張樹森，魯凌云，趙 妍，李 瑛

(成都中醫(yī)藥大學，成都 610075)

【針灸研究】

從絡病學談偏頭痛的針刺防治?

張樹森，魯凌云，趙 妍，李 瑛△

(成都中醫(yī)藥大學，成都 610075)

偏頭痛病在腦絡，其腦絡病變既包括腦氣絡病變也包含腦血絡病變，且在偏頭痛的病程發(fā)展過程中，腦絡可由功能性障礙逐漸發(fā)展到結(jié)構(gòu)性損傷。針刺是治療偏頭痛的有效方法，可通過疏通腦絡而達到防治偏頭痛的目的。在偏頭痛的發(fā)展過程中，其腦絡病變具有動態(tài)演變的特點，因此針刺防治偏頭痛的方案也應作出動態(tài)調(diào)整。在偏頭痛發(fā)作期需積極止痛，緩解期需預防癥狀反復，偏頭痛的發(fā)病之初需調(diào)整腦絡功能障礙，病久不愈則需預防腦絡的結(jié)構(gòu)性損傷。

絡病學；偏頭痛；針刺；防治

偏頭痛主要表現(xiàn)為一側(cè)搏動性頭痛，可伴有惡心、嘔吐、畏光等。根據(jù)絡病學理論，偏頭痛屬于絡病范疇，關(guān)鍵病機為風痰瘀虛、絡脈失和，論治應注意絡脈的虛實，實者疏通絡脈，虛者通補絡脈[1]。針刺是治療偏頭痛的有效方法，在偏頭痛反復發(fā)作的過程中，腦絡常由功能性異常演變?yōu)槠髻|(zhì)性損害，因而針刺防治方案亦應作出動態(tài)調(diào)整，因此本文就從絡病學角度對偏頭痛針刺防治作一探討。

1 腦絡生理

絡脈由經(jīng)脈分出后逐層細分，根據(jù)絡脈分布臟腑的不同而分別稱為心絡、肝絡、脾絡、腎絡、腦絡等，故腦絡是全身絡脈系統(tǒng)的一部分。根據(jù)運行氣血的不同，腦絡可分為腦氣絡和腦血絡。

1.1 腦血絡與腦氣絡

《靈樞·血絡論》記載：“黃帝曰：愿聞其奇邪而不在經(jīng)者。岐伯曰：血絡是也?！币馑际钦f，沒有侵入經(jīng)脈的奇邪留滯在絡脈，而引起絡脈瘀血。明·《類經(jīng)·四卷·藏象類》：“血脈在中，氣絡在外?！边@實際上明確了氣絡的部位，可見絡脈可分為氣絡和血絡。腦絡是全身絡脈系統(tǒng)的一個組成部分，因此也可以分為腦氣絡和腦血絡。關(guān)于腦氣絡和腦血絡的實質(zhì)，通常認為腦血絡與腦內(nèi)的微循環(huán)系統(tǒng)關(guān)系最為密切，腦氣絡的現(xiàn)代神經(jīng)生物學實質(zhì)是大腦神經(jīng)網(wǎng)絡[2]。

1.2 功能性腦絡與結(jié)構(gòu)性腦絡

結(jié)構(gòu)是功能的基礎，功能是結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)。結(jié)構(gòu)性腦絡是指廣泛分布于腦組織的三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)，是腦內(nèi)物質(zhì)運輸、信息傳遞的通路，通?？赏ㄟ^超聲、核磁共振等常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)。最具代表性的就是腦血管系統(tǒng)和腦白質(zhì)纖維，前者是血液流通的結(jié)構(gòu)基礎，后者是神經(jīng)信息傳遞的物質(zhì)基礎。功能性腦絡是結(jié)構(gòu)性腦絡的表現(xiàn)形式，具有整體性、動態(tài)性、協(xié)調(diào)性的特點，通常需要在活體情況下通過功能性磁共振(fMRI)、放射性核素等先進檢查手段才能發(fā)現(xiàn)。有學者通過動脈自旋標記技術(shù)，觀察兒童偏頭痛發(fā)作時腦局部血流量(rCBF)情況時發(fā)現(xiàn)，偏頭痛發(fā)作后的14 h之內(nèi)，與癥狀相關(guān)的腦區(qū)域血流是降低的，在17 h(或者更長時間)之后上述腦區(qū)的血流是增加的[3]，這實際上屬于功能性腦血絡的研究。一項關(guān)于認知訓練對健康老年人的3個高級認知網(wǎng)絡影響的研究發(fā)現(xiàn)，在認知訓練之后，3個高級認知網(wǎng)絡區(qū)域均保持原來或比原來升高的功能連接[4]，這屬于功能性腦氣絡的研究，可見腦絡可分為結(jié)構(gòu)性腦絡與功能性腦絡。

