劉耀輝 陳小微 徐 浩 王云根 方姝晨 李翰林 黃興銳 李雪林

(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215221)

內(nèi)側(cè)及后外側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合漂浮體位治療老年三踝骨折的效果

劉耀輝 陳小微 徐 浩 王云根 方姝晨 李翰林 黃興銳 李雪林

(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215221)

目的探討漂浮體位下內(nèi)側(cè)及后外側(cè)入路治療老年骨質(zhì)疏松性三踝骨折的效果。方法選取可耐受手術(shù)的60歲以上三踝骨折患者36例，男13例，女23例；年齡60～79歲，平均69歲，術(shù)中采用內(nèi)側(cè)及后外側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合漂浮體位對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位固定，并對(duì)其效果進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。結(jié)果36例中有31例獲得9～29個(gè)月的隨訪，平均15.8個(gè)月。骨折在10～17 w內(nèi)均愈合，平均12.6 w，無(wú)切口感染、皮膚壞死及內(nèi)固定松動(dòng)的病例發(fā)生，術(shù)后8個(gè)月時(shí)采用美國(guó)骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的足踝臨床評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)進(jìn)行功能評(píng)定，優(yōu)良率達(dá)87.1%。結(jié)論內(nèi)側(cè)及后外側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合漂浮體位治療老年三踝骨折，術(shù)中改變體位容易，且暴露充分、固定牢固，術(shù)后并發(fā)癥少，治療效果確切。

內(nèi)側(cè)及后外側(cè)；漂浮體位；三踝骨折

踝部骨折治療不合理，會(huì)引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥〔1〕。在內(nèi)外踝均骨折的患者中，有14%～44%的患者同時(shí)合并脛骨后唇骨折〔2〕。老年患者均有一定程度的骨質(zhì)疏松，大多伴有不同的基礎(chǔ)疾病，更增加了治療的難度。本文旨在探討內(nèi)側(cè)及后外側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合漂浮體位治療老年三踝骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2015年12月蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科36例接受手術(shù)的三踝骨折患者，其中男13例，女23例。受傷原因：自行車摔傷6例，交通事故5例，步行或下樓扭傷25例。年齡60～79歲，平均69歲。骨折根據(jù) Lauge-Hansen 分類〔3〕：旋前-外展Ⅲ°3例，旋后-外旋型Ⅳ°27例，旋前-外旋型Ⅳ°6例。根據(jù)AO分型:44-A3.2 型2例，44-A3.3型4例，44-B3.2 型18例，44-B3.3型7例，44-C1.3 型3例，44-C2.3 型2例。合并高血壓13例，糖尿病8例，心律不齊或心功能不全7例，伴有兩種或兩以上內(nèi)科基礎(chǔ)疾病6例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者均進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的常規(guī)正側(cè)位X線照片，并進(jìn)行踝CT掃描和三維重建，以進(jìn)一步了解骨折的狀況和關(guān)節(jié)腔中游離骨碎片的存在與否，以便為術(shù)中骨折復(fù)位做好準(zhǔn)備。對(duì)于開(kāi)放性骨折，若無(wú)手術(shù)禁忌證，則急診行手術(shù)治療；非開(kāi)放性骨折，可先行手法復(fù)位后石膏固定，如腫脹較重，可靜滴消腫脫水藥物，以促進(jìn)腫脹消退。合并高血壓、糖尿病的患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，將血壓控制150/90 mmHg左右，血糖控制在8.0 mmol/L左右。待踝部腫脹基本消退、局部水泡干燥后行手術(shù)治療。

1.2.2體位擺放 手術(shù)均在蛛網(wǎng)膜下隙和連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，采用漂浮體位，因漂浮體位不用牢固固定，術(shù)中可以根據(jù)需要在保證患者安全舒適的基礎(chǔ)上調(diào)整體位，最大限度的暴露術(shù)野。當(dāng)麻醉平面穩(wěn)定后，將患者置于健側(cè)臥位，患肢在上，在健側(cè)床邊安放一腰托，調(diào)整腰托，使其垂直床面，腰托上方正對(duì)患者恥骨聯(lián)合，將一床單對(duì)折后置于患者健側(cè)股骨大粗隆下方，并使其在手術(shù)床兩側(cè)等長(zhǎng)，頭下和腋下分別墊軟枕，防止壓傷腋神經(jīng)，腰部束一約束帶，但不要扎緊，以變換體位時(shí)患者不墜床即可，當(dāng)術(shù)中需由側(cè)俯臥位變?yōu)檠雠P位時(shí)，向健側(cè)牽拉股骨大轉(zhuǎn)子下的床單，即可輕松地將患者置于仰臥位。

