鄭亞楠，廖娟娟，唐 宏，李薦中

·全科醫(yī)生知識(shí)窗·

中國(guó)社區(qū)中的心理健康案例研究(二十一)
——惡劣心境

鄭亞楠1，2，廖娟娟2，唐 宏1，李薦中3*

惡劣心境是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂，患者缺乏獲取快樂(lè)的能力，自尊水平低，精力缺乏，偶爾有自殺的想法，但社會(huì)功能一般無(wú)明顯受損，自知力完整，多主動(dòng)就醫(yī)，與抑郁障礙存在差異。本文報(bào)道1例34歲的女性惡劣心境患者的心理治療過(guò)程，以期提高社區(qū)醫(yī)生應(yīng)用多種心理咨詢(xún)與治療方法的能力。

心境惡劣障礙；抑郁；心理治療過(guò)程；全科醫(yī)學(xué)；精神衛(wèi)生

鄭亞楠，廖娟娟，唐宏，等.中國(guó)社區(qū)中的心理健康案例研究(二十一)——惡劣心境[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(1)：119-122.[www.chinagp.net]

ZHENG Y N,LIAO J J,TANG H,et al.Case studies of mental health in Chinese community(21)-dysthymia[J].Chinese Gener Practice，2017，20(1)：119-122.

惡劣心境(dysthymic disorder)是較為常見(jiàn)的一類(lèi)持續(xù)性心境障礙，臨床表現(xiàn)為以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，伴有軀體不適、睡眠障礙及相應(yīng)的情緒和認(rèn)知改變，但社會(huì)功能一般無(wú)明顯受損，本病過(guò)去被稱(chēng)為“抑郁性神經(jīng)癥”[1]。目前，本病患者多因情緒差、睡眠質(zhì)量低求助于綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或精神專(zhuān)科醫(yī)院。但因我國(guó)醫(yī)療體系長(zhǎng)期受生物醫(yī)學(xué)模式影響，多數(shù)綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生心理學(xué)知識(shí)掌握情況一般，對(duì)本病識(shí)別率較低，而精神科醫(yī)生多考慮為“抑郁發(fā)作”而傾向于抗抑郁類(lèi)藥物治療，導(dǎo)致患者無(wú)法得到正確的診斷和適宜的心理干預(yù)以致病情遷延[2]。本文通過(guò)報(bào)道1例惡劣心境患者的心理治療過(guò)程，期望提高社區(qū)醫(yī)生應(yīng)用多種心理咨詢(xún)與治療方法的能力。

1 病例簡(jiǎn)介

張麗(化名)，女，34歲，研究生學(xué)歷，已婚，中學(xué)外語(yǔ)教師。張麗約18年前開(kāi)始存在情緒差，自我評(píng)價(jià)偏低，總覺(jué)得自己一事無(wú)成，沒(méi)有前途，但學(xué)業(yè)未受明顯影響，研究生畢業(yè)后入某中學(xué)任教。4年前張麗經(jīng)他人介紹與丈夫結(jié)婚?；楹髲堺惽榫w壓抑，常悶悶不樂(lè)，覺(jué)得自己生活不如意，家庭不幸，在中學(xué)教書(shū)沒(méi)有前途。家人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)，對(duì)照張麗表現(xiàn)認(rèn)為其患有抑郁癥，張麗也覺(jué)得自己情緒一直不太“正?！保啻稳刖駥?zhuān)科醫(yī)院和綜合醫(yī)院心理咨詢(xún)門(mén)診求治，甚至求助本校心理健康教師，被診斷為“抑郁癥”“神經(jīng)衰弱”等疾病并服用多種藥物，療效不明顯，張麗情緒更差，悲觀(guān)，有時(shí)整晚失眠，后因擔(dān)心情緒差影響工作和家庭生活而入本心理咨詢(xún)門(mén)診求助。