2 偏頭痛病機

中醫(yī)理論認為，偏頭痛是機體在一定的稟賦條件下感受外邪和(或)情志飲食內(nèi)傷，導致臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂，清陽不能升達于腦，脈絡失養(yǎng)，故不榮則痛；瘀阻腦絡，氣血運行不利，故不通則痛。隨著近年來研究手段的日趨進步，對偏頭痛腦絡病變的認識也逐漸深入。

2.1 腦血絡病變

血管學說是偏頭痛機制研究中最早提出的學說之一。Olsen認為，先兆型偏頭痛和無先兆型偏頭痛是血管痙攣程度不同的同一疾病，前者偏頭痛發(fā)作時血管收縮，后者偏頭痛發(fā)作時血管擴張[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，94.1%的偏頭痛患者存在rCBF降低，偏頭痛患者的額葉、顳葉rCBF降低[6]。另有研究表明，偏頭痛患者初級軀體感覺皮層rCBF顯著增加，且與偏頭痛發(fā)作頻率相關(guān)[7]。這些研究表明，偏頭痛的發(fā)生與腦血絡的病變有關(guān)。

2.2 腦氣絡病變

絡病學理論認為，氣絡與神經(jīng)- 內(nèi)分泌- 免疫網(wǎng)絡(NEI網(wǎng)絡)具有高度相關(guān)性和內(nèi)在一致性，神經(jīng)遞質(zhì)、激素、細胞因子等信息分子及其受體是氣絡在分子水平上的生物學基礎[8]。神經(jīng)源性炎癥是偏頭痛的發(fā)病機制之一。研究表明，與神經(jīng)源性炎癥密切相關(guān)的神經(jīng)肽類物質(zhì)(如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A、降鈣素基因相關(guān)肽)參與了偏頭痛的發(fā)生[9]。國外學者利用二維氫質(zhì)子磁共振波譜研究偏頭痛患者發(fā)作時腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)天冬氨酸/肌酸比(Asp/Cre)、N- 乙?；扉T冬氨酸/肌酸比(NAA/Cre)與谷氨酰胺/肌酸比(Gln/Cre)作為一個代謝性產(chǎn)物變化復合體，構(gòu)成了偏頭痛大腦神經(jīng)生化變化[10]，這些研究從分子水平角度證實了偏頭痛患者存在著腦氣絡的病變。

2.3 功能性腦絡病變

一項研究發(fā)現(xiàn)，無先兆偏頭痛患者中腦導水管周圍灰質(zhì)(periaqueductal gray，PAG)與吻側(cè)前扣帶皮層/內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、下行疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)主要區(qū)域以及其他疼痛相關(guān)大腦區(qū)域之間的靜息態(tài)功能連接減低[11]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，有先兆偏頭痛患者右側(cè)眶額皮質(zhì)、左側(cè)額中回、雙側(cè)前扣帶皮質(zhì)、右側(cè)緣上回與左側(cè)額上回功能連接增強，而左側(cè)小腦、右側(cè)腦島、腦干與左側(cè)額上回之間的功能連接減弱[12]。這些研究說明偏頭痛患者存在功能性腦絡病變。

