張紅梅 金慧實(shí) 梁家彩 張 馳 姜宏宇

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

以PWV與ABI為主要內(nèi)容的無創(chuàng)動(dòng)脈硬化檢測技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展

張紅梅 金慧實(shí) 梁家彩 張 馳 姜宏宇

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

動(dòng)脈硬化;脈搏傳導(dǎo)速度;踝臂指數(shù)

動(dòng)脈硬化的發(fā)病率攀升，且發(fā)病人群呈年輕化趨勢〔1〕。人們對動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展的認(rèn)識(shí)不斷深入，動(dòng)脈硬化的檢測技術(shù)實(shí)現(xiàn)了由有創(chuàng)到無創(chuàng)的跨越〔2〕。作為無創(chuàng)動(dòng)脈硬化檢測的主要內(nèi)容，脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)與踝臂指數(shù)(ABI)不僅對動(dòng)脈硬化人群的血管評估意義重大，且對無癥狀的亞臨床動(dòng)脈硬化患者的危險(xiǎn)分層評估亦有重要價(jià)值。

1 PWV

1.1 影響因素 王顯等〔3〕認(rèn)為，年齡、血壓和性別是影響PWV的主要因素，它們代表了50%以上的主動(dòng)脈PWV的變異性。Mitchell等〔4〕的一項(xiàng)針對521例無高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常及肥胖等心血管疾病危險(xiǎn)因素的健康人群研究發(fā)現(xiàn)，年齡是高PWV的主要相關(guān)因素。PWV的加快與血壓水平變化方向一致。高血壓患者中，收縮壓和動(dòng)態(tài)血壓變化與PWV更具相關(guān)性。另一項(xiàng)314例關(guān)于未治高血壓患者的臨床研究顯示，調(diào)整了年齡、性別、心率、抽煙等影響因素后，與勺型及非勺型高血壓相比，反勺型高血壓(夜間高血壓)和PWV相關(guān)性最大〔5〕。因此，24 h動(dòng)態(tài)血壓變異系數(shù)對PWV的評估亦有益處。此外,隨著血壓從正常向高血壓轉(zhuǎn)變，臂踝PWV(baPWV)呈上升趨勢，baPWV的加快與血壓水平一致。日本Tomiyama等〔6〕的一項(xiàng)777例關(guān)于高血壓前期的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PWV增高可能早于臨床可覺察的高血壓，baPWV>13.5 m/s是日本中年男性高血壓前期發(fā)展為高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大量的臨床數(shù)據(jù)表明，同齡男性的PWV普遍大于女性。

1.2 與心血管疾病的關(guān)系 Yamashina等〔7〕對10 828例門診體檢患者進(jìn)行PWV檢測，經(jīng)多元回歸分析結(jié)果顯示PWV作為一種心血管疾病危險(xiǎn)因素，與Framingham評分的相關(guān)性獨(dú)立于其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，baPWV>14 m/s可作為Framingham評分危險(xiǎn)分層和預(yù)測心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)獨(dú)立變量。Kim等〔8〕的一項(xiàng)443例糖尿病和非糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，baPWV>16.35 m/s預(yù)測糖尿病患者多支血管病變的敏感性為73%、特異性為75%。Sakuragi等〔9〕的一項(xiàng)251例可疑冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，與單支血管病變的冠心病患者相比，3支冠脈病變患者baPWV明顯增高，經(jīng)多元回歸分析顯示baPWV與左室射血分?jǐn)?shù)具相關(guān)性。因此，baPWV不僅可以反映血管病變的嚴(yán)重程度，還能反映冠心病患者左室功能狀態(tài)。

1.3 與腦血管疾病的關(guān)系 Kim等〔10〕對801例急性缺血性腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，高baPWV與單純顱內(nèi)動(dòng)脈硬化(≥50%狹窄)、顱內(nèi)動(dòng)脈和顱外動(dòng)脈硬化相關(guān)，但與單純顱外腦動(dòng)脈硬化無相關(guān)性。而Choi等〔11〕認(rèn)為，雖然baPWV在腦卒中患者中明顯高于對照組，但并不是腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 與腎臟疾病的關(guān)系 Ishikawa等〔12〕對328例有/無尿蛋白的人群分別測定baPWV、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度及動(dòng)態(tài)血壓，調(diào)整多種混雜因素后發(fā)現(xiàn)baPWV與尿微量清蛋白量呈獨(dú)立相關(guān)。日本的一項(xiàng)研究表明，調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后，baPWV每升高200 cm/s,尿微量白蛋白量增加19%。

2 ABI

2.1 臨床意義 近年來，國內(nèi)外大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究顯示，ABI是診斷外周動(dòng)脈有無缺血的無創(chuàng)指標(biāo)〔13〕。與下肢血管造影的聯(lián)合、對比研究發(fā)現(xiàn)將ABI以0.9為閾值診斷外周血管病變時(shí)，其靈敏度為95%,特異度為100%，陽性預(yù)測率為90%，陰性預(yù)測率為99%，總準(zhǔn)確度為98%〔14〕。ABI目前已廣泛用于大血管病變的早期篩查及慢性腎功能不全患者的外周血管功能狀況的診斷和預(yù)后分析。

