盧祖洵，李文禎，殷曉旭

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

社區(qū)首診制可行性研究必要性的探討

盧祖洵*，李文禎，殷曉旭

社區(qū)首診制是分級(jí)診療制度的核心要素，對建立層次分明、分工合理的衛(wèi)生服務(wù)體系至關(guān)重要。目前社區(qū)首診制相關(guān)研究都更多地探索和研究其實(shí)施路徑，忽視了其可行性研究。本文從建立社區(qū)首診制的必要性與緊迫性、社區(qū)首診制可行性研究的必要性、社區(qū)首診制可行性研究的切入點(diǎn)3個(gè)方面，對社區(qū)首診制可行性研究進(jìn)行了探討，認(rèn)為有必要加強(qiáng)社區(qū)首診制可行性研究，從而為實(shí)施全(醫(yī)保)人群的社區(qū)首診制提供政策依據(jù)。

社區(qū)首診制；可行性研究；必要性

盧祖洵，李文禎，殷曉旭.社區(qū)首診制可行性研究必要性的探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(1)：21-23.[www.chinagp.net]

LU Z X, LI W Z, YIN X X.Necessity of strengthening feasibility study on gatekeeper system[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：21-23.

我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系層次清晰，但功能混淆，大型醫(yī)院大量收治本該在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成治療的患者，造成了衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長。社區(qū)首診制作為分級(jí)診療制度的核心要素，對于建立層次分明、功能合理的衛(wèi)生服務(wù)體系，合理使用衛(wèi)生資源，控制衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長至關(guān)重要。雖然目前已有不少關(guān)于社區(qū)首診制的研究和實(shí)踐探索，但無論是決策者還是研究者都更多地將關(guān)注點(diǎn)放在其實(shí)施路徑的探索和研究方面[1-3]，忽視了可行性研究，以致在是否實(shí)施強(qiáng)制性的社區(qū)首診政策這一問題上還存在較大爭議。本文對社區(qū)首診制可行性研究的必要性進(jìn)行探討，認(rèn)為有必要加強(qiáng)社區(qū)首診制可行性研究，從而為實(shí)施全(醫(yī)保)人群的社區(qū)首診制提供政策依據(jù)。

1 建立社區(qū)首診制的必要性與緊迫性

由于醫(yī)療市場具有技術(shù)壟斷、信息不對稱的特點(diǎn)，患者盲目追求大醫(yī)院的現(xiàn)象非常普遍。客觀上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以達(dá)到大醫(yī)院的技術(shù)水平，而患者本能地存在尋求專家的求醫(yī)心態(tài)，難以判斷其必要性和合理性，因此需要有一定的規(guī)則和制度引導(dǎo)甚至強(qiáng)制患者合理使用醫(yī)療服務(wù)。國外“守門人”制度即強(qiáng)制性的社區(qū)首診制度，在引導(dǎo)患者就醫(yī)、控制醫(yī)療費(fèi)用、合理利用衛(wèi)生資源方面發(fā)揮了重要作用[4-6]。20世紀(jì)80年代以前，我國雖然沒有類似于西方國家的社區(qū)首診制，但已經(jīng)有了比較清晰明確的轉(zhuǎn)診制度，之后因市場經(jīng)濟(jì)改革，這種已形成的轉(zhuǎn)診制度被打破，醫(yī)療市場漸混亂[7-8]。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，醫(yī)療服務(wù)市場化程度加大，分級(jí)診療的規(guī)則不斷弱化，人們對社區(qū)首診制內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)逐漸陌生甚至難以理解和接受，群眾看病問題越來越嚴(yán)重，加之衛(wèi)生費(fèi)用快速上漲，衛(wèi)生行政部門逐漸認(rèn)識(shí)到建立社區(qū)首診制、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的必要性和緊迫性。

為推進(jìn)社區(qū)首診、分級(jí)診療體系的建立，國家及有關(guān)部委出臺(tái)了一系列政策文件推進(jìn)社區(qū)首診制的實(shí)施。2006年2月，《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2006〕10號(hào))首次明確提出“建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)”；2009年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))再次強(qiáng)調(diào)要“逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”；2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號(hào))提出到2020年，基本建立符合國情的分級(jí)診療制度，逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式?？梢?，社區(qū)首診制的實(shí)施已成為我國衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的必然要求。

2 社區(qū)首診制可行性研究的必要性

近10年來，有關(guān)社區(qū)首診制的試點(diǎn)探索越來越多，各利益方，無論是政策制定者還是實(shí)施者，都比較了解其內(nèi)涵，但對是否實(shí)行強(qiáng)制性的社區(qū)首診政策依舊十分猶豫。一些學(xué)者主張實(shí)行非強(qiáng)制性的社區(qū)首診政策，認(rèn)為目前社區(qū)首診制的實(shí)施條件尚不成熟[2，9]，然而實(shí)際情況是否如此，還需要進(jìn)行深入的調(diào)查研究。

