郭麗君，鮑 勇

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·新進展·

國內外心血管疾病系統(tǒng)動力學模型研究現(xiàn)狀分析

郭麗君1，鮑 勇2，3*

心血管疾病發(fā)病率高，疾病負擔重，預計到2030年仍呈現(xiàn)上升趨勢。國外構建心血管疾病系統(tǒng)動力學模型技術已相當成熟。我國也已完成構建衛(wèi)生資源籌資與利用系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)及公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)等的系統(tǒng)動力學模型，這些均為完成構建心血管疾病預防控制的系統(tǒng)動力學模型奠定了良好基礎。

心血管疾??；模型，心血管；衛(wèi)生動力學；系統(tǒng)動力學

郭麗君，鮑勇.國內外心血管疾病系統(tǒng)動力學模型研究現(xiàn)狀分析[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(23)：2925-2929.[www.chinagp.net]

GUO L J，BAO Y.Analysis on the research status of system dynamics model in the cardiovascular diseases at home and abroad[J].Chinese General Practice，2017，20(23)：2925-2929.

隨著我國社會經(jīng)濟快速發(fā)展，居民生活水平不斷提高，飲食習慣及生活方式的改變，以及人口老齡化的加劇，心血管疾病(CVD)患病人群不斷擴大，患病率及病死率不斷攀升。我國CVD現(xiàn)患人數(shù)達2.9億人，農村CVD總死亡率已達295.63/10萬，城市CVD總死亡率已達261.99/10萬[1]，預計到2030年，缺血性心臟病、高血壓心臟病、惡性腫瘤以及糖尿病等慢性病的死亡數(shù)和死亡率均呈現(xiàn)上升趨勢[2]。又由于高危因素控制不當，目前我國高血壓患者達2.2億，血脂異常者2億，糖尿病患者0.97億，超重和肥胖者2.4億，吸煙者3.5億，被動吸煙者7.38億[3]。根據(jù)美國心臟協(xié)會的心血管健康定義，我國體檢人群中理想心血管健康水平僅為1.5%，一般心血管健康水平為33.9%，我國擁有世界上規(guī)模最大的CVD高危人群[4]。同時，清華大學醫(yī)療服務治理研究中心的最新研究提示，由于老年慢性病住院率提升和藥費占比過高，使醫(yī)療總費用和醫(yī)療保險費用支出增加，如果不加以控制，基本醫(yī)療保險基金缺口將出現(xiàn)在2024年[5]。中國慢性病經(jīng)濟負擔的增長速度遠超過疾病經(jīng)濟負擔和國內生產(chǎn)總值(GDP)的增長速度[6]。如何保證醫(yī)療保險費用控制和醫(yī)療質量安全、如何兼顧公平與效率是必須解決的問題。因此，使有限的資源得到充分利用，規(guī)劃好CVD預防和治療方案是當代衛(wèi)生工作者面臨的一個共同挑戰(zhàn)。而能選擇好方案，得到最好的效果更是難上加難，因為心血管發(fā)病存在著復雜的因果關系路徑和延遲的CVD危險因素發(fā)病鏈。國外的經(jīng)驗提示，CVD等慢性病預防控制問題是一個復雜的系統(tǒng)工程，運用系統(tǒng)動力學等理論知識對CVD等慢性病進行研究[7-8]，是可以解決這些問題的。

1 國外CVD系統(tǒng)動力學研究現(xiàn)狀

1.1 系統(tǒng)動力學的主要內容 系統(tǒng)動力學是1956年由美國麻省理工學院FORRESTER創(chuàng)立的系統(tǒng)仿真方法。1961年FORRESTER出版了專著IndustrialDynamics，標志著這一學科的創(chuàng)立。之后又相繼出版了PrinciplesofSystems1968、UrbanDynamics1969、WorldDynamics1971。國際系統(tǒng)動力學協(xié)會成立于1983年，在社會中的健康議題行業(yè)組織組建于2003年[9]。系統(tǒng)動力學基礎理論主要包括反饋理論、控制理論、信息論、非線性系統(tǒng)理論、大系統(tǒng)理論和正在發(fā)展中的系統(tǒng)學。為了使系統(tǒng)動力學的理論與方法能真正用于分析研究實際系統(tǒng)，使系統(tǒng)動力學模型成為實際系統(tǒng)的“實驗室”，必須借助計算機模擬技術[10]。

