周明榮

病 例 報 告

急性主動脈夾層延誤診治1例

周明榮

作者單位：562400 貴州 興義，興義親民醫(yī)院心內(nèi)科

急性主動脈夾層是一種臨床危重急癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安危。文章對興義親民醫(yī)院2016年收治的1例急性主動脈夾層患者的臨床資料進(jìn)行回顧性介紹，分析延誤診斷原因，總結(jié)該病的病因、臨床特征及檢查方法，以提高臨床醫(yī)生對急性主動脈夾層的認(rèn)知，能夠盡早對該病進(jìn)行明確診斷，挽救患者生命、改善預(yù)后。

主動脈夾層；急性；延誤診治；CT血管造影

急性主動脈夾層(Acute aortic dissection，AAD)是一種可危及患者生命安危的心血管急危重癥。本病的發(fā)病率雖較低，但病死率較高，發(fā)病以＞60歲老年男性居多，其典型癥狀為不明原因突發(fā)劇烈持久的胸背部、腹部刀割樣或撕裂樣疼痛，患者可同時伴有“高血壓、Marfan綜合征、冠心病”等基礎(chǔ)疾??；查體雙上肢橈動脈搏動強弱可不同，雙上肢血壓往往不一致，主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音；CT血管造影(CTA)檢查可顯示內(nèi)膜片、破裂口及真假腔。但少數(shù)患者臨床癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)并不十分典型，往往導(dǎo)致該病漏診或延誤診治。因此，加強對該病的認(rèn)識和警惕，有助于本病的早期診斷及治療。現(xiàn)將我院近期收治的1例急性主動脈夾層患者的臨床資料進(jìn)行介紹，分析其診治經(jīng)過，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識，避免誤診或漏診。

1 病例資料

患者男，43歲，因上腹脹痛8 h、嘔吐1 h于2016年2月3日10：00就診我院急診科，患者同時伴四肢乏力、大汗淋漓及意識恍惚，無發(fā)熱、腹瀉，無胸痛、胸悶及呼吸困難，無皮膚及黏膜出血點；患者既往有高血壓病史5年，但未遵醫(yī)囑規(guī)范服藥；詢問家族史，其母親也患有高血壓。查體：體溫38.2 ℃、脈搏126次/min、呼吸23次/min、血壓80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；體型偏胖，面色蒼白，嗜睡狀；雙側(cè)瞳孔等大，對光反應(yīng)存在，瞳孔直徑2.5 mm；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率126次/min，律齊；上腹正中有壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹未捫及包塊，腸鳴音4次/min；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×109/L、中性粒細(xì)胞0.912、血紅蛋白(Hb)102 g/L；血沉34 mm/h、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)65 mg/L、血淀粉酶106 U/L。動脈血氣分析：pH值7.32、氧分壓16.83 kPa、二氧化碳分壓3.18 kPa，剩余堿-10.4 mmol/L、碳酸氫鹽14.62 mmol/L。心肌酶譜、肌鈣蛋白I(cTnI)、D-二聚體(D-dimers)、凝血四項、肝腎功、血糖、血脂檢查均正常。床旁B超檢查：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見異常。心電圖檢查：竇性心律，廣泛前壁ST-T段輕度缺血性改變。入急診科初步診斷為急性胰腺炎并感染性休克，立即予抗感染、抗休克、抑制胰液分泌、補液維持水電解質(zhì)及酸-堿平衡等治療，約4 h后，患者血壓逐漸恢復(fù)至110/65 mmHg，意識逐漸轉(zhuǎn)清，腹痛、嘔吐等癥狀得到緩解。

次日11：30，患者再次出現(xiàn)上腹持續(xù)性劇痛，伴心悸、胸悶及呼吸困難，偶有短陣劇烈胸背痛，坐位可稍減輕。查體：體溫37.3 ℃、脈搏132次/min、呼吸28次/min；左上肢血壓196/94 mmHg、右上肢血壓118/72 mmHg；主動脈瓣第一及第二聽診區(qū)可聞及舒張期雜音；復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞12.4×109/L、中性粒細(xì)胞0.826、Hb 91 g/L；血淀粉酶87 U/L。急診行胸部X線檢查：上縱隔影增寬，左側(cè)胸腔內(nèi)有中等量積液。心臟彩超檢查：左心房內(nèi)徑44.0 mm、左心室后壁厚度0.82 cm、室間隔厚度0.86 cm、左室舒張末內(nèi)經(jīng)4.43 cm；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)60%；降主動脈增寬，其內(nèi)可見漂浮的內(nèi)膜片回聲。急請我科會診，考慮急性主動脈夾層，進(jìn)一步行CTA檢查示破裂口位于主動脈弓降部，夾層延伸至胸主動脈、部分腹主動脈，明確診斷為急性主動脈夾層。因我院醫(yī)療條件有限，急護(hù)送患者至上級醫(yī)院急診行主動脈腔內(nèi)支架隔絕術(shù)，術(shù)后住院治療9 d后，患者病情穩(wěn)定，帶藥出院。

