張 峰，李 鵬，井山泉，高金玲

·新進(jìn)展·

急性腦梗死機(jī)械取栓治療的研究進(jìn)展

張 峰*，李 鵬，井山泉，高金玲

隨著人們生活模式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，急性腦梗死已成為誘發(fā)老年患者死亡、殘疾的重要原因，且患者一旦發(fā)病極容易引發(fā)癱瘓等一系列并發(fā)癥，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還給其身心帶來(lái)傷害。當(dāng)前臨床治療主要采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓、機(jī)械取栓、靜脈溶栓等方式。本文主要介紹了機(jī)械取栓治療急性腦梗死的研究現(xiàn)狀，并對(duì)機(jī)械取栓與動(dòng)脈內(nèi)溶栓的治療效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示，與動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療相比，采用支架機(jī)械取栓治療所獲得的治療效果更好，且繼發(fā)性腦栓塞、術(shù)后腦出血和腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生的可能性大幅降低，尤其對(duì)于急性腦梗死患者其治療效果更好。

急性腦梗死；支架；機(jī)械溶栓；治療結(jié)果

張峰，李鵬，井山泉，等.急性腦梗死機(jī)械取栓治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(27)：3332-3337.[www.chinagp.net]

ZHANG F,LI P，JING S Q，et al.Recent developments in mechanical thrombectomy for the treatment of acute cerebral infarction[J].Chinese General Practice，2017，20(27)：3332-3337.

急性腦梗死是缺血性卒中(IS)的急重型發(fā)作類型，常造成患者腦部功能障礙，且發(fā)病率較高[1-3]。學(xué)者們發(fā)現(xiàn)之所以會(huì)出現(xiàn)這種情況，是由于患者腦動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化或者是出現(xiàn)血栓脫落，進(jìn)而造成患者腦部缺氧并進(jìn)一步引發(fā)的病變[4]。目前，由于人們生活條件和飲食結(jié)構(gòu)的變化，急性腦梗死在全世界范圍內(nèi)均較常見，且發(fā)生率越來(lái)越高，成為引發(fā)老年人殘疾和死亡的重要因素之一，已引起國(guó)際社會(huì)廣泛的關(guān)注。一般來(lái)說(shuō)，患者一旦發(fā)病可能出現(xiàn)腦出血癥狀，其他并發(fā)癥的發(fā)病率也比較高，且不易得到有效控制[5]。急性腦梗死治療初期采用閉塞腦動(dòng)脈早期再灌注方法，以幫助患者盡快恢復(fù)神經(jīng)功能，并更有效地控制病情[6]。此外，常采用的治療方法還有靜脈溶栓、機(jī)械取栓和動(dòng)脈內(nèi)溶栓，或者是在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上再采用血管再通手段進(jìn)一步治療[3,7]。本文主要圍繞國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)機(jī)械取栓治療急性腦梗死的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 機(jī)械取栓治療的時(shí)間窗