系統(tǒng)動力學的研究對象是高階非線性多重反饋的復雜社會經(jīng)濟大系統(tǒng)。系統(tǒng)動力學分析與解決問題的方法不是建立一組微分方程去求解，而是分析系統(tǒng)的結構，分析變量之間的相互作用，區(qū)分速率變量、狀態(tài)變量、輔助變量及研究反饋關系。通過建立直觀的模型，進行計算機模擬，從而解決問題。系統(tǒng)動力學方法能解決微分方程組難以解決的復雜非線性系統(tǒng)問題，也是認識系統(tǒng)問題和解決系統(tǒng)問題的有效工具之一。

系統(tǒng)動力學的3大功能包括模擬預測、優(yōu)化控制、政策管理。系統(tǒng)動力學方法主要依據(jù)系統(tǒng)內部諸多因素之間形成的各種反饋環(huán)進行建模，同時搜集與系統(tǒng)行為有關的數(shù)據(jù)進行仿真，對未來變化趨勢做出預測，既考慮時間上的動態(tài)性又考慮系統(tǒng)內各因素之間的協(xié)調性，并對此提出相應的管理方法和措施，使管理決策更加科學有效。

系統(tǒng)動力學在政策研究領域可通過3個層面發(fā)揮作用。參數(shù)層面是通過調整系統(tǒng)內的可控制敏感參數(shù)值影響模型，提升系統(tǒng)績效；結構層面主要通過改變系統(tǒng)結構中的可控制途徑或重新設計網(wǎng)絡取代原有政策，提升系統(tǒng)績效；系統(tǒng)邊界層面則是通過增減系統(tǒng)變速(積量)來解決問題[11]。因此，系統(tǒng)動力學特別適合用于解決社會、經(jīng)濟、生態(tài)等一類非線性復雜大系統(tǒng)的問題[9]。

1.2 系統(tǒng)動力學在國外人口健康領域中的應用現(xiàn)狀 系統(tǒng)動力學建模應用于人口健康問題始于1970年。主要應用領域包括：心臟病、糖尿病等慢性病的控制領域[12-15]，控制煙草濫用領域[16-17]，急救和康復領域[18-19]，衛(wèi)生保健和健康促進領域[20]，心理健康領域[21]，醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務能力領域[22-23]。

1.3 國外CVD系統(tǒng)動力學研究現(xiàn)狀 2003年以前，美國絕大多數(shù)的衛(wèi)生活動和支出不是用于預防，而是用做疾病管理和護理[24]。在現(xiàn)代醫(yī)學的時代，這種“下游”占主導地位，超越“上游”的衛(wèi)生活動似乎變得越來越大，被美國疾病控制與預防中心(CDC)公共衛(wèi)生機構視為一個緊迫的問題[25]。同時，美國健康產(chǎn)業(yè)在減少疾病負擔和傷害方面仍面臨著巨大挑戰(zhàn)，如未參加醫(yī)療保險人群的投保率問題、肥胖的流行問題、慢性病管理問題[26]，以及長期存在的種族間健康差異問題[27]和整體健康相關的生活質量下降問題[28]。這些復雜的問題已經(jīng)持續(xù)了幾十年，結果證明是并沒有解決[29]。

一般認為，許多公共衛(wèi)生干預措施達不到自己的目標，因為其以零散的方式進行干預，應該從全系統(tǒng)的角度考慮[30]。這種條塊分割的做法是植根于大多數(shù)衛(wèi)生機構的融資結構、干預設計和評價方法。常規(guī)分析方法不能令人滿意地解決人口需求隨時間變化的情況以及CVD的危險因素，因為CVD與衛(wèi)生資源呈交互作用和不穩(wěn)定的連續(xù)狀態(tài)[31]，動態(tài)復雜性這個詞就被用來描述這樣的演變情況[32]。動態(tài)復雜問題的常見特點是長時間被延遲，在原因和效果顯現(xiàn)上，多個目標可能在某些方面產(chǎn)生利益沖突。在這種情況下，很難知道如何、何時、何地進行干預，因為大多數(shù)的干預措施會產(chǎn)生意想不到的后果，常會由對立的利益或者作為有限的資源或能力而導致結果的抵制或破壞。在許多情況下，公共衛(wèi)生的動態(tài)復雜性挑戰(zhàn)，使用系統(tǒng)動力學建模方法是可以有效解決的。這個方法涉及開發(fā)因果關系圖和解決每個問題的策略模擬。