2 背景

張麗童年時(shí)父母對(duì)其較為忽視，很少教導(dǎo)，但要求嚴(yán)格，如果張麗學(xué)習(xí)退步或犯了錯(cuò)誤便會(huì)批評(píng)，甚至?xí)?dāng)著他人的面嘲諷。初中畢業(yè)后，父母希望張麗早點(diǎn)工作而就讀師范中專(zhuān)。就讀中專(zhuān)期間因成績(jī)較好受室友妒忌，張麗常感到情緒差，覺(jué)得學(xué)歷低，人際交往能力太差，以后沒(méi)有前途。中專(zhuān)畢業(yè)后曾入北京工作，2年后返回贛州市，補(bǔ)習(xí)半年后參加高考，并考入江西省某師范大學(xué)英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)。張麗大學(xué)期間學(xué)習(xí)勤奮、刻苦，但因年齡偏大與同學(xué)交往情況一般。大學(xué)畢業(yè)后因成績(jī)優(yōu)異保送本校攻讀碩士研究生。研究生畢業(yè)后返回本市某中學(xué)任教至今。4年前張麗經(jīng)人介紹與丈夫結(jié)婚，婚后育有一女。因男方家庭存在重男輕女思想，張麗常因女兒教育問(wèn)題與婆婆發(fā)生矛盾，而丈夫性格內(nèi)向，老實(shí)懦弱，難以調(diào)節(jié)家庭糾紛，張麗進(jìn)而認(rèn)為婚姻失敗。自參加工作以來(lái)，張麗工作能力突出，教學(xué)效果良好，多次獲得各級(jí)各類(lèi)優(yōu)秀教師獎(jiǎng)，深受領(lǐng)導(dǎo)及同事的好評(píng)。但張麗總認(rèn)為自己第一學(xué)歷太低、最高學(xué)歷又太高、性格特點(diǎn)或過(guò)去經(jīng)歷坎坷而不愿與同事交往，認(rèn)為他們一旦和自己接觸便會(huì)孤立自己。近半年張麗經(jīng)常失眠，偶爾服用安眠藥。張麗渴望與他人交往，希望能夠取得某些了不起的成就，得到大家的承認(rèn)和接納。咨詢(xún)過(guò)程中稱(chēng)經(jīng)常做夢(mèng)自己成為演說(shuō)家、外交官。張麗性格：內(nèi)向、敏感。體格及實(shí)驗(yàn)室檢查：入院各項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

步入診室，身體適中，年貌相符，衣著得體。意識(shí)清楚，定向力正常，接觸被動(dòng)、拘謹(jǐn)，可深入交談，答話(huà)切題。未引出幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)及感知覺(jué)綜合障礙，未引出思維邏輯及內(nèi)容障礙。敘述過(guò)程中存在一定夸大自身癥狀的傾向，情緒壓抑，自我評(píng)價(jià)偏低，但知、情、意未見(jiàn)明顯異常。對(duì)自身問(wèn)題有一定認(rèn)識(shí)，渴望有所改變，自知力存在。抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)：57.5分，焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)：55.0分，提示輕度抑郁、焦慮狀態(tài)。

4 提問(wèn)

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)該注意什么？

4.3 治療思路和治療經(jīng)過(guò)是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 張麗的問(wèn)題診斷為惡劣心境，屬于持續(xù)性心境障礙。本病多起病于青少年，可持續(xù)終生。目前也有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為本病屬于人格障礙[3]。本案例中的張麗自就讀中專(zhuān)以來(lái)存在持久的輕度抑郁，但無(wú)思維遲緩、意志活動(dòng)減退等抑郁發(fā)作癥狀，社會(huì)功能未受明顯影響，故可排除抑郁發(fā)作。

5.2 治療的注意事項(xiàng)

