陳文博，陳作紅，付 豹，李芝貴，宮敏敏，傅小云*

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·病例研究·

歐氏鵝膏菌中毒致可逆性急性腎衰竭兩例報道并文獻復(fù)習(xí)

陳文博1，陳作紅2，付 豹1，李芝貴3，宮敏敏1，傅小云1*

毒蕈中毒是臨床常見的食物中毒，因毒蕈所含毒素不同，患者中毒后累及的器官損害不盡相同，臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多樣。本文報道2例以可逆性急性腎衰竭為主要臨床表現(xiàn)的毒蕈中毒病例的診治過程，通過文獻復(fù)習(xí)，對毒蕈中毒導(dǎo)致急性腎衰竭的臨床特點進行討論。該毒蕈經(jīng)湖南師范大學(xué)生命科學(xué)院真菌研究所行DNA比對鑒定為歐氏鵝膏菌。該毒蕈導(dǎo)致的中毒性腎損傷經(jīng)腎替代治療后能夠在短期內(nèi)恢復(fù)正常，成可逆性改變，預(yù)后良好。

蕈中毒；鵝膏菌素類；腎功能不全

陳文博，陳作紅，付豹，等.歐氏鵝膏菌中毒致可逆性急性腎衰竭兩例報道并文獻復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(23)：2922-2924.[www.chinagp.net]

CHEN W B,CHEN Z H,FU B,et al.Reversible acute renal failure caused by amanita oberwinklerana poisoning:two cases report and literature review[J].Chinese General Practice,2017，20(23)：2922-2924.

貴州人喜食蘑菇，每至秋季雨后，菌類茂長，毒蕈中毒的患者明顯增多。毒蕈中毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，根據(jù)靶器官損害可分為：胃腸炎型、急性肝損害型、急性腎衰竭型、神經(jīng)精神型、溶血型、橫紋肌溶解型、光敏皮炎型[1]。2015年9月，本院收治2例以可逆性急性腎衰竭為主要臨床表現(xiàn)的毒蕈中毒病例，該毒蕈經(jīng)湖南師范大學(xué)生命科學(xué)院真菌研究所行DNA比對鑒定為歐氏鵝膏菌，現(xiàn)將診治過程報道如下。

1 病例簡介

患者1，女，18歲，食用蘑菇后惡心、嘔吐、少尿5 d，2016年9月由思南縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診至遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。自訴5 d前因食用野生菌后約6 h出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，進行性尿量減少，具體不詳。對食用蘑菇的描述為白色菌傘5～8 cm，柄長10～15 cm，柄上有環(huán)，柄下有托。極似鵝膏菌屬類。當(dāng)?shù)厝朔Q為“傘把菇”。患者食菌6 h后出現(xiàn)惡心、嘔吐，癥狀劇烈，無法自持。無腹痛，腹瀉1次，水樣便。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血液灌流及腎替代治療，后自行要求轉(zhuǎn)院治療。查體：意識清楚、精神稍萎靡，查體合作，顱腦五官無異常，頸軟，心肺查體無異常，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾未捫及，腸鳴音正常。入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時急診實驗室檢查：電解質(zhì)：Na+131.5 mmol/L(參考范圍：137.0～147.0 mmol/L)，余均在參考范圍；腎功能：肌酐(Cr)300 μmol/L(參考范圍：41～109 μmol/L)，尿素氮(BUN)7.26 mmol/L(參考范圍：2.80～7.20 mmol/L)，胱抑素C(Cys-C)2.94 mg/L(參考范圍：0.59～1.03 mg/L)；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)62 U/L(參考范圍：9～50 U/L)，余均在參考范圍；凝血功能：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)稍延長，余均在參考范圍。雙腎B超未見異常。

患者2，男，47歲，為患者1父親，兩人同時食用，同時發(fā)病，癥狀相似。同時轉(zhuǎn)診至遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療。查體：意識清楚、對答切題，對蘑菇形狀描述清晰，顱腦五官無異常，頸軟，心肺查體無異常，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾未捫及，腸鳴音正常。入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時急診實驗室檢查：電解質(zhì)：K+5.7 mmol/L(參考范圍：3.5～5.3 mmol/L)，Na+134.2 mmol/L，Cl-95.4 mmol/L(參考范圍：99.0～110.0 mmol/L)，余均在參考范圍；腎功能：Cr 573 μmol/L，BUN 14.18 mmol/L，Cys-C 4.66 mg/L；肝功能：ALT 80 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)41 U/L(參考范圍：15～40 U/L)；凝血功能：PT、APTT稍延長，余均在參考范圍。雙腎B超未見異常。

