姚 鈞

（江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院放療科，江蘇 鹽城 224003）

食管癌是我國高發(fā)疾病[1]，雖然手術(shù)是食管癌首選方法，但由于各種原因，只有約20%的食管癌患者行手術(shù)治療[2]，對未手術(shù)患者而言，放射治療是其主要治療措施。隨著放射治療設(shè)備的研發(fā)，目前已進入精確放射治療時代，三維適形放射治療（3DCRT）可使高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向上與靶區(qū)形狀一致，同時降低周圍正常組織受量，已成為目前放射治療的主流技術(shù)。本研究回顧性分析80例未手術(shù)食管癌患者3DCRT臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月至2016年12月共80例未手術(shù)食管癌患者在我院放療科行3DCRT，男性42例，女性38例，年齡58～86歲；病理為鱗癌77例，腺癌2例，小細胞癌1例；頸段癌1例，上段癌25例，中段癌45例，下段癌9例；食管癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，伴腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，伴肝轉(zhuǎn)移3例，伴肺轉(zhuǎn)移3例；單純放療47例，放療聯(lián)合化療31例，放療聯(lián)合漢防己甲素口服1例，放療聯(lián)合DC-CIK治療1例，放療聯(lián)合甘氨雙唑鈉治療2例，全組累及野放療26例，淋巴引流區(qū)預(yù)防照射54例。

1.2 放射治療仰臥位，熱塑模固定，CT薄層增強掃描，圖像經(jīng)數(shù)字化傳輸進入TPS勾畫靶區(qū)。累及野組：定位CT上可見病灶為GTV，上下外擴2 cm、前后左右外擴1 cm并根據(jù)解剖屏障適當(dāng)調(diào)整為CTV，CTV外擴0.5 cm為PTV。預(yù)防照射組：GTV與累及野組相同，CTV根據(jù)食管腫瘤病灶位于頸、上、中、下部位的不同而分別包括相應(yīng)的淋巴結(jié)引流區(qū)，CTV外擴0.5 cm為PTV。處方劑量DT54～66 Gy，1.8～2 Gy/f，1 f/d，5 f/w，肺V20＜30%，V30＜20%，脊髓＜45Gy，心臟V40＜50%。

1.3 化療化療方案：主要為紫杉類及鉑類，其中紫杉醇順鉑2例，氟尿嘧啶順鉑2例，多西他賽順鉑11例，紫杉醇奈達鉑2例，紫杉醇氟尿嘧啶2例，多西他賽奈達鉑2例，氟尿嘧啶奈達鉑1例，紫杉醇依托泊苷順鉑1例，多西他賽單藥5例，奈達鉑單藥1例，紫杉醇單藥1例，替吉奧口服化療1例。同步放化療13例，同步放化療聯(lián)合輔助化療8例，新輔助化療聯(lián)合同步放化療6例，序貫放化療4例。化療過程中常規(guī)予以止嘔、護胃、補液、水化、扶正、增強免疫力等支持治療。

1.4 其他：1例患者自放療開始之日起同步口服漢防己甲素片：60 mg，每天3次，與放療同步結(jié)束。1例患者予以DC-CIK治療：抽取外周靜脈血50 mL行體外培養(yǎng)擴增，經(jīng)檢驗合格后，由專門人員將配置好的細胞送至病房，按輸注流程為患者進行DC-CIK細胞回輸，5 d為1個療程，共3個療程。2例患者配合甘氨雙唑鈉治療：800 mg/m2加入到100 mL生理鹽水中充分搖勻后，30 min內(nèi)滴完，給藥后60 min內(nèi)放射治療，隔日1次，每周3次。