一般來(lái)說(shuō)，靜脈溶栓對(duì)于急性腦梗死早期患者的治療效果是顯著的，其實(shí)質(zhì)是通過(guò)尿激酶進(jìn)行溶栓治療[8]。雖然靜脈溶栓技術(shù)相對(duì)比較成熟，但客觀上仍然存在溶栓時(shí)間窗短的局限性[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)械取栓等血管再通技術(shù)得到較大發(fā)展，其在血管再通方面取得了良好的治療效果，臨床推廣價(jià)值大，與靜脈溶栓相比，其溶栓時(shí)間窗更長(zhǎng)，因此臨床應(yīng)用范圍更廣，且在許多情況下可以代替靜脈溶栓進(jìn)行治療。血管介入的操作流程首先通過(guò)血管造影確定患者發(fā)生病變的區(qū)域以及側(cè)支循環(huán)代償情況，因?yàn)橥ǔＧ闆r下，側(cè)支循環(huán)可以彌補(bǔ)閉塞血管應(yīng)該發(fā)揮的功能，從而幫助患者減少因?yàn)槟X缺血、缺氧造成的損傷，以便更好地進(jìn)行后續(xù)治療。國(guó)外學(xué)者及其研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，一定程度上擴(kuò)大時(shí)間窗可以幫助患者在接受血管介入治療時(shí)更高效地控制病情[10]。相比較而言，腦動(dòng)脈閉塞后可造成代償性血流速度減慢，同時(shí)改變?cè)瓉?lái)的流動(dòng)方向，造成血液瘀滯，長(zhǎng)期閉塞動(dòng)脈引發(fā)血栓，如果患者在血管堵塞后未進(jìn)行及時(shí)的治療，極有可能導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷[11]。事實(shí)上，血管介入治療是基于血管造影的基礎(chǔ)上，通過(guò)微導(dǎo)絲來(lái)對(duì)機(jī)械裝置進(jìn)行控制，進(jìn)而清除血栓，以達(dá)到血管再通的目的，使得閉塞動(dòng)脈血流儲(chǔ)備性能得到提高，最終影響血栓的形成；同時(shí)，配合溶栓藥物的使用同樣能保證治療效果，其對(duì)于預(yù)防出血性腦卒中、降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)效果顯著。研究顯示，血管介入治療前循環(huán)時(shí)間窗可為6 h，后循環(huán)時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)至12 h[12-13]。

2 機(jī)械取栓治療的主要機(jī)械裝置

2.1 支架取栓裝置 Solitaire AB型支架是一種顱內(nèi)自膨式支架，在臨床應(yīng)用的主要有兩種規(guī)格[14]。以目前的技術(shù)水平來(lái)看，其閉環(huán)式設(shè)計(jì)的導(dǎo)管輸送系統(tǒng)在便于回收方面優(yōu)于開環(huán)設(shè)計(jì)，從而應(yīng)用范圍更廣[15]。此外，該支架采用了大網(wǎng)孔設(shè)計(jì)，使得其穩(wěn)定性更高，顯著降低了因外在因素導(dǎo)致變形的可能[16]。從治療原理來(lái)看，Solitaire AB型支架能夠通過(guò)靜脈滴注的方式將肝素鈉引入人體以避免支架內(nèi)產(chǎn)生血栓，同時(shí)不會(huì)因?yàn)檫@一原因?qū)ρ墚a(chǎn)生任何影響[17]；而且從性能方面來(lái)看，這種支架的貼壁性和順應(yīng)性均較高，操作起來(lái)極為便利，只需要通過(guò)血管造影確定腦動(dòng)脈發(fā)生血管閉塞的位置，就可以直接通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行取栓，從而將其輸送至閉塞的血管以實(shí)現(xiàn)對(duì)血栓段的全面覆蓋，然后通過(guò)徑向力的作用對(duì)血管進(jìn)行擴(kuò)張、收回處理，最后再通過(guò)Y閥的負(fù)壓吸取作用清除可能產(chǎn)生血栓的物質(zhì)，最終達(dá)到避免遠(yuǎn)端血管栓塞的目的?？偟恼f(shuō)來(lái)，由于這種支架可回收性較高，并且在實(shí)際治療過(guò)程中可以完整取出血栓，治療效果好且推廣價(jià)值高[18]。根據(jù)WEHRSCHUETZ等[19]報(bào)道的單中心應(yīng)用Solitaire AB型支架進(jìn)行急性梗死后機(jī)械取栓的研究結(jié)果表明，采用這種療法進(jìn)行治療是有效的，取栓治療后TICI分級(jí)可以達(dá)2a/b級(jí)或3級(jí)的水平，同時(shí)閉塞血管再通效果也較為明顯，且術(shù)后61.2%的患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分降低超過(guò)6分。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，采用Solitaire AB型支架進(jìn)行動(dòng)脈取栓的血管再通率可達(dá)90.3%，相比較而言，進(jìn)行基底動(dòng)脈血管取栓可以達(dá)到更好的治療效果[20-21]。此外陳榮華等[22]在2015年對(duì)急性腦梗死患者采用Solitaire AB型支架進(jìn)行取栓治療的研究顯示，血管再通率高達(dá)87.3%(96/110)，更難能可貴的是沒有出現(xiàn)一例復(fù)發(fā)病例。ROTH等[23]研究表明，Solitaire AB型支架取栓血管再通率為90.9%，經(jīng)過(guò)90 d臨床治療所取得的良好率為63.6%，病死率為18.1%，提示急性腦梗死后6 h內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療的臨床效果最好。