2.4 結(jié)構(gòu)性腦絡病變

研究證實，長期慢性偏頭痛(chronic migraine, CM)患者存在前部白質(zhì)束異常，尤其是在具有疼痛調(diào)節(jié)情感、認知的右側(cè)半球[13]。除腦白質(zhì)損傷之外，部分偏頭痛患者還可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管的病變。有研究表明，臨床擬診的CM患者多存在硬腦膜靜脈竇狹窄，且靜脈竇狹窄程度越嚴重者其顱內(nèi)壓升高越明顯，CM患者中竇匯異常者的靜脈竇狹窄程度較非竇匯異常者嚴重，且顱內(nèi)壓水平較非竇匯異常者明顯增高[14]，CM患者橫竇異常者占50.6%[15]。雖然上述研究尚不能證實結(jié)構(gòu)性腦絡病變與偏頭痛存在直接的因果關(guān)系，但至少能夠得到有益的啟示，即對于擬診斷為偏頭痛的患者尤其是CM患者，需要注意患者是否合并有結(jié)構(gòu)性腦絡的病變。

3 偏頭痛針刺防治

偏頭痛可分為急性發(fā)作期和間歇期，不同時期表現(xiàn)不同。在偏頭痛的發(fā)展過程中，腦絡也發(fā)生著動態(tài)變化，因此偏頭痛的防治方案應該是動態(tài)調(diào)整的，以適應偏頭痛不同時期和病程的不同階段。

3.1 發(fā)作期積極止痛為先

偏頭痛發(fā)作期往往表現(xiàn)為單側(cè)搏動性疼痛，部分患者疼痛難忍，因此本期的治療重點是及時緩解腦絡拘急，迅速改善患者頭痛癥狀。對于更為嚴重的偏頭痛則需采取綜合方案。如國內(nèi)學者采用正交試驗設計的方法研究偏頭痛發(fā)作期的針刺治療方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)毫針刺法(局部取穴+遠端取穴+辨證取穴)+耳穴電針+(太陽紫脈或太陽+阿是穴)放血可能為最理想的即刻鎮(zhèn)痛方案[16]。

3.2 緩解期預防反復為要

偏頭痛緩解期往往無頭痛表現(xiàn)，甚至沒有任何癥狀，這給通過辨證論治確定針刺方案帶來了困難。針對此種情況有學者提出可利用體質(zhì)辨識作出防治方案。如中醫(yī)體質(zhì)學創(chuàng)始人王琦教授就提出了通過調(diào)理偏頭痛患者敏感體質(zhì)處置偏頭痛的思路[17]。中醫(yī)體質(zhì)學說認為，體質(zhì)決定機體對某種致病因素和疾病的易感性。國內(nèi)學者研究了300例偏頭痛患者中醫(yī)證候時發(fā)現(xiàn)，肝陽上亢證是偏頭痛的主要中醫(yī)證候，在5種證型中占81.00%；進一步分析這些證候的體質(zhì)分布時發(fā)現(xiàn)，罹患偏頭痛人群主要為氣郁質(zhì)(43.00%)和陰虛質(zhì)(36.33%)，二者在9種體質(zhì)中共占79.33%；氣郁質(zhì)和陰虛質(zhì)是肝陽上亢證的最主要體質(zhì)基礎，二者在9種可出現(xiàn)肝陽上亢證的體質(zhì)基礎中占89.30%[18]。因此在偏頭痛緩解期，通過體質(zhì)辨識理論制定偏頭痛針刺防治方案是對辨證論治防治偏頭痛的一種有益補充。

3.3 病初調(diào)整腦絡功能障礙

葉天士《葉氏醫(yī)案存真》言：“夫熱邪、濕邪，皆氣也……邪屬無形，先著氣分?！币庵溉梭w發(fā)生疾病，最初是氣的受損。氣無形主功能，對于偏頭痛，其發(fā)病初期多屬腦絡功能障礙，如顱內(nèi)血管的異常收縮、舒張，疼痛調(diào)節(jié)通路的功能異常等。有研究發(fā)現(xiàn)，無先兆偏頭痛患者中腦導水管周圍灰質(zhì)與吻側(cè)前扣帶皮層/內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、下行疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)主要區(qū)域以及其他疼痛相關(guān)大腦區(qū)域之間的靜息態(tài)功能連接減低，通過針刺治療后這些減低的功能連接得到了改善[11]。因此，對于偏頭痛發(fā)病初期也應以調(diào)整腦絡功能為主，通過調(diào)整異常的腦絡功能，對于緩解頭痛及預防疾病進展均有重要意義。

