王世強(qiáng) 陳 杰 婁四龍 毛德強(qiáng) 戴勤弼

(重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心神經(jīng)外科，重慶 400030)

神經(jīng)內(nèi)鏡在老年梗阻性腦積水患者中的應(yīng)用價(jià)值

王世強(qiáng) 陳 杰 婁四龍 毛德強(qiáng) 戴勤弼

(重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心神經(jīng)外科，重慶 400030)

目的 探討內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)(ETV)在老年梗阻性腦積水臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 利用神經(jīng)內(nèi)鏡行ETV，對(duì)21例老年梗阻性腦積水患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 19例臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后癥狀緩解不明顯，1例術(shù)后8個(gè)月癥狀加重，復(fù)查磁共振成像(MRI)提示造瘺口閉合，行腦室-腹腔分流手術(shù)后癥狀有所好轉(zhuǎn)。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡行ETV治療梗阻性腦積水安全、有效，在梗阻性腦積水治療中已逐漸成為首選的一種治療方法，未來(lái)有取代傳統(tǒng)腦室腹腔引流術(shù)手術(shù)的趨勢(shì)。

神經(jīng)內(nèi)鏡；第三腦室底造瘺術(shù)；梗阻性腦積水

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科理念的提升和影像技術(shù)的飛速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備有了很大的改良，內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)也有了很大的提高。神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)(ETV)的成功率已越來(lái)越高，并發(fā)癥越來(lái)越少，目前已成為梗阻性腦積水的首選手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2013年9月至2015年9月應(yīng)用ETV共治療21例老年梗阻性腦積水患者，男12例，女9例，年齡60～77歲〔平均(62.52+5.24)〕歲。21例術(shù)前均行磁共振成像(MRI)檢查，評(píng)估基底池間隙。

臨床癥狀：頭痛5例(23.8%)，嘔吐3例(14.3%)，視物模糊6例(28.6%)，共濟(jì)失調(diào)3例(14.3%)，癲癇發(fā)作2例(9.5%)，肢體肌力下降1例(4.8%)，視力下降1例(4.8%)。病因：顱腦外傷3例(14.3%)，腦囊蟲(chóng)病1例(4.8%)，顱內(nèi)腫瘤9例(42.9%)，顱內(nèi)感染3例(14.3%)，先天性腦積水3例(14.3%)，病因不明2例(9.5%)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，麻醉成功后，患者取仰臥位，頭部略上抬。常規(guī)消毒鋪巾，在右側(cè)額部做弧形頭皮切口，用動(dòng)力系統(tǒng)于中線旁開(kāi)約2.5 cm、冠狀縫前約3.0 cm處鉆孔，電凝并“十”字形切開(kāi)硬腦膜，電凝腦皮層蛛網(wǎng)膜。取腦穿針穿刺右側(cè)腦室額角(平行于矢狀面，針尖指向雙側(cè)外耳道假想連線)，流出腦脊液后拔出。內(nèi)鏡穿刺鞘沿穿刺道慢慢插入，輕柔地進(jìn)入側(cè)腦室，拔出管芯，置入內(nèi)鏡，顯露室間孔后可辨認(rèn)脈絡(luò)叢、丘紋靜脈、隔靜脈等重要結(jié)構(gòu)，繼續(xù)向前進(jìn)入室間孔，可觀察到乳頭體、漏斗等結(jié)構(gòu)，于兩側(cè)乳頭體前方、漏斗隱窩后呈半透明狀的第三腦室底進(jìn)行造瘺。用閉合的內(nèi)鏡組織鉗尖端穿透三腦室底部的透明膜，張開(kāi)活檢鉗使造瘺口直徑不小于5 mm，必要時(shí)可用3F球囊導(dǎo)管擴(kuò)張?jiān)殳浛?，繼續(xù)向前推進(jìn)腦室鏡進(jìn)入腳間池，用顯微剪刀銳性剪開(kāi)基底池粘連的蛛網(wǎng)膜，隨后打開(kāi)Liliequist膜使第三腦室底與基底池充分溝通。此時(shí)可觀察造瘺口邊緣擺動(dòng)情況，如波動(dòng)良好證明腦脊液流動(dòng)通暢。反復(fù)37°C林格液沖洗腦室，無(wú)明顯活動(dòng)性出血后撤出腦室鏡及工作通道，螺旋型明膠海綿填塞穿刺通道。雙層縫合頭皮切口后結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染，補(bǔ)液等對(duì)癥治療，術(shù)后7 d之內(nèi)常規(guī)行1～3次腰椎穿刺術(shù)。術(shù)后麻醉清醒后常規(guī)行頭顱CT檢查，1 w后行頭顱MRI檢查，觀察腦室系統(tǒng)的縮小程度、造瘺口通暢程度等。