5.2.1 切忌貼抑郁癥的標(biāo)簽 抑郁是一種正常的情緒，在負(fù)性生活事件影響下每個(gè)人均會(huì)表現(xiàn)出不同程度的抑郁情緒。從精神障礙角度而言，每種精神障礙的臨床癥狀在每個(gè)人身上均有或多或少的表現(xiàn)。也就是說(shuō)，如果患者往自己身上“套”各類(lèi)精神障礙，尤其是神經(jīng)癥性障礙和心境障礙，均能在某種程度上符合。如果患者性格敏感多疑，發(fā)現(xiàn)自己符合診斷后會(huì)加重焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而更加確信自己患有上述疾病。本案例中的張麗曾入當(dāng)?shù)鼐駥?zhuān)科醫(yī)院心理科，入院后被要求做癥狀自評(píng)量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)等心理健康問(wèn)卷。張麗因長(zhǎng)期存在抑郁情緒，同時(shí)入精神專(zhuān)科醫(yī)院后沮喪，認(rèn)為自己患有“精神病”，抑郁指數(shù)較高而被認(rèn)定為抑郁癥。這提示絕不能僅憑輕度的抑郁情緒、心理評(píng)估的抑郁狀態(tài)而亂貼抑郁癥的標(biāo)簽，以免進(jìn)一步加重患者負(fù)性情緒，影響治療效果。

5.2.2 認(rèn)真傾聽(tīng) 傾聽(tīng)是有效心理咨詢(xún)與治療的前提條件[4]。惡劣心境與生活事件和性格有很大關(guān)系。因此，心理咨詢(xún)師在處理惡劣心境首診患者時(shí)應(yīng)注意傾聽(tīng)其敘述過(guò)去經(jīng)歷和存在的問(wèn)題，這樣既可以起到支持、疏導(dǎo)的效果，也可以理清其存在的問(wèn)題，挖掘心理沖突，發(fā)現(xiàn)治療的突破口。在表述過(guò)程中，心理咨詢(xún)師不要隨意打斷患者，尤其避免根據(jù)其表述的“情緒差”“興趣喪失”“無(wú)精打采”等特點(diǎn)急于給出抑郁的診斷并提出自己的建議。這樣既影響醫(yī)患關(guān)系，使患者認(rèn)為醫(yī)生不尊重自己，也會(huì)使患者不愿暴露深層次的想法，影響治療效果。如本案例中的張麗曾入某綜合醫(yī)院心理科，僅提到自己情緒一直很差，沒(méi)有精神，便被心理咨詢(xún)師打斷，稱(chēng)“這屬于抑郁情緒，您要通過(guò)體育鍛煉等方式改善并配合藥物治療”等，以致未提及過(guò)去經(jīng)歷、人格特征及近期社會(huì)功能狀況，草草完成心理咨詢(xún)，未達(dá)到預(yù)期效果，反而使張麗認(rèn)為心理咨詢(xún)師都喜歡講道理、教育人，產(chǎn)生對(duì)心理咨詢(xún)的不信任感。

5.2.3 避免亂用藥物 單純使用抗抑郁藥物而不配合心理干預(yù)并不適合惡劣心境的治療。但惡劣心境存在持久的抑郁情緒，而我國(guó)長(zhǎng)期受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，臨床醫(yī)生存在“見(jiàn)病不見(jiàn)人”“重臨床、輕人文”的傾向[5]，不重視醫(yī)患溝通，容易導(dǎo)致僅通過(guò)藥物治療而忽視心理干預(yù)。如本案例中的張麗反復(fù)多次入各類(lèi)醫(yī)院求治，看過(guò)多位精神科或心理醫(yī)生未獲得明確的惡劣心境的診斷，沒(méi)有得到系統(tǒng)而有效的心理干預(yù)，但卻服用了“黛力新”“舍曲林”“西酞普蘭”等多種藥物，甚至各類(lèi)中藥，造成無(wú)效治療，進(jìn)而加重張麗對(duì)各類(lèi)治療方案的不信任，甚至對(duì)心理咨詢(xún)師的不信任，影響后續(xù)的治療。