Solitaire FR血管重建裝置得到歐洲CE、E-mark認(rèn)證后，又經(jīng)美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)2012年2月批準(zhǔn)為專門用于急性腦動(dòng)脈閉塞治療的新型取栓裝置；研究證明這一療法在機(jī)械取栓中的血管再通率達(dá)到較高水平，且不會(huì)對(duì)血管造成損傷，其優(yōu)勢(shì)較明顯[24]。在該裝置上市后，一項(xiàng)觀察了101例患者(平均年齡64.7歲，平均NIHSS評(píng)分17.6分)的Solitaire FR支架取栓結(jié)果顯示，39%的患者使用Solitaire FR支架取栓前進(jìn)行了靜脈溶栓，其他血管內(nèi)技術(shù)與Solitaire FR支架取栓同時(shí)使用者占52%，血管再通率為88%(TIMI血流分級(jí)2、3級(jí))，24 h內(nèi)無(wú)癥狀性腦出血發(fā)生率為15%，院內(nèi)病死率為26%[25]。事實(shí)上，Solitaire FR血管重建裝置是為了滿足取栓而專門改良過(guò)的，有一定的專用性，能夠在閉塞血管處取出血栓后進(jìn)行再灌注[26]。SAVER等[27]納入196例機(jī)械取栓治療的患者，對(duì)患者治療后的取血栓效果研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合溶栓和Solitaire FR支架對(duì)急性缺血性卒中患者的治療效果顯著，其可以有效改善患者的遠(yuǎn)期神經(jīng)功能，且不增加病死率。PEREIRA等[28]研究結(jié)果顯示，Solitaire FR支架取栓血管再通率為79.2%，90 d的臨床結(jié)局良好率為57.9%，病死率為6.9%。Solitaire FR血管重建裝置目前在我國(guó)的應(yīng)用尚為初步，該裝置應(yīng)用率低于Solitaire AB支架，但客觀來(lái)說(shuō)市場(chǎng)應(yīng)用前景仍然較好。上述研究發(fā)現(xiàn)，采用Solitaire FR支架取栓療法對(duì)超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗、不適合靜脈溶栓的缺血性卒中治療效果較普通療法更好，不僅能夠幫助患者迅速恢復(fù)血流、縮短再灌注時(shí)間，還能夠降低出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，長(zhǎng)期口服華法林的患者也不受影響，臨床推廣價(jià)值較高。

2.2 MERCI取栓器 一般來(lái)說(shuō)，MERCI取栓器采用鎳鈦材料，其原理是通過(guò)頭部的錐體將血栓搗碎而達(dá)到治療作用[29]。目前這一裝置的推廣運(yùn)用已經(jīng)較成熟，國(guó)外相關(guān)試驗(yàn)中取栓療效也得到認(rèn)可。NAHAB等[30]詳細(xì)統(tǒng)計(jì)并分析了MERCI取栓器的效果，最終發(fā)現(xiàn)取栓器不會(huì)對(duì)取栓后的腦出血率及術(shù)后90 d病死率造成影響，且對(duì)患者預(yù)后有所改善。但2012年大樣本量Solitaire FR取栓試驗(yàn)表明，Solitaire FR支架取栓與MERCI取栓器在患者血管再通的同時(shí)，其無(wú)癥狀性腦出血發(fā)生率并無(wú)差異(61%和24%，P<0.05)，另外Solitaire FR血管重建裝置的效果相對(duì)更好[30]。