2003年美國出臺了一個預防心臟病和卒中的公共衛(wèi)生行動計劃[33]，同年，美國心臟協(xié)會也出臺了社區(qū)預防指南(2003)[34]以及相應的配套政策文件(1997)[35]。這些指南要求干預要從高危人群預防到臨終關懷，但其中并沒有指定如何更好地分配有限的資源。因某些干預路徑效果方面的數(shù)據(jù)缺乏，且主要CVD的危險因素和社會決定因素以動態(tài)復雜方式相互影響，所以使得靠單純形式計算的研究結論并不準確。

已知的CVD主要危險因素包括高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙、肥胖、不良的飲食習慣、體育鍛煉不足、心理壓力、二手煙和空氣污染等[36]。干預上述危險因素的聯(lián)合效應并不清楚，一部分原因是復雜危險因素之間的因果關系，另一部分原因是各種環(huán)境因素影響這些關系。環(huán)境因素包括健康社會決定因素，如社區(qū)安全、當?shù)卣呒碍h(huán)境和制度條件(吸煙法規(guī)、交通方式)。同時，當代公共衛(wèi)生工作認識到場所的重要性，即當?shù)丨h(huán)境因素可能會影響人們的健康狀況或對當?shù)丨h(huán)境問題發(fā)生反應[37-38]。了解這些健康影響因素是制定有效的干預策略的必要條件[39-40]。當?shù)丨h(huán)境的概念包含多個復雜層面，如獲得不同的商品和服務、已建立的文化規(guī)范、社會經(jīng)濟地位的不平等、種族主義、慢性壓力、政治權力及社區(qū)基礎設施等諸多因素。定義當?shù)丨h(huán)境這樣的條件很難，在概念界定上幾乎是不可能的，在現(xiàn)實生活中實行干預試驗來了解當?shù)丨h(huán)境對個體CVD風險聯(lián)合作用更難。因此，當?shù)丨h(huán)境因素常被排除在規(guī)劃和評估政策或程序之外。更好的預測方式是創(chuàng)建一個動態(tài)模型，該模型可以幫助理解各種危險因素相互作用的因果關系，也能估計隨著時間變化的各種行為變化軌跡。研究CVD及其危險因素的動力學模型，通過仿真試驗可以進行定量模擬測試。

系統(tǒng)動力學建模方法，可更好地預測在動態(tài)復雜情況下的干預效果。自1970年以來，已成功應用于公共衛(wèi)生和社會政策的許多領域，包括CVD(2000)[41-42]。美國早期的CVD建模策略是在東特拉維斯縣這樣一個小城市開始的，之后上升到國家層面，這使得其可收集收入較低及疾病負擔高于東特拉維斯縣的大量數(shù)據(jù)。這一個概念性框架形成了仿真建模心血管健康環(huán)境的基礎[43]。該模型干預后的輸出端包括直接醫(yī)療費用、首次心血管事件造成生產(chǎn)力損失和死亡以及其他醫(yī)療并發(fā)癥成本(如高血壓、糖尿病、吸煙和肥胖)。其中，伴隨的CVD和死亡事件包括：冠心病(CHD)、腦卒中(CK)、充血性心力衰竭(CHF)和外周動脈疾病(PAD)。這些分類法與FRAMINGHAM危險因素計算法相同[44]。該模型輸入端包括性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、總膽固醇和高密度脂蛋白等危險因素，但也考慮了與吸煙等價的二手煙問題和空氣污染問題[45-46]。肥胖并不是FRAMINGHAM計算風險的直接輸入之一，但肥胖作為一個獨立因素可增加高血壓、高膽固醇、糖尿病的風險[47]，肥胖也被引入到該模型中[48-49]。同樣，不良的飲食習慣，包括水果和蔬菜攝入不足，過度攝入鹽、飽和脂肪酸及反式脂肪酸，直接增加高血壓和高膽固醇風險[50-51]。慢性壓力作為危險因素之一，影響血壓和膽固醇水平[52]，也是已知的導致更多的能量攝入和吸煙的傾向[53-54]，而定義慢性壓力需要參考之前兩項措施的定義：一個是美國行為危險因素監(jiān)測使用的定義，另一個是當?shù)鼐裥l(wèi)生服務機構使用的定義[55]。CVD模型框架還包括當?shù)氐念I導和組織能力(通過信息化網(wǎng)絡、組織、籌資、培訓和社區(qū)行動等)。當?shù)氐男l(wèi)生服務能力是一個眾所周知的概念，被更好地定義和量化，并引入到模型中[56]。慢性病預防的系統(tǒng)動力學模型應該包括現(xiàn)代生態(tài)方法的所有基本要素，如疾病、健康、生活行為方式、環(huán)境因素、健康相關資源及醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)等。系統(tǒng)動力學方法是解決CVD預防問題的很好的建模工具[57]。