1.5 觀察指標：①近期療效：放療結(jié)束后2個月行CT及消化道鋇透檢查，按照WHO評價標準分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進展（PD），有效率=（CR+PR）/例數(shù)×100%。②不良反應(yīng)：放療結(jié)束采用CTCAE3.0標準評價放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制發(fā)生隋況。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效：全組患者CR18例，PR45例，SD8例，PD9例，有效率78.75%，其中單純放療組CR10例，PR24例，SD6例，PD7例，有效率72.3%，放化療治療組CR8例，PR20例，SD1例，PD2例，有效率90.3%，放療聯(lián)合漢防己甲素口服近期療效為PR，放療聯(lián)合DCCIK近期療效為SD。累及野組CR8例，PR14例，SD2例PD2例，有效率84.6%，淋巴引流區(qū)預(yù)防照射組CR10例，PR31例，SD6例PD7例，有效率76%。

2.2 不良反應(yīng)：全組患者放射性肺炎發(fā)生率55%（44/80），放射性食管炎發(fā)生率71.25%（57/80），骨髓抑制發(fā)生率75%（60/80），其中單純放療組放射性肺炎發(fā)生率46.8%（22/47），放射性食管炎發(fā)生率63.8%（30/47），骨髓抑制發(fā)生率74.5%（35/47），放化療治療組放射性肺炎發(fā)生率71%（22/31），放射性食管炎發(fā)生率83.9%（26/31），骨髓抑制發(fā)生率80.6%（25/31）。累及野組放射性肺炎發(fā)生率38.5%（10/26），放射性食管炎發(fā)生率61.5%（16/26），骨髓抑制發(fā)生率57.7%（15/26），淋巴引流區(qū)預(yù)防照射組放射性肺炎發(fā)生率63%（34/54），放射性食管炎發(fā)生率76%（41/54），骨髓抑制發(fā)生率83%（45/54）。

2.3 隨訪：全組患者隨訪至2017年8月，隨訪率100%。死亡4例，1例因肺功能衰竭死亡，1例因惡液質(zhì)死亡，1例因食管氣管瘺大出血死亡，1例因肝功能衰竭死亡。局部復(fù)發(fā)4例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例。食管局部狹窄行食管支架置入4例。并發(fā)帶狀皰疹1例。發(fā)生第二原發(fā)腫瘤5例，賁門癌3例，胃癌1例，上顎鱗癌1例。

3 討 論

食管癌放射治療經(jīng)歷了普通放療和精確放療時代，目前精確放療主要有3DCRT、IMRT、IGRT、HT、VMAT等，但由于經(jīng)濟因素，3DCRT仍是現(xiàn)階段的主流技術(shù)。張曉峰[3]通過食管癌三維適形放療和普通放療對比研究結(jié)果顯示，食管癌患者行三維適形放療，近期臨床效果確切，可降低不良反應(yīng)，提高生存期。張劍等[4]研究結(jié)果也顯示3D CRT治療食管癌可獲得較為滿意的局部控制率和生存率，且急性放射反應(yīng)可耐受。本研究也顯示全組患者近期有效率78.75%，且食管炎、肺炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)可控。由此可見，在食管癌治療中，三維適形放療在相當(dāng)長的時期內(nèi)必將繼續(xù)發(fā)揮著重要作用。

未手術(shù)食管癌放射治療時靶區(qū)勾畫一直是臨床難點，目前主要有累及野照射及淋巴引流區(qū)預(yù)防照射兩種方法，但哪種方法更優(yōu)目前仍無定論，爭議較大。董輝等[5]研究顯示食管癌放療時采用淋巴引流區(qū)預(yù)防照射可降低局部區(qū)域失敗率、提高局部控制率、改善長期生存。但有些研究結(jié)論卻相反。汪杰華等[6]研究發(fā)現(xiàn)食管癌采用累及野照射時失敗的主要原因是野內(nèi)復(fù)發(fā)及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臟器轉(zhuǎn)移，野外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不高，且累及野照射有較高的總生存期。本研究顯示累及野組有效率84.6%，放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制發(fā)生率分別為38.5%、61.5%、57.7%，淋巴引流區(qū)預(yù)防照射組有效率76%，放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制發(fā)生率分別為63%、76%、83%，但由于兩組未嚴格匹配，故結(jié)果不能直接比較，最終結(jié)論仍需進一步研究。