5.2.4 切忌單純說(shuō)教、鼓勵(lì) 惡劣心境患者除情緒差、自我評(píng)價(jià)偏低外，一般不影響社會(huì)功能。但絕不能因患者社會(huì)功能不受影響而單純通過(guò)說(shuō)教、鼓勵(lì)等方式要求患者努力恢復(fù)正常狀態(tài)。惡劣心境患者對(duì)自身的情緒異常多有較深刻的認(rèn)識(shí)，但很難走出情緒差→自我評(píng)價(jià)偏低→情緒更差的惡性循環(huán)。單純的說(shuō)教、鼓勵(lì)容易導(dǎo)致患者反感，甚至進(jìn)一步影響情緒。本案例中的張麗曾入某精神專(zhuān)科醫(yī)院精神科求助，在談及自己情緒差，目前在某重點(diǎn)中學(xué)工作時(shí)，醫(yī)生稱(chēng)“您就是起點(diǎn)太高了，要有新的追求”；在涉及家庭矛盾時(shí)，醫(yī)生稱(chēng)“要感恩”，致使張麗感到心理咨詢(xún)“沒(méi)有意義”，不愿繼續(xù)心理咨詢(xún)。

5.3 治療思路、經(jīng)過(guò)和結(jié)果

5.3.1 治療思路 在第1次心理咨詢(xún)中已完成醫(yī)患關(guān)系的建立、疏導(dǎo)療法、支持療法、宣泄與釋放、無(wú)條件的積極關(guān)注、對(duì)抑郁/抑郁發(fā)作及惡劣心境的解釋、心理評(píng)估、診斷與鑒別診斷等。本次心理咨詢(xún)主要幫助張麗理解人格及生活事件對(duì)自身情緒和認(rèn)知的影響，領(lǐng)悟自身心理沖突的根源及內(nèi)心需求，掌握逐步調(diào)整自己情緒狀態(tài)和錯(cuò)誤認(rèn)知的方法，能夠客觀(guān)看待自身狀況和面臨的問(wèn)題，鼓勵(lì)其通過(guò)人際交往等方式調(diào)整自身情緒。在心理干預(yù)過(guò)程中，因張麗自身問(wèn)題和經(jīng)歷的復(fù)雜性，心理咨詢(xún)師應(yīng)通過(guò)詳實(shí)的分析幫助張麗理解自身問(wèn)題的產(chǎn)生原因及社會(huì)功能、人際交往的改善對(duì)情緒影響的意義，不能通過(guò)“努力適應(yīng)”“調(diào)整心態(tài)”“積極工作”或“實(shí)際社會(huì)功能沒(méi)多大影響，不用擔(dān)心”等簡(jiǎn)單言語(yǔ)安慰、喚起其對(duì)待生活和工作的積極心態(tài)，以免造成來(lái)訪(fǎng)者不信任，影響咨詢(xún)與治療效果甚至無(wú)法完成心理咨詢(xún)。

5.3.2 治療經(jīng)過(guò)

5.3.2.1 弱化疾病診斷，減少患者心理壓力 醫(yī)生：“上次心理咨詢(xún)我大概了解了您的基本情況，這是一種由性格和環(huán)境共同引發(fā)的以輕度抑郁情緒為主要臨床表現(xiàn)的心理問(wèn)題，我也提出了一些建議，您是怎么思考您的問(wèn)題呢？”張麗：“我原以為我的問(wèn)題是壓力大的心理問(wèn)題，上次您說(shuō)這是惡劣心境，是抑郁的一種，這不就是老百姓罵人的精神病嗎？這得多惡劣??！”醫(yī)生：“我上次可能沒(méi)有解釋清楚，惡劣心境是一種以輕度的抑郁情緒為主要臨床表現(xiàn)的心理問(wèn)題，并不‘惡劣’，而且抑郁情緒也是一種正常的情緒，就是我們平時(shí)說(shuō)的情緒差，情緒差自然就會(huì)出現(xiàn)自我評(píng)價(jià)偏低，覺(jué)得自己不行。您的情況是存在長(zhǎng)期的輕度抑郁情緒，但并沒(méi)有出現(xiàn)思維遲緩、意志活動(dòng)減退等抑郁發(fā)作典型癥狀，社會(huì)功能也基本不受影響，您的問(wèn)題只是抑郁情緒持續(xù)時(shí)間比普通人長(zhǎng)，范圍廣，或者說(shuō)您有相對(duì)悲觀(guān)的性格特點(diǎn)，并不是說(shuō)您和我們普通人有什么本質(zhì)的區(qū)別，我記得您上次也說(shuō)過(guò)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)抑郁癥，但覺(jué)得和自己不相符?！睆堺悾骸笆前?，我覺(jué)得我沒(méi)有說(shuō)家也不照顧，班也不上，現(xiàn)在也沒(méi)有什么想自殺的想法，不像精神病院里的醫(yī)生說(shuō)的抑郁癥，您這么說(shuō)我能理解了，我還一直以為我得了精神病呢。”