把影響健康的各種因素放在一個仿真模型中，允許建模者提出各種假設，并驗證各種假設探索各自的優(yōu)勢策略，以減少CVD風險和事件對健康及經(jīng)濟的影響。如改善訪問途徑或提高初級保健效率，從而提高對高血壓、高膽固醇和糖尿病的診斷和控制率；改善訪問途徑或提供其他類型的服務效率(如精神衛(wèi)生服務、戒煙、減肥)，從而減少壓力、吸煙或肥胖的患病率；改善看病難及選擇健康食物、身體活動空間；嚴格監(jiān)管公共場所吸煙和其他來源的二手煙以及空氣污染；通過解決貧困問題、社區(qū)安全問題，減少慢性壓力的來源；增加社會營銷、鼓勵健康的行為；加強當?shù)毓残l(wèi)生對慢性病干預的領導和組織能力等[58]。隨著以上措施的廣泛實施，使用系統(tǒng)動力學模型，在短期內通過較少的努力，可分析獲得最好的投資方向及減少疾病負擔方法[59]。盡管美國CDC建立的CVD系統(tǒng)動力學模型中輸入了許多影響因素，但是仍存在簡化了現(xiàn)實中實際情況的問題，因此，該模型在某種程度上是不完整的。如行為規(guī)范的社會傳播、社區(qū)自身組織管理、不充分的服務水平的市場反應。此外，即使因素納入CVD系統(tǒng)動力學模型將受到一些不確定性因素的影響，但可通過結合文獻綜述、數(shù)據(jù)分析和專家共識等措施，使該模型的敏感性增強，進而增強政策的正確性。盡管CVD系統(tǒng)動力學模型也存在局限性，做出政策決策時也需要慎重考慮，但其得出結論可能會優(yōu)于基于邏輯或直覺或簡單獨立的計算的方法。盡管數(shù)據(jù)的不確定性，CVD系統(tǒng)動力學模型可以系統(tǒng)地計算心血管健康相關的各種因素互相作用的凈效果，從而更好地提供決策支持[58]，還可以有效地解決共線性的問題，超越衛(wèi)生保健系統(tǒng)本身，檢驗其他相互作用系統(tǒng)的潛在作用，如學校和社會服務機構，人口保險系統(tǒng)等。

2011年，為了構建使投資更加有效的模型，美國CDC的心臟病和卒中預防部門與得克薩斯州奧斯汀市的衛(wèi)生工作者，以系統(tǒng)論為導向創(chuàng)建一個改進版計算機模型，模擬慢性病的危險因素發(fā)病過程和預防策略，創(chuàng)建了慢性病危險因素和預防的CVD系統(tǒng)動力學模型[60]。CVD系統(tǒng)動力學模型是個強大的工具，可實現(xiàn)跨部門溝通和激勵利益相關者共同做出系統(tǒng)性的改變，制定一個全面的戰(zhàn)略，減少慢性病發(fā)病率和相關的經(jīng)濟負擔。該系統(tǒng)動力學模型聚焦在從未有過心血管事件的人群，使人們可以了解疾病早期健康維護的必要性。該模型還特別模擬了在不利生活條件流行的情況下，東特拉維斯縣是如何減少了與慢性病發(fā)病相關的CVD負擔，以及制定出改善政策的試驗結果[61]。

2013年，奧斯汀市衛(wèi)生部門領導出于對參與各方利益的考慮，與各利益相關者分享了東特拉維斯縣模擬的結果。參與觀摩的各成員代表包括來自公共衛(wèi)生領域、醫(yī)療保健領域、非營利組織、各利益團體以及企業(yè)和學校等。35年時間里，CVD系統(tǒng)動力學模型追蹤修訂是沿著每個干預路徑進行的，對于每一種情況下進行的測試，該模型展示結果分別來源于隨時間變化的行為軌跡(如吸煙或醫(yī)療服務利用率)、慢性紊亂(如高血壓)、疾病(如心血管事件)和成本(包括過早死亡的經(jīng)濟影響，多余的發(fā)病率和服務利用率)。