1.2.3手術(shù)方法 手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，麻醉生效后，患者先取健側(cè)半俯臥位，以外踝骨折端為切口的中心點(diǎn)，在外踝與跟腱連線的中點(diǎn)處做由近端向遠(yuǎn)端的切口，必須避開(kāi)腓腸神經(jīng)，沿外踝后方和腓骨長(zhǎng)短肌及肌腱的前方間隙進(jìn)入了，顯露外踝骨折端，復(fù)位骨折后，將塑形的重建鎖定加壓鈦板置于外踝后方固定骨折端，若外踝骨折塊較小，可使用2根克氏針縱向固定，防止遠(yuǎn)端骨折塊的旋轉(zhuǎn)，亦可使用張力帶固定。再游離脛后脂肪墊至脛骨后方，使后踝骨折塊充分暴露在術(shù)野中，拇趾長(zhǎng)屈肌位于內(nèi)側(cè)，可對(duì)脛后血管神經(jīng)起保護(hù)作用，將骨折復(fù)位后，從后方向前方使用電鉆鉆入導(dǎo)針，然后透視，如透視下見(jiàn)后踝骨折對(duì)位好，導(dǎo)針位置佳后，可用1枚或2枚半螺紋空心螺釘固定骨折塊，若骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重，則加用墊片。向內(nèi)側(cè)按壓固定好的外踝，若有明顯的彈跳感或琴鍵感，可于下脛腓聯(lián)合近端1.0 cm處或從高于踝穴頂2.0～3.0 cm以1～2枚長(zhǎng)螺紋皮質(zhì)骨拉力螺釘自腓骨向脛骨置入，貫穿3或4層皮質(zhì)。螺釘方向平行關(guān)節(jié)面由后向前傾斜25°～30°，并保持足于中立位或背伸位，最好穿過(guò)脛骨雙層皮質(zhì)，若日后螺釘斷裂，則可分別從內(nèi)側(cè)及外側(cè)取出。止血后，根據(jù)滲血情況決定是否放置引流，然后逐層縫合皮下及皮膚。向健側(cè)牽拉置于患者股骨大粗隆下方的床單及墊在腋下的軟枕，將患者置于仰臥位，作內(nèi)踝前方弧形切口，保護(hù)好大隱靜脈，復(fù)位內(nèi)踝骨折并以1～2枚半螺紋空心螺釘、克氏針或張力帶鋼絲固定。再次透視，若三踝骨折復(fù)位均良好，內(nèi)固定位置滿意后，縫合內(nèi)踝處切口，術(shù)后用U形石膏托于中立位固定踝關(guān)節(jié)4 w。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d預(yù)防切口感染，抬高患肢，按“早鍛煉晚負(fù)重”原則，麻醉失效后即可囑患者早期行足趾伸屈功能鍛煉，術(shù)后1～2 d拔除橡皮引流條，合并的內(nèi)科疾病按術(shù)前治療方案繼續(xù)治療，必要時(shí)再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，術(shù)后6 w復(fù)查X線片，若骨痂出現(xiàn)，則可開(kāi)始部分負(fù)重，12 w左右可開(kāi)始完全負(fù)重。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后8個(gè)月對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS)的足踝臨床評(píng)分系統(tǒng)，共100分，其中疼痛占40分，活動(dòng)步行功能占60分。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：lt;70分。