2.3 Penumbra吸栓裝置 Penumbra吸栓裝置的結(jié)構(gòu)包括分離器和血栓移出環(huán)等幾個(gè)部分，其工作原理相對(duì)簡(jiǎn)單[31]。具體說(shuō)來(lái)就是采用抽吸導(dǎo)管在血栓近端產(chǎn)生真空負(fù)壓吸引力，從而促使血栓分解，再將其吸出來(lái)，最終實(shí)現(xiàn)閉塞腦血管恢復(fù)的目的。在發(fā)展初期，Penumbra吸栓裝置的吸栓導(dǎo)管運(yùn)用的主要范圍是管徑較粗、走形較直的血管[32]；隨著該吸栓裝置得到改善且應(yīng)用領(lǐng)域的擴(kuò)展，國(guó)外多中心研究發(fā)現(xiàn)，Penumbr治療后患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，對(duì)于大血管的治療有較高的適用性，其相應(yīng)的時(shí)間窗甚至可擴(kuò)大至8 h[33-34]。ASADI等[35]對(duì)比分析了Penumbra吸栓裝置同Solitaire AB支架的優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍，結(jié)果顯示，兩組的血管再通率極為相似，不過(guò)Penumbra吸栓裝置的血管再通時(shí)間相對(duì)更短，治療效果也相對(duì)更好。

除此之外，在采用機(jī)械取栓治療中可以通過(guò)輔助裝置來(lái)提高治療效果，具體來(lái)說(shuō)有球囊輔助裝置和腦保護(hù)裝置等，在接受支架植入治療后，能夠改善血管灌注條件，從而在機(jī)械取栓過(guò)程中更好地保護(hù)遠(yuǎn)端血管，最終降低遠(yuǎn)端血管栓塞發(fā)生的可能性。

3 機(jī)械取栓治療的優(yōu)點(diǎn)及存在的問(wèn)題

3.1 機(jī)械取栓治療的優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 機(jī)械取栓相較于動(dòng)脈溶栓可以明顯擴(kuò)大時(shí)間窗，縮短手術(shù)時(shí)間 雖然靜脈溶栓臨床治療效果較好，但前提是在發(fā)病后3 h內(nèi)接受治療，客觀來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)影響較大的制約因素，通常來(lái)說(shuō)，因?yàn)閲?yán)格的時(shí)間窗和相關(guān)禁忌證的制約，患者難以得到有效治療，其比例不足5%，但通過(guò)機(jī)械取栓治療可以使其時(shí)間窗延長(zhǎng)到8 h，學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)，如果磁共振顯示存在較大的缺血半暗帶，就符合繼續(xù)使用的相關(guān)要求，但就目前來(lái)說(shuō)，還不能夠明確最大的治療時(shí)間窗[36]。隨著第二代、第三代取栓裝置的發(fā)展，急性腦梗死治療時(shí)間窗被不斷地?cái)U(kuò)大，甚至超過(guò)24 h[37-39]。

3.1.2 顯著提高血管再通率,改善預(yù)后 一般來(lái)說(shuō)，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端、大腦中動(dòng)脈近端均有可能出現(xiàn)大的血栓塊,而采用機(jī)械取栓裝置能夠有效降低這種風(fēng)險(xiǎn),在MERCI試驗(yàn)中，機(jī)械取栓血管再通率為53%,而單純靜脈溶栓僅為10%左右[40]。EXTEND-IA研究共納入10個(gè)研究中心的70例患者，患者均在溶栓前進(jìn)行顱腦CT灌注可行性評(píng)估，選取頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈均有閉塞但未嚴(yán)重梗死的患者，進(jìn)行分類對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)支架取栓組患者預(yù)后較單用rt-PA組的改良Rankin量表(mRS)評(píng)分更好，且兩組間病死率或無(wú)癥狀性腦出血發(fā)生率均無(wú)差異[41]。