5.3.2.2 合理分析病因 張麗：“有時(shí)候我在想，我為什么會(huì)有這么一個(gè)狀態(tài)呢？”醫(yī)生：“您有沒(méi)有考慮過(guò)這實(shí)際是您的性格和生活中的各類(lèi)壓力和刺激相互作用的結(jié)果呢？您的經(jīng)歷比大多數(shù)人坎坷，性格比較敏感，考慮的事情比較多，而且總喜歡遇到事情后考慮最不好的一面，比如上次您說(shuō)過(guò)帶的班級(jí)學(xué)生考試平均分83分，全年級(jí)第2，您反而覺(jué)得不是特別理想，進(jìn)而情緒差，自我評(píng)價(jià)更低，對(duì)事物的看法更加悲觀(guān)，形成惡性循環(huán)，情緒壓抑。您覺(jué)得是這樣嗎？”張麗：“工作上確實(shí)是這個(gè)樣子，大家都說(shuō)我很行，但我總覺(jué)得自己還不行，搞得很多人都覺(jué)得我這個(gè)人假謙虛。但家庭生活方面為什么我也是這個(gè)樣子呢？”醫(yī)生：“您說(shuō)過(guò)，您丈夫人很好，但就是太老實(shí)，婆婆又比較重男輕女，這些都是我們常說(shuō)的壓力。但有一個(gè)問(wèn)題，您為什么覺(jué)得您丈夫不好呢？很多女性都覺(jué)得這樣的丈夫很好啊?！睆堺悾骸捌鋵?shí)他很理解我，但我覺(jué)得我一直缺少別人的關(guān)愛(ài)，希望別人能支持我，而不是要我去考慮別人?！贬t(yī)生：“其實(shí)您小時(shí)候的家庭環(huán)境可能會(huì)使您形成了敏感、悲觀(guān)的性格特點(diǎn)和做事謹(jǐn)慎，總擔(dān)心最壞的結(jié)果的思維模式，所以您內(nèi)心深處其實(shí)還是渴望能夠有所成就、在家庭方面有人能照顧自己，如果達(dá)不到這些您就會(huì)情緒差、壓抑、自我評(píng)價(jià)偏低，進(jìn)而因性格特點(diǎn)加重這些問(wèn)題，結(jié)合我們之前分析的惡性循環(huán)，最終到了今天這個(gè)狀態(tài)。您覺(jué)得我分析的對(duì)嗎？”張麗：“我覺(jué)得您說(shuō)的有道理，很多時(shí)候我也知道自己這么想沒(méi)有必要，但就是很難改變自己，很難走出來(lái)了?！?/p>