入科后患者急性腎衰竭為主要臨床表現(xiàn)，同時伴惡心、嘔吐胃腸道癥狀?；颊?合并輕度肝功能損害癥狀。病因明確，考慮為毒蕈中毒所致。在治療上，針對胃腸道癥狀，予以甲氧氯普胺、制酸等藥物；毒物清除采用血液灌流、活性炭胃管注入吸附及導(dǎo)瀉等措施；針對急性腎損害，予以持續(xù)腎替代治療(CRRT)，并輔以N-乙酰半胱氨酸、水飛薊賓解毒，腎康注射液保護腎功能。入院后2例患者ALT、AST變化見表1，尿量、Cr變化見圖1、2?；颊?治療1周后，尿量開始增加，2周后可達2 000～3 500 ml，但Cr水平在間斷透析下仍高于正常值3倍以上，3周后Cr 131 μmol/L，基本正常，患者出院。出院1周后隨訪，尿量1 500 ml/d、Cr 86 μmol/L，恢復(fù)正常?；颊?治療1周后，尿量開始增加，2周后可達2 000～2 500 ml，其Cr水平在間斷透析下仍高于300 μmol/L，3周后Cr 135 μmol/L，基本正常，患者出院。出院1周后隨訪，尿量1 300 ml/d、Cr 77 μmol/L，恢復(fù)正常。

治療期間，患者1行血液灌流4次(分別是第4、6、8、9天)，行CRRT 6次(分別是第1、4、6、8、9、12天)；患者2行血液灌流3次(分別是第1、3、6天)，行CRRT 6次(分別是第1、3、4、6、9、13天)。其中發(fā)病第1～5天的相關(guān)數(shù)據(jù)(尿量、肝腎功能)由思南縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科提供。

表1 入院后患者ALT和AST變化情況

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

注：↑表示行血液灌流+CRRT，↓表示行CRRT

圖1 患者1住院期間尿量和Cr變化情況

Figure 1 Changes of urine volume and Cr during hospitalization in patient 1

注：↑表示行血液灌流+CRRT，↓表示行CRRT

圖2 患者2住院期間尿量和Cr變化情況

Figure 2 Changes of urine volume and Cr during hospitalization in patient 2

2 討論

毒蕈中毒臨床表現(xiàn)因所食種類不同而表現(xiàn)迥異。本院處于黔北地區(qū)，收治的毒蕈中毒患者以胃腸炎型、神經(jīng)精神型、肝損害型較為常見，臨床以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，可出現(xiàn)神智障礙、胡言亂語，進行性肝功能損害等表現(xiàn)。有學(xué)者總結(jié)1995—2004年國內(nèi)共有1 450例毒菌中毒導(dǎo)致急性腎衰竭的文獻報道[2]，但中毒的臨床特點以及毒蕈分類描述不清，毒蕈中毒可因橫紋肌溶解或肝衰竭繼發(fā)腎功能損害，單純毒菌中毒導(dǎo)致以腎臟為靶器官功能損害的報道較少。

本文中兩例患者以急性腎功能損害為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病特點是在發(fā)病6～8 h可出現(xiàn)劇烈的惡心嘔吐，但無明顯的腹痛、腹瀉，急性腎損傷呈突發(fā)性，很快在24 h可出現(xiàn)少尿至無尿，Cr水平迅速上升，腎損傷標(biāo)記物Cys-C也相應(yīng)增高，根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)急性腎損傷指南可診斷為急性腎衰竭[3]；兩例患者肝損害癥狀較輕，ALT、AST在發(fā)病24 h后均有不同程度增高，但在住院期間，經(jīng)保肝降酶治療ALT、AST逐日下降，6 d后肝酶均恢復(fù)正常，膽紅素水平在治療期間均在參考范圍，患者1肝功能轉(zhuǎn)至本院治療期間一直在參考范圍。凝血功能除PT、APTT及纖維蛋白原有輕微升高，余均在參考范圍。經(jīng)腎替代治療，患者在2周后腎功能逐漸恢復(fù)，后隨訪2例患者腎功能均恢復(fù)正常。這種由毒蕈中毒導(dǎo)致的可逆的發(fā)展迅速的急性腎功能損傷，臨床較為罕見。在患者帶領(lǐng)下，在現(xiàn)場采到該毒蕈，經(jīng)湖南師范大學(xué)生命科學(xué)院真菌研究所行DNA分型鑒定為歐氏鵝膏菌(見圖3)。

