田維芬

（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院功能科，遼寧 葫蘆島 125001）

彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流（PTCD）46例體會

田維芬

（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院功能科，遼寧 葫蘆島 125001）

目的探討膽道梗阻性黃疸彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺方法及治療效果，如何提高穿刺置管技術(shù)，提高成功率，減少并發(fā)癥。方法2014年12月至2015年12月，對46例梗阻性黃疸患者采用彩超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。結(jié)果46例PTCD基本引導(dǎo)成功，成功率達(dá)97%，黃疸逐漸消退，全身癥狀改善。結(jié)論PTCD是一治療梗阻性黃疸的有效方法，穿刺方法簡單，創(chuàng)傷小，安全性高，可移動性操作，并發(fā)癥少，治療效果明顯，能很快降低體內(nèi)膽紅素水平，改善梗黃，緩解癥狀顯著，值得各級醫(yī)院，特別基層醫(yī)院推廣。

經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流；彩超；梗阻性黃疸

膽道梗阻是膽道外科疾病治療中常見的問題，可引起全身的病理改變，包括內(nèi)毒素血癥、免疫功能降低、腸道菌群失調(diào)、低蛋白血癥等，甚至出現(xiàn)肝功能衰竭等一系列并發(fā)癥[1]。PTCD是降低膽道壓力，緩解膽道梗阻的有效方法，可明顯改善肝功，緩解高膽紅素血癥，提高患者生存質(zhì)量[2]。總結(jié)我科近兩年來46例PTCD患者資料，旨在如何提高穿刺置管的成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生，使本技術(shù)更有效，更廣泛的應(yīng)用于各級醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院，使更多的本類患者受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料：男性34例，女性12例，年齡37～78歲，平均52歲，膽囊癌14例，膽管癌13例，胰頭癌8例，膽管下段結(jié)石11例。膽管選擇：選擇左肝管28例，右肝管18例，膽管直徑0.4～1.2 cm，血總膽紅素135～820 μmol/L。

1.2 方法：應(yīng)用百勝DU8彩色多普勒超聲診斷儀，CA430探頭，頻率3.5～4.5 MHz，探頭配有專用穿刺架，引導(dǎo)穿刺針選用日本八光18G PTC針，引流管選用中心靜脈導(dǎo)管套裝。

1.3 穿刺方法：①術(shù)前常規(guī)超聲檢查肝膽，選擇靶膽管及體表穿刺點；②左側(cè)臥位或平臥位，以左或右肝管擴(kuò)張最寬處為穿刺目標(biāo)；③消毒、鋪巾、局麻；④患者屏住呼吸實時引導(dǎo)下將18G PTC針循導(dǎo)引線速刺入靶膽管。退出針芯后，回抽膽汁以確保針尖刺入膽管腔內(nèi)。沿套針置入導(dǎo)絲，退出套針并用擴(kuò)張器，擴(kuò)張腹壁，沿導(dǎo)絲置中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。皮膚固定引流管。外接延長管及引流袋。術(shù)后一周復(fù)查相關(guān)生化和超聲，觀察并了解引流管位置及膽管壓力緩解情況。

2 結(jié) 果

46例患者，有45例一次完成，1例患者伴術(shù)后脫管，次日重新置管。其中2例因出血引流不暢，經(jīng)調(diào)整管道位置并用生理鹽水沖洗后引流成功。術(shù)后7～30 d，黃疸不同程度減輕，逐漸消退，血膽紅素平均79 μmol/L，明顯下降，全身瘙癢癥狀減輕或消失，整體情況明顯改善。

術(shù)后并發(fā)癥：1例術(shù)后脫管，2例引流不暢，經(jīng)對癥處理后引流成功。

3 討 論

PTCD已在臨床上梗阻性黃疸患者中得到廣泛應(yīng)用，對不能切除的晚期惡性膽系腫瘤患者及二次復(fù)發(fā)不能手術(shù)的患者，可起到改善癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生命的作用。對一些良性病變所致的梗阻，而不能立即手術(shù)的患者，臨時置管引流，可降低并發(fā)癥的出現(xiàn)。