5.3.2.3 糾正錯(cuò)誤認(rèn)知 醫(yī)生：“您有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，遇到任何事情您總會(huì)想最壞的結(jié)果？”張麗：“但我確實(shí)在很多方面存在問(wèn)題。”醫(yī)生：“您說(shuō)難以融入工作環(huán)境，覺(jué)得和同事很難處理好關(guān)系?！睆堺悾骸皢挝焕锏娜嘶径际潜究?，而我是碩士，自然很難和他們打成一片?！贬t(yī)生：“如果是這樣，很多人反而覺(jué)得學(xué)歷高是一個(gè)優(yōu)勢(shì)啊?！睆堺悾骸坝行┤艘策@么說(shuō)過(guò)，但我覺(jué)得這是安慰我。”醫(yī)生：“那您認(rèn)為自己教學(xué)能力不行嗎？”張麗：“我覺(jué)得沒(méi)有想象的那么好。”醫(yī)生：“和同年級(jí)其他同事比起來(lái)呢？”張麗：“學(xué)生考試成績(jī)上能強(qiáng)一些，但我覺(jué)得應(yīng)該是學(xué)生更優(yōu)秀，和我的教學(xué)關(guān)系不大。”醫(yī)生：“其他人也是這么認(rèn)為的？”張麗：“我覺(jué)得應(yīng)該是這樣?！贬t(yī)生：“那您有沒(méi)有找他們求證過(guò)呢？”張麗：“有一次我還真問(wèn)過(guò)，他們都說(shuō)我教學(xué)能力很強(qiáng)。”醫(yī)生：“您覺(jué)得他們說(shuō)的對(duì)嗎？”張麗：“經(jīng)過(guò)您的一連串提問(wèn)，我覺(jué)得應(yīng)該是對(duì)的，其實(shí)很多時(shí)候我也會(huì)覺(jué)得是我想多了，但沒(méi)過(guò)多久又開(kāi)始想不好的一面了?！贬t(yī)生：“沒(méi)錯(cuò)，您想想，家庭關(guān)系、人際關(guān)系、工作方面其實(shí)都是這樣。性格具有一貫性的特點(diǎn)，您在處理任何事物時(shí)都會(huì)表現(xiàn)出您的性格特質(zhì)，無(wú)論在什么方面，都會(huì)想最壞的地方，覺(jué)得自己不行，情緒差，然后自我評(píng)價(jià)更低，形成惡性循環(huán)?！睆堺愃伎己螅骸拔矣X(jué)得您說(shuō)的對(duì)，我確實(shí)很難去發(fā)現(xiàn)自己好的一面，雖然家庭、工作有很多不如意的地方，但如果我能夠陽(yáng)光一點(diǎn)，也不是現(xiàn)在這個(gè)樣子了?！?/p>

5.3.2.4 避免問(wèn)題惡化，幫助患者找到解決方案 張麗：“醫(yī)生，您覺(jué)得以后我該怎么辦好呢？”醫(yī)生：“我記得您說(shuō)過(guò)您看過(guò)森田正馬的故事，還說(shuō)您和他在某些方面很像?！睆堺悾骸笆堑?，我覺(jué)得我們都有很多不好的經(jīng)歷，都有過(guò)自暴自棄，不同的是他能振作起來(lái)，我還沒(méi)有。”醫(yī)生：“其實(shí)我倒覺(jué)得你們最相似的是，都有很強(qiáng)的個(gè)人能力，哪怕最難受的時(shí)候也沒(méi)有影響自己的學(xué)習(xí)、工作能力，您也可以考慮采用森田先生的辦法。”張麗：“寫(xiě)日記，調(diào)整心態(tài)，面對(duì)最壞的結(jié)果，帶著癥狀去適應(yīng)環(huán)境？不改變我的不好的性格？”醫(yī)生：“其實(shí)那些就足夠了。當(dāng)您能夠全身心投入到自己想做的事情，取得了較好的成績(jī)，您的情緒自然會(huì)發(fā)生改變，那么自我評(píng)價(jià)也會(huì)有所改善，這樣您的負(fù)性情緒、自我評(píng)價(jià)低的特點(diǎn)雖然還在，但隨著時(shí)間的推移這些不會(huì)再影響您正常的社會(huì)生活，這就達(dá)到了我們的治療目的，而不是讓自己的性格去改變。”張麗：“您是說(shuō)這種性格還有好處？”醫(yī)生：“當(dāng)然了，什么事情您都考慮最壞的結(jié)果，自我評(píng)價(jià)低，您才會(huì)充分認(rèn)識(shí)自己的不足，有改變的動(dòng)力啊?！睆堺?笑)：“雖然聽(tīng)起來(lái)很像安慰的話(huà)，但我覺(jué)得有道理。之前有人建議我在家休養(yǎng)，等情緒好轉(zhuǎn)了再來(lái)上班，這種方法合適嗎？”醫(yī)生：“方法是否合適要看那個(gè)人的性格。雖然您總是貶低自己，但您也清楚，您還是有追求的，如果您休假在家，您會(huì)不會(huì)覺(jué)得我這段時(shí)間工作落下的太多，情緒會(huì)更不好呢？就像以前您讀大學(xué)期間，學(xué)習(xí)壓力很大，您是否考慮過(guò)干脆不學(xué)了，什么時(shí)候情緒好轉(zhuǎn)了再學(xué)習(xí)？”張麗：“我明白了，您說(shuō)的很多我也想過(guò)，但您分析了之后我才對(duì)自己有了新的認(rèn)識(shí)。很多問(wèn)題的根源，還是在我自己?！?/p>