2 結(jié) 果

36例有31例獲得隨訪，失訪5例，隨訪時(shí)間9～29個(gè)月，平均15.8個(gè)月。骨折在10～17 w內(nèi)均愈合，平均12.6 w，術(shù)后隨訪期間無(wú)骨折不愈合、切口相關(guān)并發(fā)癥或內(nèi)固定松動(dòng)病例發(fā)生，有1例出現(xiàn)活動(dòng)過(guò)多后外踝后方輕度疼痛，考慮為腓骨肌腱炎。31例患者中，優(yōu)19例，良8例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.1%(27/31)。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折造成踝關(guān)節(jié)的骨性構(gòu)成結(jié)構(gòu)的破壞，若不很好復(fù)位及固定，將會(huì)導(dǎo)致日后相關(guān)后遺癥的發(fā)生。為使患者傷后能夠盡早行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免或降低較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起的相關(guān)并發(fā)癥及后遺癥，就必須恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)并牢固固定，此時(shí)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可能是最有效的方法。三踝骨折是踝部骨折中最不穩(wěn)定的一種，切開(kāi)復(fù)位更重要。老年三踝骨折又具有一定的特殊性，多有低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，皮下組織松弛，致使骨折后踝部腫脹嚴(yán)重，多數(shù)出現(xiàn)水泡，導(dǎo)致軟組織條件較差，且伴有骨質(zhì)疏松，增加了術(shù)中牢固內(nèi)固定的難度，術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)及切口相關(guān)并發(fā)癥。目前手術(shù)治療三踝骨折的方法較多，但大體可歸納為以下幾種：(1)仰臥位結(jié)合內(nèi)外側(cè)切口固定三踝骨折；(2)俯臥位或健側(cè)臥位變仰臥位結(jié)合內(nèi)、外及后側(cè)3個(gè)切口或后外側(cè)、內(nèi)側(cè)兩個(gè)切口固定3處骨折；(3)漂浮體位結(jié)合后外側(cè)及內(nèi)側(cè)入路固定三踝骨折，對(duì)外踝進(jìn)行固定的鋼板和螺釘可放在其后側(cè)。第一種方法對(duì)內(nèi)踝及外踝骨折的復(fù)位及固定較容易，雖然前側(cè)小切口避免了對(duì)后踝骨折血供的破壞，但若在踝關(guān)節(jié)外側(cè)骨折復(fù)位后，后踝骨折仍然明顯移位或呈粉碎性骨折，不能實(shí)現(xiàn)有效的間接復(fù)位和固定，將來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等后遺癥。Mingo-Robinet等〔4〕認(rèn)為，如果后踝骨折塊的面積超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的 10%，或距骨相對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面發(fā)生向后半脫位，就需要對(duì)后踝骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。第二種方法對(duì)外踝及后踝骨折可達(dá)到確切復(fù)位及固定，但在俯臥位固定內(nèi)踝骨折則對(duì)關(guān)節(jié)面的暴露很不方便，若將患者置于仰臥位再固定內(nèi)踝骨折，則術(shù)中改變體位較為困難，容易造成污染。第三種方法使用同一切口即可達(dá)到對(duì)外踝及后踝骨折良好的暴露及復(fù)位固定，避免了兩個(gè)切口對(duì)軟組織造成的損傷，且將患者置于仰臥位固定內(nèi)踝骨折時(shí)非常方便。

比較以上三種方法，可以發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)及后外側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合漂浮體位治療老年三踝骨折具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)老年患者外踝處的皮下軟組織較薄，皮膚亦較年輕人薄，且彈性差，鋼板置于外踝外側(cè)，容易引起皮膚壞死、切口感染等并發(fā)癥，即使不發(fā)生皮膚壞死，鋼板位于皮下，患者亦會(huì)感覺(jué)不適，尤其是穿鞋幫較低的鞋子時(shí)，會(huì)發(fā)生摩擦與撞擊。而外踝后方的軟組織明顯多于外側(cè)，鋼板置于外踝后方固定后，可避免患者踝部外側(cè)的內(nèi)固定物產(chǎn)生癥狀，在部分腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折中更有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。樊建等〔5〕采用后外側(cè)入路及鋼板放于外踝后方對(duì)13例老年后外踝骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，與其他方法相比，具有一定優(yōu)勢(shì)。(2)三踝骨折中，外踝骨折線往往較低，如將鋼板放置于外踝外側(cè)，由于考慮到要保護(hù)關(guān)節(jié)面，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，骨折遠(yuǎn)端往往只能進(jìn)行單皮質(zhì)螺釘固定，在對(duì)遠(yuǎn)端骨折塊無(wú)法行較多螺釘固定的情況下，生物力學(xué)強(qiáng)度顯得較為薄弱，而對(duì)多伴骨質(zhì)疏松的老年患者固定強(qiáng)度更不可靠〔6〕。后方鋼板固定減少了觸摸到內(nèi)固定物的發(fā)生率，避免了螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)的可能性，螺釘可固定前后雙層皮質(zhì)，其固定強(qiáng)度比外側(cè)鋼板固定更堅(jiān)固〔7〕。(3)術(shù)中使用漂浮體位時(shí)，通過(guò)一個(gè)后外側(cè)切口即可實(shí)現(xiàn)對(duì)外踝及后踝骨折的暴露及固定，而且在固定內(nèi)踝骨折時(shí)，可以輕松地將患者置于仰臥位，避免俯臥位時(shí)的翻身困難及翻身時(shí)容易污染的弊端，且有的老年患者伴有脊柱后凸畸形，無(wú)法俯臥位，或有心肺功能不全，俯臥位會(huì)增加對(duì)心肺功能的影響，這時(shí)漂浮體位就顯得尤為適用。

總之，內(nèi)側(cè)及后外側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合漂浮體位能在直視下對(duì)外踝、后踝及內(nèi)踝進(jìn)行有效復(fù)位及可靠固定，漂浮體位使術(shù)中改變體位更加容易，特別適于軟組織條件較差和骨質(zhì)疏松的老年患者，從而為治療老年三踝骨折提供了一個(gè)簡(jiǎn)便、有效和安全的途徑。

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〔2017-05-11修回〕

(編輯 李相軍)

R683.42

A

1005-9202(2017)22-5656-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.078

李雪林(1967-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科及關(guān)節(jié)外科的研究。

劉耀輝(1976-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科及關(guān)節(jié)外科的研究。