2 討論

AAD為一種少見且極為兇險的疾病[1]，是潛在的威脅患者生命安危的一種心血管急危重癥，病死率極高，年發(fā)病率約(3～6)/10萬[2-3]。AAD發(fā)病的第1個24 h內(nèi)每小時病死率增加約1%，未經(jīng)治療的AAD患者48 h內(nèi)病死率高達(dá)50%[4]，2周內(nèi)病死率為75%～80%，90%的AAD患者于1年內(nèi)死亡[5]。因此，需引起臨床醫(yī)師的高度重視，加之少數(shù)患者無明顯癥狀[6]，給早期診斷帶來一定困難。我國臨床醫(yī)生尤其是非心血管?？漆t(yī)生，或基層醫(yī)生對本病的了解和警惕性不高，首診醫(yī)師查體不夠仔細(xì)、臨床思維局限，也是導(dǎo)致該病漏診甚至誤診的重要原因，如本病例延誤診治長達(dá)24 h之久。

目前，AAD的病因尚不明確，可能與高血壓(如本病例)、免疫炎癥性疾病、冠心病、遺傳性疾病、Marfan綜合征、主動脈縮窄、妊娠、長期大量吸煙等有關(guān)。本病是由于主動脈中層的退行性變或囊性壞死及血流動力學(xué)異常相互作用的結(jié)果，最終導(dǎo)致血管內(nèi)膜撕裂、擴(kuò)張而在主動脈中層形成真、假二腔[7]。根據(jù)主動脈夾層起源和累及范圍，以心外科醫(yī)師DeBakey命名，分為DeBakey Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中以Ⅰ型最多見。DeBakey Ⅰ型自近端主動脈累及主動脈弓及以下；DeBakey Ⅱ型僅累及升主動脈；DeBakey Ⅲ型起自主動脈弓降部，可累及大部分胸主動脈及其分支，甚至腹主動脈[8]，本病例則屬于DeBakey Ⅲ型。AAD典型臨床癥狀為突發(fā)劇烈、持久的胸背痛或腹痛，常呈刀割樣或撕裂樣劇痛，可并發(fā)暈厥、休克、虛脫或猝死等；查體雙側(cè)脈搏可不等，雙上肢收縮壓差別較大；主動脈瓣區(qū)聽診區(qū)可聞及舒張期雜音。但臨床上有少數(shù)患者缺乏這些典型的癥狀或體征，或以其他系統(tǒng)癥狀或并發(fā)癥就診于其他科室，而非心內(nèi)科，如本病例以急性胰腺炎并感染性休克就診于我院急診科，致使延誤診治。

目前，診斷AAD的影像學(xué)檢查方法較多，主要包括：胸部X線、超聲心動圖(包括經(jīng)食管超聲和經(jīng)胸部超聲兩種)、CTA、磁共振血管造影(MRA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等，其中胸部X線對AAD的診斷缺乏特異性，僅顯示縱隔影或主動脈弓影增寬；超聲檢查的敏感性和特異性均較低，尤其是經(jīng)食管超聲檢查操作復(fù)雜，視野局限；DSA有一定創(chuàng)傷性，不僅耗時長、費用高，而且僅能顯示對比劑充盈良好的管腔，不一定能對主動脈夾層作出肯定診斷；MRA對AAD的特異性及敏感性均較高，可達(dá)95%左右，但因其成像速度較慢，不能作為初診患者的首選檢查方法，且對心臟安有起搏器或金屬異物的患者不適用；CTA為確診AAD的一線檢查手段[9]，具有創(chuàng)傷小、成像快、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點，可清晰顯示內(nèi)膜片及真假二腔，能在較短時間內(nèi)對AAD作出準(zhǔn)確診斷。因此，CTA已成為AAD患者的首選急診檢查方法。

綜上，AAD患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，部分患者并不同時具有典型的臨床癥狀、體征或影像學(xué)改變，且AAD具有潛在的致命風(fēng)險，是一種致命性極高的疾病，但在早期明確診斷后即行手術(shù)治療效果較好，故早期、快速、準(zhǔn)確診斷本病，對挽救患者生命、改善預(yù)后具有十分重要的意義。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)加深對該病的認(rèn)識，提高診治水平，詳細(xì)收集患者病史、認(rèn)真細(xì)致對患者進(jìn)行體格檢查，對不明原因的胸、腹痛或后背劇痛，行常規(guī)對癥治療無效時，應(yīng)警惕AAD的可能，盡早進(jìn)行CTA檢查，以免延誤診治。

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R54

A

1672-7185(2017)11-0078-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.032

2017-05-07）