2 系統(tǒng)動力學模型在國內醫(yī)療衛(wèi)生領域中的應用現(xiàn)況

系統(tǒng)動力學模型已廣泛應用在我國的衛(wèi)生資源籌資和利用，公立醫(yī)院的衛(wèi)生籌資、補償機制、費用控制及醫(yī)療服務轉化，醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)，社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)，醫(yī)院與社區(qū)互動系統(tǒng)，醫(yī)療機構、醫(yī)療保險機構及醫(yī)藥機構聯(lián)動系統(tǒng)，公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)，醫(yī)藥衛(wèi)生服務系統(tǒng)，人群健康可持續(xù)發(fā)展等領域。

2.1 我國衛(wèi)生資源籌資和利用的系統(tǒng)動力學模型已構建 謝長勇等[57]依據(jù)復雜的系統(tǒng)理論，運用系統(tǒng)分析、系統(tǒng)基膜分析、主體行為分析、系統(tǒng)關聯(lián)分析等建立了衛(wèi)生籌資系統(tǒng)基礎理論，明晰了宏觀衛(wèi)生籌資系統(tǒng)基本框架，闡明了宏觀衛(wèi)生籌資系統(tǒng)子系統(tǒng)結構，構建了衛(wèi)生籌資系統(tǒng)概念模型、邏輯模型和系統(tǒng)動力學模型。并利用系統(tǒng)動力學模型模擬了我國宏觀衛(wèi)生籌資系統(tǒng)結構和行為規(guī)律，揭示了我國宏觀衛(wèi)生籌資系統(tǒng)焦點問題形成機制，在此基礎上，通過政策干預試驗，提出了解決衛(wèi)生籌資系統(tǒng)焦點問題的政策建議。歐崇陽等[62]依據(jù)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計報表，采用系統(tǒng)動力學方法構建了我國衛(wèi)生資源投入與利用的系統(tǒng)動力學模型，得到不同狀態(tài)下的系統(tǒng)指標動態(tài)變化量表，證實了系統(tǒng)動力學理論和方法可以應用于我國衛(wèi)生服務系統(tǒng)研究的仿真和模擬模型中，且具有獨特的方法學優(yōu)勢。張彥琦等[63]運用系統(tǒng)動力學方法對醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)衛(wèi)生資源配置流向及效率進行因果關系分析，構建系統(tǒng)動力學模型流程圖，篩選模型變量，確立動力學方程，并對模型進行仿真模擬，為衛(wèi)生資源配置研究在方法學探索上進行了有益地嘗試。