2 結(jié) 果

手術(shù)效果本組21例均造瘺成功。術(shù)中1例出現(xiàn)小動(dòng)脈出血，經(jīng)持續(xù)用37℃林格液沖洗后出血自止。1例術(shù)后8個(gè)月復(fù)查MRI出現(xiàn)造瘺口閉合，行腦室-腹腔分流術(shù)后臨床癥狀好轉(zhuǎn)。發(fā)熱2例，經(jīng)抗生素及腰椎穿刺后，體溫恢復(fù)正常。顱內(nèi)積氣5例，硬膜下積液3例，穿刺道出血1例，腦室內(nèi)積血1例，2 w后復(fù)查頭部CT自行吸收。21例均獲隨訪，時(shí)間3～18個(gè)月。19例臨床癥狀明顯緩解，復(fù)查CT或MRI見(jiàn)腦室有不同程度縮??；2例癥狀緩解緩解不明顯，復(fù)查MRI腦室無(wú)明顯變化，患者拒絕行腦室腹腔分流術(shù)。

3 討 論

在老年患者中，梗阻性腦積水是臨床常見(jiàn)類型，傳統(tǒng)治療以腦室分流手術(shù)為主，但長(zhǎng)期效果往往出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，常見(jiàn)的原因包括感染、分流組件脫落、分流管近端或者遠(yuǎn)端堵塞。分流手術(shù)第1年，預(yù)期手術(shù)失敗率大約為31%，失敗的最常見(jiàn)原因是分流管近端堵塞〔1〕。