3.1.3 適用范圍相對(duì)靜脈溶栓更廣 對(duì)于出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的患者而言，其治療的難度大，如果單純采用靜脈溶栓治療難以達(dá)到理想的效果，并且血管再通率不高，容易發(fā)生相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)。相應(yīng)的，如果機(jī)械取栓可以獲得較好的治療效果，其屬于一類優(yōu)先選擇的方案。相比較而言，Solitaire FR支架取栓治療對(duì)于顱內(nèi)大血管急性閉塞的缺血性卒中患者效果更明顯。因?yàn)橥ㄇ闆r下，Solitaire FR支架取栓治療血流恢復(fù)的速度快、出血風(fēng)險(xiǎn)較低。

3.2 機(jī)械取栓治療存在的問(wèn)題 機(jī)械取栓裝置作為一項(xiàng)新興的血管介入技術(shù)，其目前正處于迅速發(fā)展的階段，其在治療過(guò)程中存在的并發(fā)癥具體如下。

3.2.1 腦出血 機(jī)械取栓造成血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，假使沒有及時(shí)處理，患者很可能出現(xiàn)動(dòng)脈夾層、血管穿孔等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可能會(huì)引發(fā)腦出血。以上情況中發(fā)生率最高的為腦出血，其可發(fā)生在腦血管造影或機(jī)械取栓的各個(gè)階段。研究表明，患者發(fā)生腦梗死的血管位置、發(fā)病時(shí)間、側(cè)支循環(huán)情況、身體狀況、血凝因素等均會(huì)對(duì)腦出血的發(fā)生率有一定的影響[42]。與溶栓治療相比，機(jī)械取栓時(shí)并非必須使用較多的溶栓藥物，這樣可以避免由于纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)造成的腦出血，所以存在一定優(yōu)勢(shì)。然而大量腦出血后形成的腦疝很容易引發(fā)此類患者死亡[43-44]。腦血管造影過(guò)程中可能有一些造影劑外漏，會(huì)對(duì)影像診斷造成一定程度的干擾，為此需同腦出血CT影像結(jié)果相鑒別。馬朝暉等[45]報(bào)道顯示，機(jī)械取栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞的總出血率以及無(wú)癥狀性腦出血發(fā)生率均低于動(dòng)脈溶栓治療。SINGH等[46]報(bào)道顯示，機(jī)械取栓降低腦出血發(fā)生率的原因可能在于：(1)不需要或者極大減少了溶栓藥物的使用劑量，從而避免了溶栓藥物本身所引起的出血風(fēng)險(xiǎn)；(2)縮短了治療操作時(shí)間，減少了腦組織本身缺血損傷后溶栓或者再灌注損傷引起的出血；(3)取栓所用的Solitaire AB型支架對(duì)于血管的損傷較小。

3.2.2 腦血管再閉塞 閉塞血管成功取栓再通后，約有10%的患者存在較高的復(fù)發(fā)腦血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者對(duì)原因進(jìn)行了探究，但發(fā)現(xiàn)其原因復(fù)雜[47]，包括取栓操作過(guò)程中對(duì)閉塞血管內(nèi)膜的機(jī)械損傷或取栓操作過(guò)程中支架對(duì)斑塊的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致斑塊破裂；閉塞血管取栓再通不完全；殘留血管狹窄和患者機(jī)體凝血功能等因素；采取合適的后續(xù)處理措施仍有較高的導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)上述可能的因素，可在綜合考慮基礎(chǔ)上選擇合適的應(yīng)對(duì)措施，具體如密切監(jiān)測(cè)患者取栓之后各項(xiàng)凝血指標(biāo)，如血栓彈力圖等檢查結(jié)果，根據(jù)所得結(jié)果進(jìn)行調(diào)整；在機(jī)械取栓操作過(guò)程中避免損傷血管內(nèi)膜、避免接觸粥樣硬化斑塊，在出現(xiàn)損傷情況時(shí)及時(shí)處理；機(jī)械取栓之后若腦血管造影檢查顯示遺留腦血管狹窄，則進(jìn)行后續(xù)處理，如行球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)以進(jìn)一步預(yù)防血管狹窄導(dǎo)致的再閉塞。