2.2 與心腦血管疾病的關(guān)系 Otah等〔15〕的研究顯示，對疑似冠心病患者通過診斷性冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，ABI異?？娠@著增加冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。ABI<0.90預(yù)測3支及以上病變或左主干病變的敏感性為85%、特異性為77%。美國MESA研究對6 570例無冠心病癥狀的人群進(jìn)行了ABI測定，發(fā)現(xiàn)男性ABI<1.10及女性ABI<1.0均預(yù)示著個(gè)體未來發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加〔16〕。因此，ABI的檢測對于亞臨床的心臟病患者同樣具有重要意義。對特定人群，尤其年齡高于50歲或具有傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的高危人群，ABI是一種有效的檢查手段。當(dāng)發(fā)現(xiàn)其合并ABI降低時(shí)，除關(guān)注下肢血管，還應(yīng)注意其他動(dòng)脈的病變情況，有助于心腦血管疾病的早期預(yù)防。

2.3 與腎臟疾病及全因死亡率的關(guān)系 Ono等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)校正其他混雜因素后，在血液透析患者中ABI低于0.9，則全因死亡率增加4倍，心血管病死亡率增加5.9倍；而 ABI≥1.3則預(yù)示血管壁鈣化和僵硬度增加，其全因病死率和心血管病患病及死亡率亦增加。

2.4 運(yùn)動(dòng)后的ABI變化 Hammad等〔18〕對2 791例患者依據(jù)運(yùn)動(dòng)前后ABI是否正常隨機(jī)分為4組，主要終點(diǎn)為血運(yùn)重建術(shù)的發(fā)生率，次要終點(diǎn)為主要不良心血管事件和全因死亡率。無論靜息狀態(tài)下ABI是否正常，運(yùn)動(dòng)后ABI異常均增加了血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)，其不良心血管事件/全因死亡率亦有增加趨勢。2013年10月國際脈管學(xué)雜志提出運(yùn)動(dòng)后ABI是檢測外周動(dòng)脈疾病不可或缺的工具，為此，加測運(yùn)動(dòng)后ABI對早期動(dòng)脈病變預(yù)測意義重大。

3 其 他

2004年由中國在內(nèi)的52個(gè)國家參與的一項(xiàng)大型臨床研究表明，缺乏運(yùn)動(dòng)、膳食不均衡(缺少蔬菜、水果類)、抽煙、高脂血癥、糖尿病、高血壓、肥胖(尤其是腹型肥胖)、精神緊張等可控因素能解釋個(gè)體未來發(fā)生心肌梗死的90%〔19〕。Takuro等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，吸煙后即測baPWV，結(jié)果PWV較吸煙前顯著增加，經(jīng)多回歸分析顯示，baPWV與平均動(dòng)脈壓呈獨(dú)立正相關(guān)，提示吸煙可能通過引起血壓變化導(dǎo)致動(dòng)脈硬度增加，顯著影響動(dòng)脈彈性。Delaney等〔21〕的一項(xiàng)對5 656例中老年亞臨床動(dòng)脈硬化患者的多民族研究，在調(diào)整了傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素后發(fā)現(xiàn)，久坐不動(dòng)與亞臨床動(dòng)脈硬化的進(jìn)展有關(guān)，加強(qiáng)鍛煉是外周動(dòng)脈疾病的保護(hù)因素。此外，通過無創(chuàng)動(dòng)脈硬化檢測，還可觀察藥物治療前后指標(biāo)的變化情況，判斷干預(yù)的療效。如胰島素增敏劑(吡格列酮、羅格列酮)可通過改善機(jī)體內(nèi)胰島素敏感狀態(tài)，降低PWV，發(fā)揮抗動(dòng)脈硬化效應(yīng)〔22〕。

綜上，無創(chuàng)動(dòng)脈硬化檢測技術(shù)以其簡便、可靠、可重復(fù)性及依從性好的特點(diǎn)應(yīng)用于多學(xué)科疾病，便于動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病的及早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)及臨床治療評估。流行病學(xué)研究表明，潛在的心血管疾病其某一部位血管的病變與已經(jīng)存在臨床疾病的血管病變有關(guān)聯(lián)，且至少有25%的冠心病患者在突然死亡或非致死性心肌梗死之前無癥狀〔23〕。臨床醫(yī)生應(yīng)重視無癥狀的動(dòng)脈硬化高危人群，加強(qiáng)對可控血管危險(xiǎn)因素的管理；同時(shí)亦應(yīng)關(guān)注ABI臨界低值及高值人群，予以加測運(yùn)動(dòng)后ABI，從而有利于臨床評估與早期干預(yù)。

1 Laurent S,Cockcroft J,van Bortel L,etal.Expert consensus document on arterial stiffness:methodological issues and clinical applications〔J〕.Eur Heart J,2006;27(21):2588-605.

2 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010年修訂版〔J〕.中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2012;9(10)：1-15.