2.2 公立醫(yī)院的衛(wèi)生籌資、補償機制、費用控制及服務轉化的系統(tǒng)動力學模型已構建 劉鶴等[64]通過收集黑龍江省64個縣(市)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院及省農墾系統(tǒng)7所醫(yī)院2009—2013年財務收支資料，構建黑龍江省縣級公立醫(yī)院補償機制的系統(tǒng)動力學模型，對不同補償方案進行仿真模擬，最終提出采取政府財政補貼為主、適當提高醫(yī)療服務價格、建立綜合的補償機制等對策和建議。楊練等[65]依據(jù)系統(tǒng)動力學建模原理，采用Vensim仿真模擬軟件建立了縣級公立醫(yī)院補償機制模型，模擬藥品零加成后醫(yī)院的發(fā)展和運營情況，提出了完善的補償機制，適當提高部分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值醫(yī)療服務項目收費標準，同時加強相關部門監(jiān)管的政策建議。羅力等[66]應用系統(tǒng)動力學方法設計了公立醫(yī)院經(jīng)濟補償系統(tǒng)動力學模型，得出現(xiàn)行的基本藥物、價格調整、增加政府投入等醫(yī)改政策難以有效遏制公立醫(yī)院對業(yè)務收入追求的結論，醫(yī)療費用仍將持續(xù)過快增長，并提出要合理控制患者醫(yī)療費用、規(guī)范限制公立醫(yī)院、控制其運營成本的建議。邢曉輝等[67]分析了我國公立非營利性醫(yī)院成本結構和收入結構的特點，構建了包括政府補償、市場補償和社會補償3大補償渠道的公立非營利性醫(yī)院的補償體系，同時建立了系統(tǒng)動力學模型，并提出相應的政策建議。李湘君等[68]運用系統(tǒng)動力學方法，通過因果關系分析明確了取消藥品加成后，財政補償和醫(yī)療補償?shù)难a償方式和補償依據(jù)，以及補償不足、藥品路徑存在漏洞時可能會對公立醫(yī)院產(chǎn)生的影響。曾雁冰等[69]利用系統(tǒng)動力學方法建立醫(yī)療費用過快增長的數(shù)學模型，明確醫(yī)療費用過快增長的發(fā)展態(tài)勢，確定控制費用過快增長的主要影響因素，模擬論證控制策略及效果?？纵x等[70]嚴格遵循系統(tǒng)動力學的研究思路展開了醫(yī)療費用制度性非合理增長問題的研究。明確了醫(yī)療費用制度性非合理增長問題涉及的子系統(tǒng)，建立了醫(yī)療費用制度性非合理增長的系統(tǒng)動力學模型，并且定量模擬論證了該模型，并提出了相應的政策建議。李凌等[10]構建了我國潛在醫(yī)療服務需求轉化問題的系統(tǒng)動力學模型，得出在現(xiàn)有條件不變的情況下，應住院而未住院率將呈上升趨勢，導致社區(qū)資源總量與醫(yī)院資源總量的結構性矛盾將越來越嚴重，并提出了我國潛在醫(yī)療服務需求轉化的政策建議：(1)必須發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務、加強農村基層醫(yī)療機構建設。(2)在結構基礎上進行合理制度安排，包括建立健全醫(yī)療機構補償機制、合理定價；完善醫(yī)療保障制度，提高覆蓋率，減少自付比例；完善醫(yī)院與社區(qū)等基層醫(yī)療機構的雙向互動轉診機制；加強衛(wèi)生系統(tǒng)的監(jiān)管。

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)的系統(tǒng)動力學模型已構建 2005年張鷺鷺等[71]構建國家醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)動力學宏觀模型，該模型可有效分析并解釋國家醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)行為特征及促進人群健康動力機制。楊祖興等[72]討論我國城市醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)動態(tài)行為特征和內部運行機制，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)結構問題的根源和作用機制，并提出解決系統(tǒng)結構性問題的政策建議。張鷺鷺[73]在對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)定性研究的基礎上，進行醫(yī)療服務需求與供給現(xiàn)況的描述性分析，找到需求與供給關鍵問題和主要矛盾。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的系統(tǒng)動力學模型已構建 2007年仇元峰等[11]運用系統(tǒng)動力學方法構建社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的系統(tǒng)動力學模型，直觀地描述了社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展緩慢的情況，印證了社區(qū)衛(wèi)生資源相較于醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)嚴重弱勢的現(xiàn)狀，并提出了堅持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質，完善服務功能；采取多種手段，破除社會資本進入行業(yè)的障礙，努力加大社區(qū)衛(wèi)生投入；加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構的產(chǎn)權管理；實現(xiàn)社會醫(yī)療保險和社區(qū)衛(wèi)生服務相互借力的發(fā)展態(tài)勢的政策建議。2016年李麗清等[74]圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務功能的提升，確定社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)發(fā)展中的核心變量，從系統(tǒng)內部結構著手建立政策模擬的仿真模型及變量方程，采用系統(tǒng)動力學仿真軟件Vensim對社區(qū)衛(wèi)生服務的未來發(fā)展趨勢進行模擬和預測，得出了未來社區(qū)衛(wèi)生服務機構的診療人數(shù)、住院人數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)及萬元以上設備總價值呈逐步上升趨勢的結論。

2.5 醫(yī)院與社區(qū)互動系統(tǒng)的系統(tǒng)動力學模型已構建 盧楊等[75]對我國城市二級衛(wèi)生服務系統(tǒng)進行了系統(tǒng)性分析，構建了我國城市二級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的醫(yī)院與社區(qū)互動的概念模型和邏輯模型，并利用multi-agent建模方法、生產(chǎn)函數(shù)方法對模型內基本指標進行精確量化，最終建立系統(tǒng)動力學模型。模擬我國城市二級衛(wèi)生服務系統(tǒng)醫(yī)院與社區(qū)互動，揭示了醫(yī)院與社區(qū)互動機制，找出了互動的干預靶點，提供改善我國城市醫(yī)院與社區(qū)互動的政策建議。

