫(yī)籍，剖情析采，辨知此條所言之厚樸七物湯證，實(shí)為厚樸三物湯證。

厚樸七物湯 厚樸三物湯 金匱要略

張湛曰：“夫經(jīng)方之難精，由來尚矣?！庇嘀踞t(yī)以來，良有感也。自王洙獻(xiàn)《要略》以來，雖經(jīng)宋臣林億校正，又歷元鄧珍、明吳遷、趙開美諸家刻印，然唯近美，不得盡善，出入脫失，尤可察見。惜滿清醫(yī)家疏乎考證，民國諸賢失于究研，致使后學(xué)之人以訛傳訛，古經(jīng)要旨一誤再誤。故余今檢《脈經(jīng)》，索《玉函》，引《千金》，考《醫(yī)心》，特辨《金匱》厚樸七物湯一條，略匡其舛。

《新編金匱方論·卷中·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》載：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之?！盵1]對于此條，歷代注家之見大同小異。如清代周禹載曰：“此有里復(fù)有表之證也?！盵2]尤在涇曰：“腹?jié)M，里有實(shí)也；發(fā)熱，脈浮數(shù)，表有邪也。”[3]陳修園曰：“病腹?jié)M為里實(shí)，發(fā)熱為表邪?！盵4]高學(xué)山曰：“其脈浮而且數(shù)，夫浮為在表，以應(yīng)發(fā)熱，數(shù)為在府，以應(yīng)胃熱?！盵5]徐忠可曰：“此有表復(fù)有里，但里挾燥邪，故小承氣湯為主，而合桂、甘、姜、棗以和其表?！盵6]皆以此證為表里之證，皆以此方為雙解之方。近現(xiàn)代金匱注家,及當(dāng)今中醫(yī)院校流通的《金匱要略》教材，同守此說。似乎厚樸七物湯為表里雙解劑之說，已成定論。惜仲景原著失傳已久，《金匱要略》雖為其方，然漢史唐書不載其名，藝文經(jīng)籍未見其書，而至北宋方才校正刊出，其間數(shù)百年，遺誤脫失已不可知。唯從晉唐諸經(jīng)中求之，方可窺伺端倪。

《脈經(jīng)·平腹?jié)M寒疝宿食脈證第十一》載：“病腹?jié)M，發(fā)熱數(shù)十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸三物湯主之?！盵7]

《備急千金要方·卷第十六·脹滿第七》載：“厚樸三物湯，治腹?jié)M發(fā)熱數(shù)十日，脈浮而數(shù)，飲食如故?！盵8]

《千金翼方·卷第十八·胸中熱第五》載：“厚樸湯，主腹?jié)M，發(fā)熱數(shù)十日?！卑矗河煤駱闳餃?。[9]

《醫(yī)心方·卷第六·治心腹脹滿方第六》引《僧深方》曰：“厚樸湯，治腹?jié)M發(fā)數(shù)十日，脈浮數(shù)，食飲如故。”按：用厚樸三物湯方。[10]

《脈經(jīng)》為太醫(yī)令王叔和所作，成書于西晉?！肚Ы鹨健?、《千金翼方》為孫思邈所作，成書于李唐?！夺t(yī)心方》為東漢靈帝之后入籍日本的阿留王的八世孫丹波康賴所作，成書于日本永觀二年(北宋太平興國七年)。從成書時間上來看均早于林億于神宗熙寧年間與高保衡、孫兆等人校注的《傷寒論》、《金匱要略》等一批書目。雖然《脈經(jīng)》、《千金》也經(jīng)過了林億、高保衡等人的校正修改，或難為憑證，但遠(yuǎn)在東洋的《醫(yī)心方》與二書勿約而契，并作厚樸三物湯。可見，宋前古籍都將“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”一條，無一例外地作為厚樸三物湯的主證，與《新編金匱方論》明顯不同。