5.3.2.5 治療結(jié)果 2周后張麗再次來(lái)訪(fǎng)，稱(chēng)通過(guò)每晚記日記分析自己每天的不良情緒、錯(cuò)誤認(rèn)知出現(xiàn)的情景、產(chǎn)生原因及需要應(yīng)對(duì)方式，同時(shí)反思自己的工作效率及家庭關(guān)系處理，現(xiàn)已能夠逐步調(diào)整心態(tài)，對(duì)于工作和家庭生活中的問(wèn)題也能夠以積極的心態(tài)面對(duì)，這次想和醫(yī)生分析之前認(rèn)知行為療法和森田療法實(shí)施情況。1個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)，張麗稱(chēng)雖然偶爾存在自我評(píng)價(jià)偏低、情緒壓抑，但已經(jīng)能夠通過(guò)自我調(diào)整改善情緒，基本不會(huì)長(zhǎng)時(shí)間影響自己的心態(tài)。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 不同人格特點(diǎn)的人針對(duì)同一件事物往往會(huì)得出不同的結(jié)論，采取不同的應(yīng)對(duì)方式。很多心理問(wèn)題追溯本源，都能夠在人格上得到詮釋。精神分析的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，個(gè)體的心理問(wèn)題往往是內(nèi)心欲望的反映。認(rèn)知療法觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為心理障礙的患者存在自動(dòng)思維，主張通過(guò)行為和情緒調(diào)整來(lái)矯正其自動(dòng)思維，適用于抑郁障礙的治療[6]。森田療法認(rèn)為，患者常將注意力放在自身癥狀上形成惡性循環(huán)[7]。本案例中，張麗的性格特點(diǎn)、認(rèn)知方式均在一定程度上加重癥狀，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。在治療過(guò)程中最重要的工作是打破所形成的惡性循環(huán)，具體方法除一般心理咨詢(xún)外，還需要幫助患者理解自身的人格特點(diǎn)及對(duì)行為方式的影響，通過(guò)淺層次精神分析幫助患者認(rèn)識(shí)自己內(nèi)心的需求，過(guò)去經(jīng)歷對(duì)目前狀況的影響，糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知，同時(shí)幫助其樹(shù)立“向前看”“為所當(dāng)為”的生活態(tài)度，從而達(dá)到識(shí)別自動(dòng)思維、改善認(rèn)知、重塑人格的目的。