圖3 歐氏鵝膏菌

經(jīng)文獻復(fù)習(xí)，毒蕈中毒導(dǎo)致急性腎功能損傷根據(jù)發(fā)病特點可分為兩種類型。一是延遲型：以絲膜菌屬毒蕈導(dǎo)致的嚴重腎功能損傷常見，又稱Orellanus綜合征[4]，中毒特點是發(fā)病較晚，一般72 h后才出現(xiàn)胃腸道癥狀，8 d后出現(xiàn)腎功能損傷，因此常導(dǎo)致誤診。其毒素主要成分有3種：C.ortinarius speciosissimus，C.orellanus，C.orellanoides；其中，C.orellanus化學(xué)名稱為四羥基氧化二吡啶，具有腎小管毒性并引起間質(zhì)性腎炎，毒素在腎臟存留，很難被代謝清除，有報道半年后仍可在腎臟檢測到[5]。二是急進型：癥狀特點是發(fā)病早，胃腸道癥狀(惡心、嘔吐伴或不伴腹痛，未見腹瀉報道)在6～8 h即可出現(xiàn)，1～4 d后出現(xiàn)急性腎功能損傷同時伴輕微肝功能損害，通過持續(xù)腎替代治療，2周后腎功能均可完全恢復(fù)正常，肝功能損傷在3～5 d可自行恢復(fù)正常[6-7]。有報道，鵝膏菌屬中的A.smithiana和A.proxima會引起急性腎功能損害；除以上2種以外，A.pseudoporphyria、A.boudieri、A.gracilior、A.echinocephala、A.bisporigera、A.gymnopus和A.cf.pseudoporphyria也均能引起急性腎功能損害。中毒的毒素成分為2-氨基-4，5-己二烯酸[8]。有文獻報道，鵝膏菌屬的一個新種A.punctata也可產(chǎn)生急性腎功能損害，胃腸道癥狀及腎功能損害在食用后第6天才出現(xiàn)[9]。這表明，不同種的鵝膏菌屬毒蕈導(dǎo)致腎損傷的機制存在差異。有學(xué)者將腎損害毒素的鵝膏菌中毒的臨床表現(xiàn)急性胃腸道癥狀(惡心、嘔吐為主)、輕微肝損害、急性并可逆性腎衰竭稱為鵝膏菌腎中毒綜合征，腎衰竭的原因是毒素導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎[10]。

本文2例患者主要以血液灌流+CRRT為主，輔以護肝降酶藥物，2例患者均在1周左右尿量開始恢復(fù)，有短暫的多尿期，Cr水平恢復(fù)正常在2～3周。中毒性腎損傷在經(jīng)CRRT后能夠很快恢復(fù)正常，成可逆性改變，預(yù)后良好。

作者貢獻：傅小云進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；陳作紅、傅小云進行文章的可行性分析；陳文博、李芝貴、宮敏敏進行文獻/資料收集；陳文博、付豹進行文獻/資料整理；陳文博撰寫論文；付豹、傅小云進行論文修訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Reversible Acute Renal Failure Caused by Amanita Oberwinklerana Poisoning：Two Cases Report and Literature Review

CHENWen-bo1，CHENZuo-hong2，F(xiàn)UBao1，LIZhi-gui3，GONGMin-min1，F(xiàn)UXiao-yun1*

1.DepartmentofCriticalCareMedicine,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalUniversity,Zunyi563003,China2.CollegeofLifeScience,HunanNormalUniversity,Changsha410006,China3.DepartmentofCriticalCareMedicine,SinanCountyPeople′sHospital,Sinan565100,China

*Correspondingauthor：FUXiao-yun，Chiefphysician；E-mail：fxycloudy@126.com

Mushroom poisoning is a common clinical food poisoning.Because of the different toxins contained in mushroom,the damage of the involved organs is not the same after patient poisoning,and the clinical manifestations are complicated and diverse.This article reported the process of diagnosis and treatment of two cases of mushroom poisoning with reversible acute renal failure as the main clinical manifestations.Through literature review,the clinical features of acute renal failure caused by mushroom poisoning were discussed.The mushroom was identified as Euclidean AMANITAE (A.oberwinklerana) using DNA comparision by the Institute of Fungi,College of Life Sciences,Hunan Normal University.The toxic renal injury caused by the toadstool can return to normal in a short period by using renal replacement therapy,and appears as a reversible change and has a good prognosis.

Mushroom poisoning；Amanitins；Renal insufficiency

R 966.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y51

2016-11-29；

2017-04-20)

1.563003貴州省遵義市，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 2.410006湖南省長沙市，湖南師范大學(xué)生命科學(xué)院 3.565100貴州省思南縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

*通信作者：傅小云，主任醫(yī)師；E-mail：fxycloudy@126.com