而關(guān)于厚樸七物湯相關(guān)主證的記載，可見于東晉陳延之所撰《小品方》與唐王燾所撰《外臺秘要》?！缎∑贩健份d：“治腹氣滿，厚樸湯方。按：用厚樸七物湯方?！盵11]《外臺秘要·心腹脹滿及鼓脹方十四首》載：“厚樸七味湯，主腹?jié)M氣脹方?！盵12]

由此，便可以有充分的理由懷疑《新編金匱方論》中關(guān)于厚樸七物湯條文的記載存在錯誤，其主證應(yīng)為“腹氣滿”或“腹?jié)M氣脹”，而不是“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”。

再者，從醫(yī)理上講，諸位以此條為表里俱病的醫(yī)家，多認(rèn)為發(fā)熱、脈浮而數(shù)為太陽病，為表證、桂枝湯證，而腹?jié)M為陽明病，為里證、承氣湯證，故合二為一，以成厚樸七物湯證。然而這種觀點(diǎn)，也存在幾點(diǎn)值得商榷之處。

其一，依法析之?！督饏T玉函經(jīng)·辨太陽病形證治第三》早有明訓(xùn)：“太陽病，外證未解者不可下，下之為逆，解外者，宜桂枝湯主之?！庇郑骸岸柌⒉?，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒，若太陽病證不罷者不可下，下之為逆?！笔搴鸵嘣唬骸胺矁筛胁【阕鳎斡邢群?，發(fā)表攻里，本自不同，而執(zhí)迷生意者，乃云神丹甘遂合而服之，且解其外，又除其內(nèi)，言巧似是，于理實(shí)違。安危之變，豈不詭哉?！笨芍瑹o論是張仲景還是王叔和，在應(yīng)對表里俱病時，都是先解其外，后攻其內(nèi)的，而不會采用既發(fā)汗，又攻下的大逆之法。

或有學(xué)者難曰：太陰篇有桂枝加大黃湯，豈非汗下并施之劑邪？桂枝加大黃湯，實(shí)非表里兩解之方，而為溫中導(dǎo)下之劑。其由有二：一是宋本《傷寒論》以桂枝湯為底者，方后多云“將息如前法”、“覆取微似汗”，確是取其汗出解外。然亦有桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、桂枝新加湯、小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯等以桂枝湯為底，而方后不云“將息如前法”、“覆取微似汗”者，是或取其通利小便，或取其營養(yǎng)榮衛(wèi)，或取其溫中導(dǎo)下之能也，與解外并無干系，故方后不云將息取汗。二是凡以桂枝湯解外者，桂枝、芍藥各用三兩，若芍藥倍于桂枝成六兩，則解外之功不顯，而療腹痛之用方見，如小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯等。藥味無差，分兩稍異，則主治不同，表里迥別，此經(jīng)方常法，不可不知。

其二，由證觀之?！督饏T玉函經(jīng)·辨太陽病形證治第三》云：“太陽之為病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！庇郑骸疤栔酗L(fēng)，發(fā)熱而惡寒?！庇郑骸疤栔酗L(fēng)，陽浮而陰濡弱，陽浮者熱自發(fā)，濡弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔，桂枝湯主之?！盵13]可見，太陽病桂枝證的發(fā)熱是伴有惡寒一癥的，而此處只言發(fā)熱，不言惡寒，這與以惡寒為主的太陽病不相符合，而且若真是二陽并病，那么“然雖一日惡寒自罷，即汗出惡熱也”的陽明病，又豈容太陽病證存在數(shù)十日之久呢？

且參合與厚樸三物湯相類的小承氣湯證?！督饏T玉函經(jīng)·辨太陽病形證治第三》載：“不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，宜小承氣湯。”《辨陽明病形證治第五》載：“若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大至下。又：至四五日雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安?！逼洹安粣汉?，但熱”與厚樸三物湯之“發(fā)熱數(shù)十日”，“腹大滿不通”與“病腹?jié)M”，“雖能食”與“飲食如故”六條，實(shí)同出而異名也。兩條方證并列，則里實(shí)之質(zhì)昭然若揭，表證之論不攻自破矣。然其小異之處，不過厚樸三物湯腹?jié)M重于小承氣湯，故增厚樸成八兩耳。

