劉靜婭，劉 璇，黃富表，楊 絮

作業(yè)治療在腕管綜合征中的應用①

劉靜婭，劉 璇，黃富表，楊 絮

作業(yè)治療是腕管綜合征保護性和矯正性的非手術(shù)措施，通過物理檢查、感覺檢查、功能性使用等方面的評估，制定作業(yè)治療的目標與方案。作業(yè)治療師指導患者進行神經(jīng)肌腱滑動訓練，幫助患者制作或選擇支具，調(diào)整任務，減輕可能造成患者病情加重的活動，合理利用代償姿勢，調(diào)整設(shè)備及環(huán)境，改造生活及工作中的工具；對患者進行宣教，包括腕管綜合征的病理生理、治療內(nèi)容(保守治療和手術(shù))、姿勢和活動性原則等信息，也可將其制成小冊子，鼓勵患者在家里復習。

腕管綜合征；作業(yè)治療；任務調(diào)整；綜述

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是臨床常見的腕部正中神經(jīng)卡壓性疾病，主要表現(xiàn)為麻木、疼痛、感覺異常，夜間癥狀加重及魚際肌萎縮等。腕管是一個堅硬而狹窄的骨纖維間隙，正中神經(jīng)和9條屈肌肌腱從腕管中穿過。正中神經(jīng)對壓力十分敏感，隨手勢的變化在腱鞘中滑動[1]。CTS癥狀各異，很多癥狀潛伏期可達數(shù)周甚至更長。

CTS的最初癥狀由動作誘發(fā)，無體檢異常。隨病情加重，癥狀間斷出現(xiàn)，輕觸覺減弱；若癥狀出現(xiàn)較頻繁，不加治療可能出現(xiàn)大魚際萎縮，前臂、上肢、肩，甚至頸部都會出現(xiàn)痛感[2]，延遲治療會降低生活質(zhì)量，也可能損害長期的總體治療效果，例如延遲手術(shù)已被證明與較差的預后相關(guān)[3]。CTS發(fā)病率逐年上升，需要大量反復使用手部小肌肉的工作，如計算機操作等會增加患CTS的風險[4-5]。

作業(yè)治療(occupational therapy,OT)是指通過選擇性作業(yè)活動治療軀體和精神方面的疾病，目的是使患者在軀體、心理和社會生活方面最大限度地恢復功能水平和獨立性，參與及貢獻社會[6]。OT通過對活動中涉及的內(nèi)容進行作業(yè)分析，發(fā)現(xiàn)可能受CTS癥狀影響或可能加重CTS癥狀的具體任務；觀察活動正在進行的環(huán)境，確定風險因素，制定補償策略，在CTS治療中有重要意義。

1 治療目的

OT的目的包括：維持現(xiàn)有功能水平，發(fā)揮殘存功能，減低并發(fā)癥的發(fā)生；提高日常生活活動能力；為患者設(shè)計、制作與日常生活活動相關(guān)的各種輔助用具；任務調(diào)整；提供患者職業(yè)前技能訓練，以適應工作場所；強化患者的自信心；降低CTS發(fā)生風險及減少癥狀的教育。

2 評估內(nèi)容

2.1 臨床評估

包括詳細的病史及社會史、人口學資料、發(fā)病的癥狀及性質(zhì)，并觀察大魚際形態(tài)。CTS的主要癥狀為疼痛與正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常，以及后期魚際萎縮造成的手指捏抓力減弱[7]。 2.2特殊評估

2.2.1 誘發(fā)試驗

主要有Tinel征、Phalen試驗及正中神經(jīng)壓迫試驗。Tinel征敏感性28%～73%，特異性44%～95%；Phalen試驗敏感性46%～80%，特異性51%～91%；正中神經(jīng)壓迫試驗敏感性4%～79%，特異性25%～96%。

聯(lián)合應用一種以上的誘發(fā)試驗可提高評估的敏感性與特異性。如聯(lián)合使用Phalen試驗和正中神經(jīng)壓迫試驗，可達敏感性92%，特異性92%[8]。

2.2.2 形態(tài)學評估

超聲成像已被廣泛應用于評價CTS患者的正中神經(jīng)形態(tài)。部分研究者已經(jīng)評估了肌腱滑動訓練對正中神經(jīng)形態(tài)學的影響[9-11]。