2.6 醫(yī)療機構、醫(yī)療保險機構和醫(yī)藥機構聯(lián)動系統(tǒng)的系統(tǒng)動力學模型已構建 馬蔚姝等[76]將醫(yī)療機構改革、醫(yī)療保險制度改革和藥品生產(chǎn)流通改革視為一個系統(tǒng)工程，建立了三醫(yī)聯(lián)動系統(tǒng)動力學循環(huán)模型，通過對該模型相關主體利益、各子系統(tǒng)之間相互關系的分析，揭示出其目前惡性循環(huán)形成的原因，在此基礎上構建出三醫(yī)聯(lián)動良性循環(huán)模型，并提出政府責任到位、建立醫(yī)療機構內部激勵和約束機制、完善醫(yī)療保險制度是三醫(yī)聯(lián)動良性循環(huán)的突破口。

2.7 公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)的系統(tǒng)動力學模型已構建 田偉等[77]構建了公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)概念模型、邏輯模型和系統(tǒng)動力學模型。提出了只有政府充分發(fā)揮職能，明確公共產(chǎn)品的類別和范圍，取締或限制有償服務和準公共服務，合理補償，方能使公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)發(fā)揮其應有的作用。具體包括加大政府財政對公共衛(wèi)生服務的投入、規(guī)范公共衛(wèi)生有償服務收費、提高公共衛(wèi)生服務人員的工作積極性、理順公共衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法運行機制的政策建議，為我國公共衛(wèi)生政策研究決策提供理論依據(jù)。

2.8 醫(yī)藥衛(wèi)生服務系統(tǒng)的系統(tǒng)動力學模型已構建 朱燕剛等[78]在藥品處方合理性分析以及對我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務系統(tǒng)分析基礎上，構建了我國“藥品價格虛高”問題系統(tǒng)動力學模型體系，確定各因素之間的線性與非線性關系，從而建立模型內部的各函數(shù)關系。揭示我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務系統(tǒng)內部結構和行為規(guī)律，以期獲得解決我國藥品市場結構失衡和政策導向偏移的路徑，并提出了改進意見及措施。

2.9 人群健康可持續(xù)發(fā)展的系統(tǒng)動力學模型已構建 許振成等[79]在分析人群健康與社會、經(jīng)濟、環(huán)境和衛(wèi)生服務之間的因果關系的基礎上，建立了人群健康可持續(xù)發(fā)展的系統(tǒng)動力學模型，并提出了實現(xiàn)城市人群健康可持續(xù)發(fā)展的策略，包括調整能源結構，使用清潔能源；發(fā)展先進生產(chǎn)技術，提高能源利用效率；加大環(huán)保投資力度，改善環(huán)境質量；建立健全的醫(yī)療保險制度，同時加大醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，并及時進行結構上的重排和功能的重新定位，使醫(yī)療衛(wèi)生資源結構與城市人群醫(yī)療服務需求結構相一致。施莉莉等[80]應用系統(tǒng)動力學方法，根據(jù)吸煙成癮生理學機制，構造動態(tài)教育模型，通過模型檢測和初步仿真，證明了青少年在試驗前后對自己是否能控制吸煙的認識有明顯差異。能幫助青少年認識到自己很難將吸煙數(shù)量長期維持在較低水平，所以不可能僅通過自控方法避免吸煙成癮，對青少年具有一定的警示和教育作用。

3 國內CVD系統(tǒng)動力學研究現(xiàn)狀

關注CVD防控是當前的研究熱點。國外經(jīng)驗證明，CVD發(fā)病系統(tǒng)是一個極其復雜的系統(tǒng)，需要借助于基于醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)、醫(yī)院與社區(qū)互動系統(tǒng)、公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)等系統(tǒng)動力學的計算機仿真模擬制定控制策略。目前國內僅見成杰等[81]關于CVD患病率的系統(tǒng)動力學初步研究，該模型模擬并預測在CVD危險因素沒有受到干預的情況下，上海市戶籍人口每年CVD患病人群將持續(xù)增加。