超聲引導(dǎo)下PTCD可實時引導(dǎo)克服了X導(dǎo)向的盲目性，避開途中大血管，減少穿刺次數(shù)，避免損傷，有效降低膽管出血，膽漏及術(shù)后感染等等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。本組患者均穿刺置管成功，術(shù)中術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。確保穿刺成功，總結(jié)有以下關(guān)鍵幾點：①術(shù)前利用彩超簽別擴(kuò)張膽管與伴行門脈及肝靜脈，避免穿刺中損傷后者造成膽管出血及膽管血管瘺的發(fā)生。②選擇合適的靶膽管：選較寬的膽管，內(nèi)徑＞4 mm，且有足夠的長度，走行平直的二級膽管，以確保靶膽管具備一定的壓力。在相同梗阻條件下，左肝管擴(kuò)張程度相對較明顯，走行平直，穿刺角度小，且左肝擴(kuò)張的膽管距體表較近，穿刺過程中容易掌握方向和改進(jìn)角度[4]。而右前肝膽管分支與進(jìn)針角度小，可使引流管進(jìn)入相對順利，可置放至肝總管，引流效果更佳，因此我們根據(jù)梗阻的情況酌情選擇肝左外下支及右前支膽管相對較多。③靶膽管前方需有一定厚度的肝組織，利用肝臟彈性回縮封閉針道，可有效防止術(shù)后膽漏及出血的發(fā)生。④穿刺角度及途徑：穿刺針與靶膽管長軸之間成角度30°～60°，以保證導(dǎo)絲及引流管盡可能深入靶膽管，防止術(shù)后脫管。穿刺中必須避開大血管、肺及膈肌等重要臟器。⑤患者呼吸的配合：在穿刺過程中患者的呼吸配合相當(dāng)關(guān)鍵，如果患者氣急，不能屏氣則往往造成肝臟隨著呼吸運動，靶膽管阻塞和脫落。本組患者1例脫落，可能與患者呼吸和固定不牢有關(guān)。⑥術(shù)前掌握禁忌證：凝血功能障礙，全身器官衰竭，肝前腹水，穿刺路徑上有不能避開的轉(zhuǎn)移灶，大血管及不能配合者，不易進(jìn)行置管引流。以減少并發(fā)癥的發(fā)生或穿刺不成功。⑦如果一次穿刺不成功，應(yīng)避免在同一處反復(fù)穿刺，引起膽道痙攣及其他并發(fā)癥?？蛇x擇其他進(jìn)針方位，或擇日再進(jìn)行穿刺。

術(shù)后：密切觀察生命體征及癥狀，注意有無膽管出血，腹腔出血，膽汁漏，膽道感染等并發(fā)癥的生。保持引流管通暢。

總之，PTCD是任何原因引起膽道梗阻的有效治療方法。超聲能實時動態(tài)顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管的走行方向，并在彩超監(jiān)視下避開周圍血管，讓操作者隨時調(diào)整穿刺方向及路徑，誤傷血管或肝外膽管的可能性很小，從而提高成功率和安全性。PTCD實時監(jiān)控，創(chuàng)傷小，安全性高。準(zhǔn)確性強(qiáng)，簡便，無福射，對于有效降低體內(nèi)膽紅素水平，延長生存時間，減少痛苦，提高生存質(zhì)量以及保證后續(xù)治療提供更多極會等具有重要的臨床價值[5-6]，且費用不高，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 呂鑌,孔冬梅,李雪峰.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿膽道置管引流術(shù)在惡性梗阻性黃疸中的臨床應(yīng)用[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,34(5):335-337.

[2] 曹海根,王金銳.實用腹部超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:134-135.

[3] 杜玉清,董禮陽,周為中.改良經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)治療惡性膽道梗阻[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(12):825-828.

[4] 吳健雄,邵永孚,榮維琪,等.178例胰頭癌診治分析[J].中華腫瘤雜志,2002,24(8):497-500.

[5] 楊娜,夏要友,馮蕾,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療阻塞性黃疸的臨床價值[J].中國介入影像與治療學(xué),2012,9(7):494-496.

[6] 周平安,楊宗仁,段世玲,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸[J].中國介入影像與治療學(xué),2010,7(2):104-106.

R442.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）24-0098-02