其他評估還包括：①感覺評估，如單絲檢查、兩點辨別覺檢查、功能性感覺檢查；②關(guān)節(jié)活動度檢查，主要涉及前臂、腕、手指復合屈伸等關(guān)節(jié)活動度檢查，并記錄評估過程中的疼痛；③肌力測試，如腕關(guān)節(jié)徒手肌力檢查，握力、捏力檢查，記錄評估過程中的疼痛；④手功能檢查，包括簡易上肢功能評價(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)、Jebson手協(xié)調(diào)性檢查等；⑤日常生活活動能力及生活質(zhì)量評估，如改良Barthel指數(shù)、腕管壓縮測試、波士頓腕管問卷(Boston Carpal Tunnel Questionnaire,BCTQ)、癥狀嚴重度和功能狀態(tài)檢查等；⑥職業(yè)評估，如BTE PrimusRS康復評估訓練系統(tǒng)等。

3 治療方案

OT為CTS提供保護性及矯正性的非手術(shù)措施，提高個人的身體能力，調(diào)整他們從事的活動，使之適應環(huán)境，并鼓勵患者積極參與自我保健、休閑和工作。OT越來越多地應用于預防疾病和損傷、預防繼發(fā)性病癥、促進慢性病患者福利、減少衛(wèi)生保健差距、促進健康生活方式等領(lǐng)域[12]。

OT的一個主要概念是作業(yè)表現(xiàn)(occupational performance)。在考慮作業(yè)表現(xiàn)時，治療師必須考慮構(gòu)成總體表現(xiàn)的許多因素。參考框架是對形成概念及實踐的知識、研究及理論的整理性結(jié)構(gòu)[13]，由美國Christiansen和Baum開發(fā)的“人-環(huán)境-作業(yè)表現(xiàn)”(Person-Environment-Occupation-Performance, PEOP)框架[14]經(jīng)常被應用。PEOP強調(diào)個人作業(yè)滿意度的重要性，擴大了OT的目標，實現(xiàn)了整體化的個人受益[15]。PEOP基于四個要素描述個人的表現(xiàn)：環(huán)境、人、表現(xiàn)、作業(yè)[16]。在個人層面上，治療師可以提供對患者身體癥狀治療及管理的教育或直接干預；在環(huán)境、作業(yè)及表現(xiàn)層面，治療師指導患者更輕松地完成任務，或幫助患者調(diào)整任務，包括調(diào)整患者所使用的設(shè)備和工具。

CTS患者被推薦的非手術(shù)治療包括神經(jīng)和肌腱滑動訓練、使用支具和活動修改[17-18]。

3.1 神經(jīng)和肌腱滑動訓練

神經(jīng)和肌腱的滑動訓練已被證明對癥狀有積極影響[19]。并能減少CTS患者的神經(jīng)內(nèi)膜水腫[20]。通過超聲可見正中神經(jīng)在肌腱滑動訓練的5個姿勢下的形態(tài)學變化[21]。

3.2 相關(guān)教育

提供降低CTS發(fā)生的風險和減少癥狀的教育，是康復預防的一部分，也是OT的一項重要任務。治療師需要對患者進行宣教20～30 min，包括治療方案介紹(保守治療和手術(shù)治療)、姿勢和活動的安全性原則等。這些信息也可制成印刷冊，鼓勵患者在家庭中復習[22]。

3.3 支具的使用

OT經(jīng)常使用腕帶等支具進行治療，成本低且出現(xiàn)不良反應的風險較低。治療師可根據(jù)患者的手、腕和前臂情況，用熱可塑材料制作支具。使用支具的目的是固定手腕，以減少腕管壓力[23]。限制手腕運動消除了腕管中的重復運動和張力過載，使肌腱鞘有機會愈合，減少腫脹，減少對正中神經(jīng)的壓力。支具還能將手腕保持在一定的角度，減少手腕屈曲或背伸，防止手指屈曲到某個角度引起腕管內(nèi)壓力增大[24]。