其三，以脈測之。歷代醫(yī)家皆以“浮數(shù)”為表證，為桂枝湯證之脈，然而張仲景在《辨脈篇》既已言明：“問曰：脈有陽結(jié)陰結(jié)者，何以別之？答曰：其脈自浮而數(shù)，能食不大便，名曰陽結(jié)，期十七日當(dāng)劇?！庇帧侗婵上虏⌒巫C治第十八》載：“病者無表里證，發(fā)熱七八日，脈雖浮數(shù)，可下之，宜大柴胡湯。”可見，浮數(shù)之脈非表證所獨(dú)有，里證實(shí)證亦可見之。

由此可見，厚樸七物湯的主證應(yīng)為“腹氣滿”或“腹脹氣滿”，屬溫通之劑?，F(xiàn)代醫(yī)療工作者在運(yùn)用此方時，也多取其溫中下氣，攻逐積冷之效。據(jù)報(bào)道，李孔就、李孔益[14]以厚樸七物湯加減治療62例以上腹脹痛、食欲不振、噯氣、便秘等為主要癥狀的功能性消化不良，顯效51例，好轉(zhuǎn)8例，無效3例，總有效率95%，與嗎丁啉組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且副作用小，值得借鑒。李廣林[15]以厚樸七物湯加味治療62例以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便為主要癥狀的腹部術(shù)后早期炎癥性腸梗阻，治愈51例，顯效8例，有效3例，總有效率96.88%，與對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，療效顯著。陳會心[16]以厚樸七物湯加減治療脾陽不運(yùn)，積滯內(nèi)停的腹脹(西醫(yī)診斷：完全性腸梗阻)，亦取得了良好的療效。從這些臨床報(bào)告中不難看出，厚樸七物湯對于功能性消化不良、腸梗阻等以腹脹、腹痛、便秘、停止排便為主要癥狀的消化系統(tǒng)疾病有著確切的療效，與《小品方》、《外臺秘要》中記載的主證基本一致。

故將古籍文獻(xiàn)分析及現(xiàn)代臨床研究二者結(jié)合來看，《金匱要略》中關(guān)于厚樸七物湯條文的記載當(dāng)為錯簡，應(yīng)據(jù)東晉《小品方》將其主證修正為“腹氣滿”。而“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”一條，當(dāng)根據(jù)《脈經(jīng)》、《千金要方》、《千金翼方》、《醫(yī)心方》等書，修正為厚樸三物湯的主證。

[1] 張機(jī).新編金匱方論[M] //中華再造善本編委會.中華再造善本·金元編·子部.北京:北京圖書館出版社，2005：356.

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[3] 尤在涇.金匱要略心典[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:78.

[4] 陳修園.金匱要略淺注方論合編[M].北京:學(xué)苑出版社,2012:128.

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[6] 徐忠可.金匱要略論注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:133.

[7] 王叔和.脈經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:325.

[8] 孫思邈.備急千金要方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:297.

[9] 孫思邈.千金翼方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:209.

[10] 丹波康賴.醫(yī)心方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1955:155.

[11] 陳延之.小品方·黃帝內(nèi)經(jīng)明堂古鈔本殘卷[M].日本:北里研究所附屬東洋醫(yī)學(xué)總和研究所,1992:18.

[12] 王燾.外臺秘要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1957:211.

[13] 李保順.傷寒論版本大全[M].北京:學(xué)苑出版社,2006:135,136.

[14] 李孔就,李孔益.厚樸七物湯加減治療功能性消化不良62例[J].新中醫(yī),2002,34(9):62- 63.

[15] 李廣林.加味厚樸七物湯治療腹部術(shù)后炎癥性腸梗阻64例[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2011,34(2):52- 53.

[16] 陳明.金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選[M].北京:學(xué)苑出版社,2013:304.

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