目前，無論是在政策層面還是研究層面，常認(rèn)為探索社區(qū)首診制的實(shí)施路徑更為重要，忽視了其可行性研究，以致于在是否實(shí)行強(qiáng)制性的社區(qū)首診政策方面仍存在較大爭議。一部分決策者和研究者提倡實(shí)施非強(qiáng)制性的社區(qū)首診政策，但非強(qiáng)制性的社區(qū)首診與國外廣泛存在的社區(qū)首診制有較大區(qū)別，不能真正起到分流患者、分級(jí)醫(yī)療、合理利用衛(wèi)生資源的作用。在我國，功能社區(qū)(如大型企事業(yè)單位)的社區(qū)首診制已持續(xù)多年，深圳市勞務(wù)工社區(qū)首診制試點(diǎn)也已試行9年余，醫(yī)患雙方均能較好地適應(yīng)并接受該制度，取得了較好成效[10]。同樣的社會(huì)條件下，為何社區(qū)首診制能夠在這些人群中實(shí)施，我國實(shí)施社區(qū)首診制的條件真的不成熟嗎？雖然目前有關(guān)社區(qū)首診制的研究頗多，但主要集中在對國外社區(qū)首診制的介紹、社區(qū)首診制必要性和重要性研究、社區(qū)首診制實(shí)施現(xiàn)狀及影響因素研究等方面[4，11-15]，可行性研究還比較缺乏，致使決策者在制度制定過程中猶豫不決，因此有必要對社區(qū)首診制的可行性進(jìn)行深入研究。

3 社區(qū)首診制可行性研究的切入點(diǎn)

目前我國倡導(dǎo)實(shí)施非強(qiáng)制性的社區(qū)首診政策，其主要原因包括3個(gè)方面：第一，對目前我國基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否具備服務(wù)能力承擔(dān)起“守門人”職責(zé)沒有信心；第二，對醫(yī)生能否支持實(shí)施社區(qū)首診制沒有把握，擔(dān)心醫(yī)生不認(rèn)可；第三，對患者接受社區(qū)首診制的程度不能準(zhǔn)確估計(jì)，擔(dān)心其不能接受“強(qiáng)制性”，擔(dān)心引起民怨[16-19]。因此，從醫(yī)患角度去評價(jià)社區(qū)首診制的可行性顯得尤為重要。

醫(yī)生是社區(qū)首診、分級(jí)診療制度實(shí)施的重要踐行者，不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)生(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))的全科醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對社區(qū)首診制的評價(jià)及認(rèn)可程度將是社區(qū)首診制能否順利實(shí)施的關(guān)鍵。此外，醫(yī)生作為醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)人士，他們對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的評價(jià)更具專業(yè)性、可信性，是決策者制定首診政策的重要參考依據(jù)。

患者作為社區(qū)首診制的主要實(shí)施對象，其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的評價(jià)、就診體驗(yàn)以及對社區(qū)首診制的接受度是社區(qū)首診制可行性的重要指標(biāo)。在我國，一些功能社區(qū)如許多設(shè)有醫(yī)務(wù)所(類似于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))的企事業(yè)單位、大專院校的職工(包括家屬)多年來一直遵循著嚴(yán)格的社區(qū)首診、轉(zhuǎn)診制，這類人群對社區(qū)首診制的認(rèn)知和體驗(yàn)更為深刻。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是我國最具代表性的一種醫(yī)療保險(xiǎn)種類，該保險(xiǎn)覆蓋的人群對社區(qū)首診制的認(rèn)知與評價(jià)對實(shí)現(xiàn)全(醫(yī)保)人群的社區(qū)首診制同樣具有重要參考價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：盧祖洵負(fù)責(zé)文章構(gòu)思、設(shè)計(jì)、可行性分析及論文撰寫；李文禎負(fù)責(zé)研究實(shí)施、文獻(xiàn)收集、整理與分析；殷曉旭負(fù)責(zé)校對。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Necessity of Strengthening Feasibility Study on Gatekeeper System

LUZu-xun,LIWen-zhen,YINXiao-xu

SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

*Correspondingauthor:LUZu-xun,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:zuxunlu@yahoo.com

Being the key element of hierarchical diagnosis and treatment,gatekeeper system is crucial to establishing a clear hierarchical and well-arranged medical service system.At present,most studies related to gatekeeper system are focused on exploring and researching its implement path,but ignores its feasibility study.From the three aspects that necessity and urgency of establishing gatekeeper system,necessity of feasibility study on gatekeeper system and entry point of feasibility study on gatekeeper system,the paper studies the feasibility of gatekeeper system,and argues that it is necessary to strengthen its feasibility study so as to provide policy basis for its implementation among population with entire(universal medical insurance coverage) population.

Gatekeeper system;Feasibility studies;Necessity

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71373090)——社區(qū)首診制研究

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.005

2016-07-20；

2016-11-29)

【編者按】 社區(qū)首診即社區(qū)居民首先在本人選擇的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。社區(qū)首診制作為分級(jí)診療制度的核心要素，對于建立層次分明、功能合理的衛(wèi)生服務(wù)體系，合理使用衛(wèi)生資源，控制衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長至關(guān)重要。目前研究較多探討社區(qū)首診制的實(shí)施路徑，而忽視了其可行性研究。本期特邀華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院盧祖洵教授策劃組織了“社區(qū)首診制專題研究”，該專題首先對社區(qū)首診制可行性研究的必要性進(jìn)行了探討；隨后分別從綜合醫(yī)院醫(yī)生、全科醫(yī)生、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者、公費(fèi)醫(yī)療患者的角度出發(fā)，調(diào)查分析了其對社區(qū)首診制的認(rèn)可度、接受度及影響因素。以期本專題研究能為推進(jìn)社區(qū)首診制的進(jìn)一步實(shí)施提供決策依據(jù)和重要參考，敬請關(guān)注！

430030 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院

*通信作者：盧祖洵，教授，博士生導(dǎo)師；

E-mail：zuxunlu@yahoo.com