Bruke等[25]將CTS患者分為腕中立位和腕背伸20°兩組，使用Wick導管測壓技術(shù)測量腕關(guān)節(jié)在兩種角度下腕管壓力(carpal tunnel pressure,CTP)，結(jié)果腕關(guān)節(jié)中立位腕管壓力顯著低于腕關(guān)節(jié)伸展20°。Muller等[26]發(fā)現(xiàn)，在加重活動期間佩戴支具，可以減輕CTS的癥狀(麻木、疼痛和刺痛)。CTS癥狀的減少可以改善整體作業(yè)活動能力[22]。

Buker等發(fā)現(xiàn)，CTS患者佩戴支具2周與2個月后，其癥狀緩解程度并無明顯差異。提示如果CTS患者癥狀緩解程度不滿意，支具使用時間一般不超過2周；即使癥狀改善，也應盡量不超過2周，因為長時間制動會影響手功能[27]。但也有研究建議[20]，為減輕癥狀，患者可在夜間佩戴支具。

近年來，肌內(nèi)效貼也被廣泛應用于CTS患者的治療中。有研究表明，肌內(nèi)效貼的益處在于貼布的張力，可以通過皮膚作用于筋膜組織，增加筋膜等軟組織與炎癥或疼痛處之間的組織間隙；提供感覺刺激；協(xié)助或限制活動；有助于清除淋巴滲出液[28]。從理論上說可以恢復正確的肌肉功能，恢復組織間隙，糾正關(guān)節(jié)錯位，提供即時的感覺反饋[29]。

3.4 設(shè)備和工具的調(diào)整

治療師需要引入改良的設(shè)備和適應性輔助設(shè)備(自助具)，以便CTS患者實現(xiàn)日常生活活動自理及良好的作業(yè)表現(xiàn)。改良的設(shè)備和工具可以調(diào)整身體姿勢、校正手的姿勢(如使手腕保持在中立位)，并減少完成動作所需的握力。

杜比實驗室推出對握力要求較低的工具，可以將力分散分布在手的較大表面積上，并通過不撞擊手掌正中神經(jīng)區(qū)域特殊形狀的手柄來校正手的姿勢。這些工具旨在減少累積創(chuàng)傷性疾病如CTS的相關(guān)風險因素[30]。

日常生活中的用具也可進行調(diào)整。如使用帶彈簧的筷子可減少進食中的用力，選擇省力的剪刀以及輕便的炊具可幫助患者在備餐時減輕腕部疼痛，避免加劇CTS癥狀。

適應性自助具使CTS患者易于參與他們選擇的活動。如可以通過增加把手的直徑，使抓握物體需要更少的抓握力。CTS患者可能在書寫中因疼痛或無力，難以抓住筆桿；利用海綿或熱可塑材料加粗筆桿，可幫助患者完成書寫任務。治療師可以幫助患者選購自助具，也可以利用制作矯形器剩下的材料或生活中的常見用品進行改造。

長期使用劇烈振動的機械工具會對工人手部的血管、神經(jīng)肌肉造成損害[31]，嚴重的會導致CTS。通過引入具有較低振動水平的新工具以及防振手套，可以減少CTS的特定風險因素[32]。

3.5 環(huán)境調(diào)整

OT在環(huán)境調(diào)整方面的應用，表現(xiàn)在社會環(huán)境的調(diào)整以及物理環(huán)境的調(diào)整。

在社會環(huán)境方面，保險制度、價值觀、倫理及人際關(guān)系處理均能影響CTS進程。如女性在工作之余仍要負擔繁重的家務勞動，使力量集中于腕關(guān)節(jié)，造成慢性累積性損傷[33]。因此，提供完備的康復評估及病程記錄，為保險制度的完善提供幫助，安全宣教，都是OT社會環(huán)境調(diào)整的工作內(nèi)容。

在物理環(huán)境方面，通過調(diào)整工位設(shè)備(如書桌、椅子、顯示器和鍵盤)，實現(xiàn)手腕和前臂的理想位置，可以幫助緩解CTS癥狀，防止進一步的損傷和病變[34]。但也有文獻提示，工作場所的人體工學評估、設(shè)備和/或人體工學定位似乎沒有提供任何益處[35-36]。此外，肌肉在溫暖環(huán)境下不易受傷。在寒冷環(huán)境中，為降低CTS風險，需要保持雙手溫暖，必要時可帶無指手套[37]。