雖然未手術(shù)食管癌患者大多選擇放射治療，但單純放射治療效果差，而放化療具有協(xié)同、增敏、局部治療與全身治療相結(jié)合的特點[7]，目前NCCN指南已推薦未手術(shù)食管癌行放化療綜合治療，其中同步放化療效果最優(yōu)。成拯[8]通過未手術(shù)食管癌放療聯(lián)合周劑量紫杉醇化療與單純放療對比研究發(fā)現(xiàn)，周劑量紫杉醇化療聯(lián)合放療可發(fā)揮紫杉醇的放射增敏作用，提高放療療效，且未明顯增加不良反應(yīng)。梅開[9]研究發(fā)現(xiàn)，對于未手術(shù)食管癌，同步放化療與序貫放化療相比，同步放化療近期療效好，遠期生存優(yōu)勢強，且放化療不良反應(yīng)可耐受。本研究結(jié)果顯示，單純放療有效率72.3%，放射性肺炎發(fā)生率46.8%（22/47），放射性食管炎發(fā)生率63.8%（30/47），骨髓抑制發(fā)生率74.5%（35/47），放化療治療組有效率90.3%，放射性肺炎發(fā)生率71%（22/31），放射性食管炎發(fā)生率83.9%（26/31），骨髓抑制發(fā)生率80.6%（25/31），雖然本研究化療方案不同、劑量不同、周期數(shù)不同，且有新輔助、同步、輔助等差別，但放療聯(lián)合化療綜合治療后明顯提高了近期療效，值得注意的是，不良反應(yīng)也有增高趨勢。

雖然未手術(shù)食管癌以同步放化療效果最好，但有很多患者由于各種原因，不能耐受化療或拒絕化療，故放療可聯(lián)合其他治療方法以提高療效。本研究有1例患者放療時口服漢防己甲素，漢防己甲素是一種雙芐基異喹啉類生物堿，可通過對鈣通道的調(diào)控發(fā)揮抗炎、抗纖維化、抗氧自由基等作用，抑制TNF-α、IL-6等炎性因子，從而降低放射性肺炎發(fā)生率[10]，該例患者未出現(xiàn)放射性肺炎，且近期療效為PR，效果滿意。1例患者配合DC-CIK治療，DC-CIK過繼性細胞免疫治療是生物免疫療法，可以有效提高惡性腫瘤患者的免疫細胞功能，提高機體免疫力，清除體內(nèi)殘留的微小轉(zhuǎn)移病灶，延緩或減少復(fù)發(fā)，提高腫瘤患者的生存率和治愈率[11]，該例患者放療期間未出現(xiàn)骨髓抑制反應(yīng)，近期療效為SD，考慮與該患者年齡大、腫瘤分期晚有關(guān)。有2例患者放療過程中配合甘氨雙唑鈉治療，甘氨雙唑鈉是一種硝基咪唑類化合物，是乏氧細胞增敏劑，對腫瘤乏氧細胞有放射增敏作用，能夠增強射線對腫瘤乏氧細胞的殺傷，提高放射治療的臨床療效，林斌偉[12]的綜述結(jié)果顯示，甘氨雙唑鈉擁有代謝快、不良反應(yīng)低的特點，能夠有效提高食管癌患者的近期療效，且不增加放療不良反應(yīng)，但能否提高食管癌遠期療效仍有爭議，本研究由于只有2例使用甘氨雙唑鈉，且隨訪時間短，故未見明顯優(yōu)勢。

需要注意的是患者病程中發(fā)生第二原發(fā)癌的風(fēng)險，本研究中有5例患者發(fā)生第二原發(fā)癌，分別是賁門癌3例，胃癌1例，上顎鱗癌1例，若隨訪時間足夠長，則發(fā)生人數(shù)會更多。筆者分析發(fā)生第二原發(fā)癌可能有這樣幾個原因：①致癌因素長期存在，如煙草、酒精刺激。②生存期延長。③診斷技術(shù)水平不斷提高。

綜上所述，未手術(shù)食管癌行三維適形放射治療效果較理想，不良反應(yīng)可接受，放療聯(lián)合化療或其他治療方法可進一步提高治療療效，但如放療靶區(qū)的勾畫等問題還需進一步研究。

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