綜上所述，目前，國外構建CVD系統(tǒng)動力學模型技術已相當成熟且效果顯著。借鑒我國衛(wèi)生資源籌資和利用系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)、醫(yī)院與社區(qū)互動系統(tǒng)、公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)、醫(yī)藥衛(wèi)生服務系統(tǒng)，構建系統(tǒng)動力學模型的成功經(jīng)驗，將CVD大系統(tǒng)細分為若干個子系統(tǒng)，構建CVD的系統(tǒng)動力學模型。以系統(tǒng)動力學模型作為CVD模擬“實驗室”，通過對系統(tǒng)結構、相關制度、衛(wèi)生政策與外部環(huán)境等的模擬研究，獲得CVD發(fā)病系統(tǒng)動態(tài)行為特征與內部運行機制，并以概念模型作牽引，以系統(tǒng)模型為核心，以系統(tǒng)結構為基礎，以行為模擬為依據(jù)，以系統(tǒng)功能最大化為目標，實現(xiàn)對CVD發(fā)病系統(tǒng)模擬，為CVD的預防控制提供先進的量化分析模擬工具。就目前可供選擇的理論和方法學而言，系統(tǒng)動力學是最適合的，且具有創(chuàng)新性及現(xiàn)實意義。

本文文獻檢索策略：

通過國內的中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫及國外的Medline/PubMed、ScienceDirect、SpringerLink檢索心血管疾病與系統(tǒng)動力學的相關文獻。中英文檢索詞：①系統(tǒng)動力學(system dynamics)/系統(tǒng)動力學模型(system dynamics modeling)；②心血管疾病(cardiovascular disease)；③危險因素(risk factor)/高血壓(hypertension)/糖尿病(diabetes)/肥胖(obesity)/高血脂(hyperlipidemia)。檢索組合方式有“①+②”“①+③”“①+④”“①+②+③”“①+②+④”“①+③+④”“①+②+③+④”等。納入標準：慢性病及其危險因素干預；系統(tǒng)動力學；建模。排除標準：不是使用系統(tǒng)動力學方法。獲取相關文獻150余篇，最終引用文獻81篇。

作者貢獻：郭麗君進行文章的構思與設計、撰寫論文；鮑勇進行論文的修訂、文章的質量控制及審校、對文章整體負責及監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

(本文參考文獻詳見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應文章)

(本文編輯：張小龍)

Analysis on the Research Status of System Dynamics Model in the Cardiovascular Diseases at Home and Abroad

GUOLi-jun1，BAOYong2，3*

1.CollegeofHealthInformationTechnologyandManagement，ShanghaiUniversityofMedicine&HealthSciences，Shanghai201318，China2.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200025，China3.HongqiaoInternationlInstituteofMedicine，ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200336，China

*Correspondingauthor：BAOYong，Professor，Doctoralsupervisor；E-mail：baoyong@sjtu.edu.cn

Cardiovascular diseases(CVDs)remain the high prevalence and disease burden.The prevalence of CVDs is estimated to remain high until 2030.To decrease the impact of CVDs and to prevent CVDs，the system dynamic model has been well established for CVDs in developed countries.In China，the system dynamic models have also been established for health resource financing and utilization system，medical health service system,community health service system and public health service system.All these available system dynamic models in China have laid a good foundation for constructing the system dynamic model for CVDs control and prevention.

Cardiovascular diseases；Models，cardiovascular；Health transition；System dynamics

國家自然科學基金面上項目(71373159)；教育部人文社會科學研究一般項目(13YJAZH003)；上海市衛(wèi)生計生委第四輪公共衛(wèi)生三年行動計劃重點學科建設計劃(滬衛(wèi)計科教[2016]3號)；上海衛(wèi)生計生委面上項目(201640338)；上海交通大學醫(yī)學院虹橋國際醫(yī)學研究院(同仁醫(yī)發(fā)[2014]79號)；河南省科技廳科技攻關計劃(162102310118)；上海健康醫(yī)學院種子基金[上健醫(yī)校(2015)39號]

R 195.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.23.025

2016-12-26；

2017-05-02)

1.201318上海市，上海健康醫(yī)學院健康信息技術與管理學院 2.200025上海市，上海交通大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 3.200336上海市，上海交通大學醫(yī)學院虹橋國際醫(yī)學研究院

*通信作者：鮑勇，教授，博士生導師；E-mail：baoyong@sjtu.edu.cn