近年來(lái)，運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行ETV治療腦積水的報(bào)道越來(lái)越多，成功率50%～90%，并發(fā)癥發(fā)生率在5%以下，手術(shù)死亡率低于1%〔2〕。由于腦積水后三腦室底部解剖常發(fā)生變異，正確認(rèn)識(shí)三腦室底的局部解剖對(duì)取得手術(shù)成功十分重要〔3〕。造瘺位置選在漏斗隱窩和乳頭體之間的三角形無(wú)血管區(qū)，如分辨不清三腦室底部解剖結(jié)構(gòu)而盲目進(jìn)行造瘺，往往可以導(dǎo)致嚴(yán)重出血等致命性的并發(fā)癥。因此術(shù)前應(yīng)進(jìn)行頭部MRI掃描，尤其是正中矢狀位圖像，充分評(píng)估三腦室底和基底池形態(tài)之間的關(guān)系，除此還要了解基底池寬度、基底動(dòng)脈的位置等重要信息。對(duì)于術(shù)前診斷或懷疑有解剖變異的患者，術(shù)中采用神經(jīng)導(dǎo)航來(lái)引導(dǎo)手術(shù)，或者實(shí)時(shí)進(jìn)行性血管多普勒探測(cè)基底動(dòng)脈位置，對(duì)于“復(fù)雜腦積水”患者不要強(qiáng)行造瘺，必要時(shí)可中轉(zhuǎn)分流手術(shù)。第三腦室底的解剖變異不僅是影響ETV難易程度的重要指標(biāo)，而且還是判斷手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)，如第三腦室底部向下凹陷說(shuō)明第三腦室與基底池存在壓力差，這在梗阻性腦積水中表現(xiàn)尤其明顯，術(shù)后效果往往較好。有學(xué)者總結(jié)第三腦室底部形態(tài)有4種變異，有些有利于手術(shù)操作，有些反而會(huì)增大造瘺難度，而有些可導(dǎo)致造瘺失敗〔4〕?？偨Y(jié)如下：(1)下陷、菲薄型：此種最常見(jiàn)，提示幕上腦室與基底池之間長(zhǎng)期存在壓力差，常見(jiàn)于慢性梗阻性腦積水患者。這種情況第三腦室底部的結(jié)構(gòu)清晰，術(shù)中操作也相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)療效相對(duì)效果較好。(2)狹窄、稠厚型：多見(jiàn)于腦室內(nèi)出血和感染的患者，但卻不是ETV的禁忌證，如果術(shù)前通過(guò)MRI發(fā)現(xiàn)第三腦室底增厚，患者既往曾有腦室感染、出血等導(dǎo)致腦室解剖變異的因素存在，術(shù)中可配合導(dǎo)航定位，辨清解剖結(jié)構(gòu)之后，可采用組織鉗或者雙極遁形穿透第三腦室底，之后可用 3F球囊擴(kuò)大造瘺口。對(duì)于三腦室底部增厚不能分辨出乳頭體前緣的患者，造瘺口應(yīng)遠(yuǎn)離乳頭體，盡量靠近漏斗隱窩，處理基底池蛛網(wǎng)膜粘連，也盡量靠近斜坡方向進(jìn)行操作，因此處無(wú)重要組織神經(jīng)，可降低損傷基底動(dòng)脈的概率。(3)上凸、松弛型：多見(jiàn)于腦室穿刺后部分腦脊液釋放，腦室內(nèi)壓力減小導(dǎo)致基底池內(nèi)壓力相對(duì)增高，薄弱的三腦室底部向上凸出所致。(4)解剖結(jié)構(gòu)分辨不清：多見(jiàn)于先天畸形，腦室內(nèi)出血后含鐵血黃素沉積，腦室內(nèi)感染后粘連膜性結(jié)構(gòu)等原因。多數(shù)經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下仔細(xì)辨認(rèn)和導(dǎo)航定位后可見(jiàn)乳頭體、漏斗等解剖結(jié)構(gòu)。如果解剖結(jié)果辨別不清，切不可盲目進(jìn)行手術(shù)，而應(yīng)暫停手術(shù)或改行腦室分流術(shù)。

手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：(1)術(shù)者必須緩慢、準(zhǔn)確、平穩(wěn)的將內(nèi)鏡置入三腦室底部，不能損傷重要的血管神經(jīng)，要求患者必須處于絕對(duì)安靜狀態(tài)，避免因患者躁動(dòng)誤傷腦室內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，盡管大多數(shù)ETV用時(shí)較短，但手術(shù)常規(guī)采用器官插管全身麻醉。(2)造瘺位置選在漏斗隱窩與乳頭體之間的三角形無(wú)血管區(qū)，在三腦室底的下方還有一層蛛網(wǎng)膜，即Liliequist膜，位于腳間池頂部，造瘺時(shí)必須一起穿透，才能看到基底動(dòng)脈及其分支，確保造瘺口通暢，若僅行腦室底造瘺，不打開(kāi)Liliequist膜，往往造成手術(shù)失敗。(3) 用閉合的內(nèi)鏡組織鉗尖端穿透三腦室底部的透明膜，張開(kāi)活檢鉗擴(kuò)大造瘺口，直徑一般不小于5 mm，拔除活檢鉗時(shí)不要完全閉合，以免透明膜下方有部分動(dòng)脈分支誤入活檢鉗內(nèi)，退出活檢鉗時(shí)造成血管扯斷而導(dǎo)致難以控制的出血。(4)術(shù)中必須持續(xù)沖洗，這樣可以清洗鏡頭上的碎片，清理手術(shù)野的積血，防止腦室系統(tǒng)塌陷及避免熱損傷。由于林格液更接近于生理?xiàng)l件，比0.9%生理鹽水更適合于內(nèi)鏡手術(shù)。同時(shí)注意沖洗液的溫度和速度，沖洗速度過(guò)快容易導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，造成嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，水溫過(guò)低可導(dǎo)致術(shù)后精神狀態(tài)改變，我科一直選用37℃左右林格液持續(xù)沖洗，保持沖洗液進(jìn)出通暢、平衡。(5)輕度出血中的小出血點(diǎn)持續(xù)沖洗后可減輕或者完全停止，如果仍持續(xù)出血可直視下雙極電凝止血。當(dāng)中重度出血時(shí)，很難快速分辨腦室內(nèi)結(jié)構(gòu)，此時(shí)一定不能慌亂，千萬(wàn)不能退出內(nèi)鏡，應(yīng)對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)，持續(xù)加壓沖洗，待視野清晰后再用雙極電凝止血。(6)造瘺結(jié)束時(shí)，暫停沖洗，應(yīng)觀察到造瘺口隨呼吸和心跳而波動(dòng)，這是判斷預(yù)后是否良好的一個(gè)標(biāo)志。