3 王 顯,趙建功,胡大一.中國脈搏波傳導(dǎo)速度評價(jià)動(dòng)脈硬化的參數(shù)及流行病學(xué)研究〔J〕.中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2008;114(4)：303-6.

4 Mitchell GF,Parise H,Benjamin EJ,etal.Changes in arterial stiffness and wave reflection with advancing age in healthy men and women:the Framingham Heart Study〔J〕.Hypertension,2004;43(6):1239-45.

5 Jerrard-Dunne P,Mahmud A,Feely J.Circadian blood pressure variation:relationship between dipper status and measures of arterial stiffness〔J〕.J Hypertens,2007;25(6):1233-9.

6 Tomiyama H.Predictors of progression from prehypertension to hypertension in Japanese men〔J〕.Am J Hypertens,2009;22(6):630-6.

7 Yamashina A,Tomiyama H,Arai T,etal.Brachial-ankle pulse wave velocity as a marker of atherosclerotic vascular damage and cardiovascular risk〔J〕.Hypertens Res,2003;26(8):615-22.

8 Kim HJ，Nam JS，Park JS，etal.Usefulness of branchial-ankle pulse wave velocity as a predictive marker of multiple coronary artery occlusive disease in Korean type 2 diabetes patients〔J〕.Diabetes Res Clin Pract，2009;85(1):30-4.

9 Sakuragi S,Iwasaki J,Tokunaga N,etal.Aortic stiffness is an independent predictor of left ventricular function in patients with coronary heart disease〔J〕.Cardiology,2005;103(2):107-12.

10 Kim J,Cha MJ,Lee DH,etal.The association between cerebral atherosclerosis and arterial stiffness in acute ischemic stroke〔J〕.Atherosclerosis,2011;219(2):887-91.

11 Choi JC,Lee JS,Kang SY,etal.Limitation of brachial-ankle pulse wave velocity in assessing the risk of stroke:importance of instantaneous blood pressure〔J〕.Cerebrovasc Dis,2009;27(5):417-25.

12 Ishikawa T,Hashimoto J,Morito RH,etal.Association of microalbuminuria with brachial-ankle pulse wave velocity:the Ohasama study〔J〕.Am J Hypertens,2008;21(4):413-8.

13 Munakata M,Nunokawa T,Yoshinaga K,etal.Brachial-ankle pulse wave velocity is an independent risk factor for microalbuminuria in patients with essential hypertension a Japanese trial on the prognostic implication of pulse wave velocity(J-TOPP)〔J〕.Hypertens Res,2006;29(7):515-21.

14 Hirsch AT,Haskal ZJ,Hertzer NR,etal,著.楊金剛，王建旗，李 覺，等，譯.外周動(dòng)脈疾病診療指南〔M〕.上海:同濟(jì)大學(xué)出版社，2006:2-42.

15 Otah KE,Madan A,Otah E,etal.Usefulness of an abnormal ankle-brachial index to predict presence of coronary artery disease in African-Americans〔J〕.Am J Cardiol,2004;93(4):481-3.

16 McDemott MM,Liu KK,Criqui MH,etal.Ankle-brachial index and subclinical cardiac and carotid disease(the multi-ethnic study atherosclerosis)〔J〕.Am J Epidemiol,2005;162(1):33-41.

17 Ono K，Tsuchida A，Kawai H，etal.Ankle-brachial blood pressure index predicts all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients〔J〕.Am Soc Nephrol，2003;14(6):1591-8.

18 Hammad TA,Strefling JA,Zellers PR，etal.The Effect of Post-Exercise Ankle-Brachial Index on Lower Extremity Revascularization〔J〕.JACC:Cardiovasc Interv,2015;8(9):1238-44.

19 Yusuf S,Hawken S,Ounpuu S,etal.Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries(the INTERHEART study):case-control study〔J〕.Lancet,2004;364(9438):937-52.

20 Takuro K,Masaaki M,Kiyo U,etal.Acute and chronic effects of smoking on arterial stiffness〔J〕.Circ J,2011;75(3):698-702.

21 Delaney JA,Jensky NE,Criqui MH,etal.The association between physical activity and both incident coronary artery calcification and ankle brachial index progression:the multi-ethnic study of atherosclerosis〔J〕.Atherosclerosis,2013;230(2):278-83.

22 Ohira M,Yamaguchi T,Saiki A，etal.Pioglitazone improves the cardio-ankle vascular index in patients with type 2 diabetes mellitus treated with metformin.Diabetes Metab Syndr Obes,2014;7(17):313-9.

23 Myerburg RJ,Kessler KM,Castellanas A,etal.Sudden cardiac death:epidemiology,transient risk,and intervention assessment〔J〕.Ann Intern Med,1993;119(12):1187-97.

〔2016-09-22修回〕

(編輯 李相軍)

國家自然科學(xué)基金課題(81272471)；吉林省自然科學(xué)基金課題(201115066)

姜宏宇(1964-)，女，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年心血管疾病和老年腫瘤的基礎(chǔ)和臨床研究。

張紅梅(1990-)，女，在讀碩士，主要從事老年心血管疾病和腫瘤的治療研究。

R543

A

1005-9202(2017)05-1264-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.104