3.4 病久預防腦絡結(jié)構(gòu)損傷

氣無形，主功能，血有形，主形質(zhì)。葉天士《葉氏醫(yī)案存真》言：“無形之邪久延必致有形，由氣入血，一定理也?！敝赋隽水敳〕踢w延日久，可由氣分延及血絡，由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性病理損害。隨著偏頭痛病程的延長，腦絡結(jié)構(gòu)也更容易損傷，長期偏頭痛患者顱內(nèi)白質(zhì)損傷以及顱內(nèi)梗塞灶就是腦絡結(jié)構(gòu)性損傷的明證，因此對于偏頭痛病久者重在預防腦絡結(jié)構(gòu)損傷。

從腦絡功能性障礙到腦絡結(jié)構(gòu)損傷的過程中，血小板發(fā)揮了關(guān)鍵作用。研究表明，偏頭痛發(fā)作時血小板功能異?？哼M；在間歇期，血小板仍處于一種“活化狀態(tài)”，一旦有誘因血小板將出現(xiàn)功能異常變化，從而發(fā)生偏頭痛[5]。血小板功能的活化，導致血管收縮、血黏度的增加，與中醫(yī)的瘀血證十分相似，因此在治療上可以充分利用針刺化瘀通絡的作用優(yōu)勢。有學者采取繆刺法治療100例偏頭痛患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)繆刺法可有效降低血小板聚集率[19]。還有研究發(fā)現(xiàn)，耳穴綜合療法(耳背放血、自血穴位注射風池、陽陵泉，耳穴點刺顳、胰膽、神門等)可改善偏頭痛患者血液流變學及血小板凝集率[20]。

4 結(jié)語

本文從絡病學角度探討了偏頭痛的針刺防治。在偏頭痛發(fā)作期，可利用針刺鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢及時緩解頭痛，減輕患者痛苦；在間歇期則應利用其調(diào)和陰陽、氣血、臟腑的作用，調(diào)整偏頭痛患者偏頗體質(zhì)，以預防偏頭痛癥狀的反復。在偏頭痛的發(fā)病初期，主要以腦絡的功能性障礙為主，然而隨著病程的遷延，腦絡可由功能性病變逐漸轉(zhuǎn)向器質(zhì)性病變。因此針對病程中腦絡的動態(tài)變化，針刺防治方案亦應作出動態(tài)調(diào)整，在病程之初及時調(diào)整腦絡功能障礙，病程久者則應重視腦絡的結(jié)構(gòu)變化。

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Discussion on the Acupuncture Prevention and Treatment of Migraine According to the Collateral Disease Theory

ZHANG Shu- sen, LU Ling- yun, ZHAO Yan, LI Ying△

(Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610075, Sichuan, China)

The disease location of migraine is in the brain collaterals. The pathological changes in cerebral collateral diseases consist of both qi and blood collateral abnormality. And in the course of the development of migraine, brain collaterals can be developed from functional impairment to structural damage. Acupuncture is an effective method to treat migraine. The purpose of treating migraine can be achieved by dredging the brain collaterals with acupuncture. In the development of migraine, the lesions of cerebral collateral are characterized by dynamic changes. Therefore, acupuncture prevention and treatment of migraine should also make dynamic adjustments. During the attack of migraine, it is necessary to relieve the pain actively. In the remission of migraine, it is essential to prevent the recurrence of migraine symptoms. At the beginning of the onset of migraine, it is needed to adjust the cerebral collateral function of migraine. When suffering from migraine for a long time, preventing structural damage of the brain collaterals is extremely essential.

Collateral disease theory; Migraine; Acupuncture; Prevention and treatment

四川省科技廳國際科技合作及交流計劃項目(2016HH0007)

張樹森(1982- )，男，天津人，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事經(jīng)穴效應特異性基礎與臨床研究。

△通訊作者：李 瑛(1964- )，女，四川成都人，教授，博士研究生導師，從事經(jīng)穴效應特異性基礎與臨床研究，Tel:13708095607,E-mail:1251615100@qq.com。

R246.6

A

1006- 3250(2017)07- 0986- 03

2017- 02- 13