生活環(huán)境的改造，可以通過調(diào)整家具或設(shè)備來完成。

3.6 任務調(diào)整

OT對活動進行分析，以確定可能需要改變的內(nèi)容。根據(jù)山根作業(yè)分析方法，可以充分了解任務，并與患者協(xié)商或討論替代的解決方法。針對CTS患者的作業(yè)分析，感覺及運動能力中的肢體位置、重復性活動、相關(guān)肌肉肌力等內(nèi)容均是重點。在修改任務時，也要針對這些項目的分析結(jié)果，重點處理。如可增加工作的多樣性、限制重復性運動，以避免加劇CTS[34]。文獻綜述發(fā)現(xiàn)，增加工作間隙休息、改善身體姿勢、減少腕背伸，可以降低計算機操作工作期間的肌肉骨骼不適[38]。因此通過限制重復性任務和減少工作時間、對任務進行調(diào)整，可使CTS患者繼續(xù)當前的工作，減少病情加重的風險。

4 小結(jié)

CTS是一種常見的綜合征，夜間的疼痛與感覺異常是常見癥狀。隨著人口老齡化與人口結(jié)構(gòu)的復雜性增加、財政資源限制、慢性因素驅(qū)動的醫(yī)療需求日益增加，公共衛(wèi)生服務的效率與管理能力面臨很大挑戰(zhàn)[39]。目前CTS的診斷和治療雖日趨完善，但人們對CTS的知曉率和就診率卻較低，來就診的患者往往已經(jīng)處于疾病的中重度階段[33]。完整的保險制度可為CTS患者就診提供良好支持。CTS手術(shù)在公共衛(wèi)生系統(tǒng)中優(yōu)先級較低[40]，有些患者的癥狀在未采取任何干預的情況下可自行緩解[41]。與非手術(shù)治療相比，支持手術(shù)的證據(jù)更多[42]。有些國家，如美國，專業(yè)協(xié)會認可的指南建議對輕度或中度CTS癥狀的患者進行非手術(shù)干預；對重度、有長期癥狀或保守治療失敗的患者建議手術(shù)[43-44]。

OT作為非手術(shù)治療的一種治療手段尤為重要。在評估方面，通過物理檢查，感覺、力量、關(guān)節(jié)活動度等評估，發(fā)現(xiàn)患者的主要問題；利用作業(yè)分析，全面了解作業(yè)活動，確定治療方案，改善患者功能。在治療方面，治療師指導患者進行神經(jīng)肌腱滑動訓練，幫助患者制作或選擇支具，調(diào)整任務，減輕可能造成患者病情加重的活動，合理利用代償姿勢，調(diào)整設(shè)備及環(huán)境，改造生活及工作中的工具，對患者進行宣教，使患者了解疾病癥狀及預防措施，以改善CTS患者的身體癥狀，避免病情加重，提高活動能力及社會參與能力。

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Occupational Therapy for Carpal Tunnel Syndrome(review)

LIU Jing-ya,LIU Xuan,HUANG Fu-biao,YANG Xu
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

LIU Jing-ya.E-mail:jealousy313@163.com

Occupational therapy provides protective and corrective non-surgical measures for carpal tunnel syndrome.The information gained from the assessment process can help the occupational therapists determine the targets and treatment options,including the nerve-gliding exercises,tendon-gliding exercises,production or select splints,modification of tasks resulting in patients with exacerbations, modification of equipment and environment,transformation of daily necessities.The education would cover the pathophysiology of carpal tunnel syndrome,treatment options(conservative management and surgery),posture and activity modification principles.This information can also be provided in the form of an education booklet which participants will be encouraged to review at home.

carpal tunnel syndrome;occupational therapy;modification of task;review

R686

A

1006-9771(2017)05-0563-04

2016-12-17

2017-02-23)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.015

[本文著錄格式]劉靜婭，劉璇，黃富表，等.作業(yè)治療在腕管綜合征中的應用[J].中國康復理論與實踐,2017,23(5):563-566.

CITED AS:Liu JY,Liu X,Huang FB,et al.Occupational therapy for carpal tunnel syndrome(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(5):563-566.

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡介：劉靜婭(1985-)，女，北京市人，主管治療師，主要研究方向：腕管綜合征、手外傷、腦血管病的作業(yè)治療。E-mail:jealousy313@163.com。