楊 淵

（山西省運(yùn)城市急救中心神經(jīng)外科，山西 運(yùn)城 044000）

腦出血（cerebral hemorrhage）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血[1]，發(fā)病原因主要與腦血管病變（即高血脂、高血壓、糖尿病、血管老化、吸煙等）密切相關(guān)，腦出血患者常與情緒激動(dòng)、用力過度時(shí)突然發(fā)病[2]，近年來隨著人們生活方式改變和我國人口老齡化，腦出血發(fā)病率呈逐年上升，其病具有較高的致死和致殘率，需占用較多醫(yī)療資源，對(duì)家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，備受人們關(guān)注。

對(duì)腦出血治療方法，隨著頭顱CT、MR、立體定向、顯微鏡等新技術(shù)開展和使用，使其治療趨于多樣化和合理化[4]，目前尚未有規(guī)范化的治療方案。目前臨床對(duì)腦出血外科治療已成為臨床研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)課題[5]，本次筆者對(duì)2015年1月至2016年1月收治的腦出血患者采用臨床治療腦出血采用微創(chuàng)與開顱手術(shù)治療，對(duì)其治療效果和安全性進(jìn)行研究，旨在為今后治療腦出血治療提供有效的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)研究審核批準(zhǔn)，在患者知情同意并簽署知情同意書的前提下進(jìn)行，回顧性選取2015年1月至2016年1月我院腦外科收治的腦出血患者80例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：男女不限；經(jīng)CT檢查確診為腦出血患者；腦出血患者暫無生命危險(xiǎn)；所有患者均為突然發(fā)病，治療前15 d均未服用止血藥物；排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；嚴(yán)重精神障礙者；采用硬幣投擲法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例，觀察組男22例，女18例，年齡在45～75歲，平均年齡（56.23±4.56）歲，血腫部位：基底節(jié)區(qū)20例，腦室13例，其他部位7例，參照多田公式計(jì)算血腫量30～70 mL，平均（45.78±11.34）mL，對(duì)照組男21例，女19例，年齡在45～75歲，平均年齡（56.43±4.52）歲，血腫部位：基底節(jié)區(qū)19例，腦室12例，其他部位9例，參照多田公式計(jì)算血腫量30～70 mL，平均（45.67±11.23）mL，兩組患者在性別、年齡、血腫部位等資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：觀察組患者采用微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腦出血患者進(jìn)行治療。在CT立體定位下確定穿刺點(diǎn)和穿刺針的長(zhǎng)度，做三維立體定位術(shù)，術(shù)中進(jìn)行常規(guī)心電循環(huán)檢測(cè)，局部麻醉后，在患者額部做直行切口，再使用顱骨鉆在穿刺點(diǎn)進(jìn)行鉆孔，切開硬腦膜進(jìn)行穿刺，首次穿刺如能抽吸出總出血量的50%，顱內(nèi)壓和腦受壓情況即可有一定的緩解，剩余部分可進(jìn)行分次解決，置引流管與血腫腔內(nèi)，引流管外端連接5 mL注射器抽吸血液，抽吸過程中可見有暗紅色的血液從引流管中流出，計(jì)算吸出總量，最后消毒對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行縫合，固定引流管連接三通并連接引流裝置。術(shù)后復(fù)查腦部CT觀察患者是否再出血和尿激酶溶栓情況，根據(jù)血腫剩余情況注射尿激酶（可促進(jìn)血腫引流的排除）2～5萬單位及應(yīng)用次數(shù)，夾閉引流管4 h后開放引流，手術(shù)應(yīng)于發(fā)病2 h后進(jìn)行，術(shù)后抽吸、沖洗、液化，1～2次/天，根據(jù)患者的實(shí)際情況每天或2 d進(jìn)行CT復(fù)查，了解患者血腫殘留量，至血腫引流情況較滿意方可拔出引流管，一般術(shù)后3～4 d拔管，最多6 d內(nèi)拔管。

對(duì)照組采用開顱手術(shù)對(duì)腦出血患者進(jìn)行治療。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，進(jìn)行常規(guī)消毒，根據(jù)患者血腫情況而決定在患者額顳頂部做馬蹄形切口或在耳前做弧形切口，鋸腦骨，切開硬腦膜，再一次切開分離腦組織及蜘蛛網(wǎng)膜至血腫腔，在顯微鏡下清除血腫，最大限度的對(duì)血腫進(jìn)行清除（必要時(shí)可采用電凝止血或去骨瓣減壓），止血后置引流管，最后關(guān)顱對(duì)窗口進(jìn)行縫合，根據(jù)術(shù)后頭顱CT和患者術(shù)后2～3 d病情拔出引流管。

術(shù)后處理，兩組患者均給予抗炎、抗感染、常規(guī)止血、降顱內(nèi)壓、預(yù)防應(yīng)急性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡、神經(jīng)營養(yǎng)支持等治療。對(duì)昏迷患者進(jìn)行氣管切開，改善肺通氣和預(yù)防感染，減輕腦缺氧和腦水腫。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、腫量30～60 mL患者預(yù)后及血腫量30～60 mL患者預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究筆者將所得的數(shù)據(jù)均錄入Excel2007整理后導(dǎo)入SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，χ2檢驗(yàn)，α=0.05作為數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各指標(biāo)相比較：觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（48.67±11.23）min，術(shù)中出血量（17.15±2.43）mL，住院時(shí)間（15.45±3.76）d，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（4/40例），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（4/40例），。對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為（63.54±20.43）min，術(shù)中出血量（88.73±7.24）mL，住院時(shí)間（24.35±4.43）d，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為27.50%（11/40例），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為80.00%（32/40例），數(shù)據(jù)差異顯著（t/χ2=4.0341、59.2794、9.6873、4.0205、4.3813，P=0.0001、0.0000、0.0000、0.0450、0.0363）。