有學(xué)者將ETV并發(fā)癥分為三類〔5〕：(1)常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)都可能遇到的并發(fā)癥，如感染、發(fā)熱、出血、腦內(nèi)血腫等。術(shù)后發(fā)熱可能與術(shù)中沖洗液刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞或血性腦脊液有關(guān)。為減少術(shù)后發(fā)熱，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)控制沖洗液速度及流量，避免過(guò)度沖洗，并保持沖洗液溫度在37℃左右，退出內(nèi)鏡前將血性腦脊液及腦室內(nèi)的組織碎屑、血凝塊沖洗干凈。有學(xué)者提出，術(shù)畢往腦室內(nèi)注入5～10 mg地塞米松可減少術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生〔5〕。本組病例中出現(xiàn)2例術(shù)后發(fā)熱的患者，體溫高至39℃～40℃，考慮與感染及血性腦脊液刺激有關(guān)，經(jīng)多次腰穿及應(yīng)用抗生素后體溫恢復(fù)正常。(2)術(shù)中操作導(dǎo)致的并發(fā)癥，如損傷穹窿、丘腦、丘紋靜脈，甚至大腦內(nèi)靜脈，也可損傷動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)而出現(xiàn)術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)障礙。造瘺口過(guò)于偏前術(shù)后可出現(xiàn)短暫尿崩；過(guò)于偏后或電凝時(shí)可損傷乳頭體，術(shù)后可引起記憶功能障礙；過(guò)于偏外可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；術(shù)中打通Liliequist膜時(shí)，沿斜坡操作可損傷動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)。(3)術(shù)后由于腦脊液原有動(dòng)態(tài)平衡打破后顱內(nèi)壓下降導(dǎo)致的并發(fā)癥，常見(jiàn)的有術(shù)后硬膜下血腫、硬膜下積液等〔6〕。術(shù)中腦室穿刺針穿刺腦室后應(yīng)緩慢釋放腦脊液，降低顱壓后再以內(nèi)鏡穿刺鞘沿穿刺道進(jìn)入腦室，并置入內(nèi)鏡，術(shù)中應(yīng)持續(xù)沖洗維持腦內(nèi)壓力平衡。一旦出現(xiàn)急性硬膜下或硬膜外血腫常需急診開(kāi)顱清除血腫，術(shù)后發(fā)生的慢性硬膜下血腫可行鉆孔引流，而硬膜下積液又是無(wú)須特殊處理待其自行吸收，必要時(shí)行積液腹腔分流手術(shù)。

1 陳國(guó)強(qiáng)，郭 京，左煥琮,等.第三腦室底造瘺治療梗阻性腦積水〔J〕.立休定向和功能神經(jīng)外科雜志，2001;14(3)：160-2.

2 劉 華，漆松濤，彭玉平，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療交通性腦積水〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2013;29(4)：387-9.

3 彭 飛.神經(jīng)內(nèi)鏡下與傳統(tǒng)分流術(shù)治療腦積水的療效對(duì)比分析〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2012;10(2)：12-3.

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〔2016-09-17修回〕

(編輯 李相軍)

婁四龍(1972-)，男，副主任醫(yī)師，副教授，主要從事顱底腫瘤的臨床治療研究。

王世強(qiáng)(1984-)，男，碩士，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。

R739.4

A

1005-9202(2017)06-1495-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.086