3.2.3 腦組織缺血再灌注損傷 缺血再灌注損傷是急性腦梗死治療的一個(gè)重要難題，其會(huì)對(duì)患者的腦功能造成一定危害?；颊吣X血管閉塞會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，經(jīng)血管再通、血流及時(shí)再灌注后，相應(yīng)的腦功能和腦細(xì)胞生物活性可恢復(fù)，不引起明顯的病變，但一部分腦組織由于細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷和大量氧自由基形成，其細(xì)胞的生物功能發(fā)生障礙[48]。就當(dāng)前的研究來(lái)看，針對(duì)缺血再灌注損傷需要合理統(tǒng)籌治療，縮短治療流程，從而實(shí)現(xiàn)最短時(shí)間內(nèi)再通閉塞血管，盡量降低缺血再灌注損傷程度。除此之外，在機(jī)械取栓血管再灌注恢復(fù)后，應(yīng)用抗氧自由基藥物進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持治療，控制血壓及腦血流灌注，從而減少缺血再灌注損傷。

3.2.4 腦血管痙攣 在機(jī)械取栓過(guò)程中以及其術(shù)后，部分患者可能發(fā)生腦血管痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織缺血梗死加重。腦血管痙攣的發(fā)病原因可能為腦血管造影檢查過(guò)程中造影劑、導(dǎo)絲和導(dǎo)管等刺激血管引起痙攣，以及機(jī)械取栓裝置對(duì)腦血管內(nèi)膜的損傷等[49]。

3.2.5 遠(yuǎn)端腦血管分支栓塞 急性腦梗死患者在腦血管造影檢查及機(jī)械取栓過(guò)程中，部分機(jī)械操作可能導(dǎo)致脫落的血栓阻塞遠(yuǎn)端腦血管分支，而機(jī)械取栓裝置無(wú)法對(duì)遠(yuǎn)端腦血管分支進(jìn)行取栓操作；此外，部分粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，取栓過(guò)程中易脫落，引起近大腦皮質(zhì)區(qū)域血管栓塞，進(jìn)一步影響醫(yī)生對(duì)患者后續(xù)情況的預(yù)測(cè)[50]。為此，臨床采用的解決方式主要包括在術(shù)前預(yù)先使用穩(wěn)定斑塊、降脂藥物，并進(jìn)一步使用抗凝血、抗血小板聚集藥物；在血管造影以及機(jī)械取栓時(shí)動(dòng)作輕柔。除此之外，隨著新的血管介入材料以及裝置的應(yīng)用，在機(jī)械取栓操作過(guò)程中，如果血管造影顯示存在不穩(wěn)定斑塊或易脫落血栓，可以使用帶有篩孔的腦保護(hù)裝置，即使沒有辦法實(shí)現(xiàn)對(duì)部分微栓子(即小于濾波器孔隙直徑的栓子)的過(guò)濾，但其對(duì)于宏栓子(即大于濾波器孔隙直徑的栓子)的攔截效果還是比較突出的，從而避免遠(yuǎn)端血管分支栓塞。相關(guān)研究表明，微栓子對(duì)于神經(jīng)功能損害并不嚴(yán)重[51]。目前看來(lái)臨床上已應(yīng)用的腦保護(hù)裝置主要有保護(hù)傘過(guò)濾裝置以及球囊保護(hù)裝置，但這些新裝置價(jià)格較高，可能超過(guò)部分患者的經(jīng)濟(jì)承受范圍，并且對(duì)臨床的操作技術(shù)要求較高，因此應(yīng)用較少。

4 小結(jié)