2.2 血腫量不同患者預(yù)后比較：血腫量30～60 mL患者：觀察組恢復(fù)率為68.75%，與對(duì)照組的63.17%比較，無顯著差異（χ2=0.1206，P=0.7284）。血腫量＞60 mL患者：觀察組恢復(fù)率為45.83%高于對(duì)照組的9.52%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.1877，P=0.0073），見表1。

3 討 論

腦出血是急診科和神經(jīng)外科常見的危、急、重癥之一[6]，起病急、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后效果差，是中老年患者常出現(xiàn)的一種腦部并發(fā)癥，常引起患者肢體偏癱、失語、意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)損傷現(xiàn)象，起病急促、病情發(fā)展迅速，及時(shí)診斷和及早治療對(duì)降低致死、致殘率至關(guān)重要[7-8]。目前國際上治療腦出血方法較多，外科手術(shù)治療逐漸受到學(xué)者的重視，外科手術(shù)可阻斷腦出血急性期惡性病理的不斷發(fā)展，對(duì)患者預(yù)后及生存質(zhì)量有較明顯的改善，但沒有研究表明那種手術(shù)方式治療腦出血最好[9]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸成熟，提高了腦出血的療效。臨床治療腦出血大多采用開顱手術(shù)治療，需在氣管插管插管全麻狀態(tài)下進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)[10]，麻醉及手術(shù)對(duì)患者生理干擾較明顯，雖開顱手術(shù)清理血腫是在直視血腫情況進(jìn)行，可有效的對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行減壓，但創(chuàng)傷較大且出血量多，操作步驟復(fù)雜，對(duì)患者耐受性要求高，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生概率大。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，可在局部麻醉狀態(tài)下操作，具有操作靈活簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)前準(zhǔn)別時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、預(yù)后良好及并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了不開顱對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除的治療效果，解除血腫對(duì)腦組織壓迫性損傷，減少血腫分解產(chǎn)物及血腫壓迫，可釋放大量血管活性物質(zhì)對(duì)腦組織造成的繼發(fā)性損傷，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量，是較理想治療方式，能實(shí)現(xiàn)良好的臨床療效。微創(chuàng)立體定位穿刺主要利用CT檢查技術(shù)和立體定向技術(shù)，被廣泛的應(yīng)用于臨床治療，CT可準(zhǔn)確定位將穿刺針或引流管置于患者血腫腔內(nèi)，對(duì)血腫進(jìn)行直接吸出、血腫破碎吸出、對(duì)血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解引流，可有效的確保治療效果，整個(gè)操作密封性強(qiáng)，可有效的降低感染概率，術(shù)后恢復(fù)快，可減少患者住院時(shí)間。本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥均較對(duì)照組低（P＜0.05），術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組（P

＜0.05）；血腫量小于60 mL患者的病情較輕，因血腫比較局限和集中，微創(chuàng)手術(shù)即可清除大部分血腫，預(yù)后效果良好，血腫量＞60 mL

患者病情嚴(yán)重，開顱手術(shù)消除血腫效果較好，因其出血量大其顱內(nèi)占位明顯，開顱手術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)對(duì)血腫進(jìn)行清除，而微創(chuàng)手術(shù)清除血腫較慢不能在短時(shí)間內(nèi)完成血腫清除。綜上所述，在腦出血治療不應(yīng)強(qiáng)調(diào)某術(shù)式的優(yōu)越性，應(yīng)根據(jù)患者具體的病情而選擇合理的治療，改善患者預(yù)后。

[1] 楊文明,叢明,張振興,等.微創(chuàng)與開顱手術(shù)在腦出血治療中的療效及安全性比較[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2014,13(4)：360-361.

[2] 姜啟永,趙燕爽.微創(chuàng)與開顱手術(shù)在腦出血治療中的療效及安全性比較[J].中國保健營養(yǎng)(上旬刊),2014,27(6)：3109-3109.

[3] 雷尚國,黃國濤,孟慶鋒,等.微創(chuàng)置管引流術(shù)在高血壓腦出血中的療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(8)：1213-1215.

[4] 李進(jìn),趙月.微創(chuàng)置管引流術(shù)和開顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床療效比較[J].中國民族民間醫(yī)藥,2014,23(2)：43.

[5] 塔依江·沙塔.微創(chuàng)與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中國保健營養(yǎng)(下旬刊),2013,23(7)：3593-3594.

[6] 王秀林.微創(chuàng)治療高血壓性腦出血患者40例臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(17)：89-90.

[7] 何杰,王順超,王宏,等.微創(chuàng)與開顱手術(shù)在腦出血治療中的療效及安全性對(duì)比觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(21)：110-112.

[8] 孫杰.探討微創(chuàng)和開顱手術(shù)用于腦出血治療的療效與安全性[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊),2016,16(24)： 171-172.

[9] 岑偉培,李仕卓,羅維平,等.微創(chuàng)與開顱術(shù)式治療自發(fā)性腦出血的療效與安全性比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2016,17(1)：20-21.

[10] 林順江,尹善浪,邵俊卿,等.微創(chuàng)與開顱手術(shù)治療腦出血的臨床效果比較研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,22(11)：1477-1478.