5.4.2 哲學(xué)理論 只有透過(guò)現(xiàn)象看到本質(zhì)才能找出問(wèn)題的關(guān)鍵[8]。本案例之前治療失敗的原因在于醫(yī)生僅將目光放在抑郁的緩解，而忽視了張麗的人格特點(diǎn)，沒(méi)有找到本質(zhì)。因此，在心理干預(yù)過(guò)程中，透過(guò)錯(cuò)綜復(fù)雜的表現(xiàn)，抓住最核心的問(wèn)題，從哲學(xué)角度分析現(xiàn)象和本質(zhì)是非常有意義的。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 本案例治療的關(guān)鍵是綜合了多種心理治療方法的有關(guān)技術(shù)或觀(guān)念。在治療過(guò)程中，既采用“產(chǎn)婆術(shù)”等認(rèn)知-行為療法糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，也采用精神分析療法幫助患者分析內(nèi)心需求、理解自身病因，還借助森田療法的“順其自然”的觀(guān)點(diǎn)，甚至還運(yùn)用行為學(xué)派的強(qiáng)化理論和行為契約的部分觀(guān)點(diǎn)。通過(guò)多種心理治療方法的整合，各取所長(zhǎng)，將普遍聯(lián)系的觀(guān)點(diǎn)貫徹于整個(gè)治療過(guò)程[9]，取得了良好的治療效果。

作者貢獻(xiàn)：鄭亞楠撰寫(xiě)本文，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；廖娟娟對(duì)來(lái)訪(fǎng)者心理狀況進(jìn)行評(píng)估；唐宏對(duì)文章心理治療和哲學(xué)部分進(jìn)行質(zhì)量控制；李薦中對(duì)全文進(jìn)行質(zhì)量控制。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Case Studies of Mental Health in Chinese Community(21)-Dysthymia

ZHENGYa-nan1，2,LIAOJuan-juan2,TANGHong1,LIJian-zhong3*

1.DepartmentofPsychology,GannanMedicalUniversity,Ganzhou341000,China2.PsychologicalCounselingClinic,theFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,Ganzhou341000,China3.SchoolofPsychology,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

*Correspondingauthor:LIJian-zhong,Professor,Mastersupervisor;E-mail:13739193157@163.com

Dysthymia is a kind of mild depression that mainly presents as persistent low mood state and without mania.Lacking ability to obtain happiness and energy,dysthymic patients have feelings of low self-esteem and sometimes want to kill themselves.But there is no obvious damage in their social function,they have complete self-consciousness and they often initiatively seek medical care.Such manifestation was different from that of depressive disorder.The paper reports the psychological treatment process of a 34-year-old female patient with dysthymia,and hopes to improve the ability of community physicians in applying a variety of psychological counseling and psychotherapy methods.

Dysthymic disorder;Depression;Psychotherapeutic processes;General practice;Mental health

江西省科技計(jì)劃項(xiàng)目(20151BBG70079)；江西省衛(wèi)計(jì)委科技項(xiàng)目(20155664)；2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)和中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2016年醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題(2016B-RW048)

R 395.6 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.024

2016-07-12；

2016-11-15)

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究”之后，本刊又推出了“中國(guó)社區(qū)中的心理健康案例研究”，旨在通過(guò)一個(gè)個(gè)生動(dòng)的病例，向廣大全科醫(yī)生介紹國(guó)內(nèi)外知名專(zhuān)家在處理社區(qū)常見(jiàn)問(wèn)題中的全科思維與診療經(jīng)驗(yàn)，受到了讀者的廣泛好評(píng)。今年本刊將繼續(xù)邀請(qǐng)李薦中教授組稿本專(zhuān)欄，以推動(dòng)我國(guó)社區(qū)心理學(xué)服務(wù)的能力建設(shè)，并帶動(dòng)社區(qū)心理學(xué)研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經(jīng)驗(yàn)和技巧，希望得到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的點(diǎn)評(píng)，歡迎您登錄《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》官網(wǎng)：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時(shí)注明本欄目即可。

1.341000江西省贛州市，贛南醫(yī)學(xué)院心理學(xué)系

2.341000江西省贛州市，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心理咨詢(xún)門(mén)診

3.210023 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院

*通信作者：李薦中，教授，碩士生導(dǎo)師；

E-mail：13739193157@163.com