綜上所述，機(jī)械取栓作為一項(xiàng)新興的血管介入技術(shù)，還需要開發(fā)一些新型的裝置，但因其應(yīng)用的材料造價(jià)較高，導(dǎo)致機(jī)械取栓的治療費(fèi)用相對(duì)較高，超過(guò)部分急性腦卒中患者的接受能力；再則，支架取栓裝置對(duì)于顱內(nèi)小動(dòng)脈以及一些走向復(fù)雜、微導(dǎo)絲以及微導(dǎo)管無(wú)法導(dǎo)入的血管，則無(wú)法進(jìn)行取栓治療；最后，作為一項(xiàng)新技術(shù)，機(jī)械取栓對(duì)造影設(shè)備的要求高，取栓操作存在復(fù)雜性，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)術(shù)者的熟練度要求較高。

作者貢獻(xiàn)：張峰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、撰寫論文；張峰、李鵬、井山泉、高金玲進(jìn)行論文修訂；張峰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

[1]SONG M,YU S P.Ionic regulation of cell volume changes and cell death after ischemic stroke[J].Transl Stroke Res,2014,5(1):17-27.DOI:10.1007/s12975-013-0314-x.

[2]MIYAMOTO N,TANAKA Y,UENO Y,et al.Demographic,clinical,and radiologic predictors of neurologic deterioration in patients with acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2013,22(3):205-210.DOI:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2011.07.018.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組，急性缺血性腦卒中介入診療指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(5):356-361.

[4]FANN D Y,LEE S Y,MANZANERO S,et al.Pathogenesis of acute stroke and the role of inflammasomes[J].Ageing Res Rev,2013,12(4):941-966.DOI:10.1016/j.arr.2013.09.004.

[5]MPOTSARIS A,KOWOLL A,WEBER W,et al.Endovascular stroke therapy at nighttime and on weekends-as fast and effective as during normal business hours?[J].J Vasc Interv Neurol,2015,8(1):39-45.

[6]CHOLLET F,CRAMER S C,STINEAR C,et al.Pharmacological therapies in post stroke recovery:recommendations for future clinical trials[J].J Neurol,2013,261(8):1461-1468.DOI:10.1007/s00415-013-7172-z.

[7]魯海濤,李明華,趙俊功，等.機(jī)械取栓在急性血栓性腦卒中中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2008,17(8):601-604.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2008.08.020. LU H T,LI M H,ZHAO J G，et al.Application of mechanical thrombectomy in acute thrombotic stroke [J].Journal of Interventional Radiology,2008,17(8):601-604.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2008.08.020.

[8]侯春香.尿激酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(7):141-142.DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2011.07.070. HOU C X.Effect of intravenous thrombolysis with urokinase in the treatment of hyperacute cerebral infarction [J].Chinese Medical Journal,2011,8(7):141-142.DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2011.07.070.

[9]PARK J H,HAN Y M,JANG K S,et al.Angiographic and clinical factors related with good functional outcome after mechanical thrombectomy in acute cerebral artery occlusion[J].J Korean Neurosurg Soc,2015,58(3):192-196.DOI:10.3340/jkns.2015.58.3.192.

[10]RIBO M,FLORES A,RUBIERA M,et al.Extending the time window for endovascular procedures according to collateral pial circulation[J].Stroke,2011,42(42):3465-3469.DOI:10.1161/STROKEAHA.111.623827.

[11]李支援,呂風(fēng)亞,張英，等.大腦中動(dòng)脈狹窄程度與不同急性腦梗死模式的相關(guān)性研究[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2015,42(3):233-237. LI Z Y,LYU F Y,ZHANG Y，et al.An analysis of relationship between degree of middle cerebral artery stenosis and different patterns of acute cerebral infarction[J].Journal of International Neurology and Neurosurgery，2015,42(3):233-237.

[12]繆中榮.后循環(huán)急性血栓形成動(dòng)脈溶栓治療的時(shí)間窗究竟有多“寬”[J].中國(guó)腦血管病雜志,2004,1(8):362-365.DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2004.08.008. MIAO Z R.How long is the time window of arterial thrombolysis therapy for posterior circulation acute thrombosis [J].Chinese Journal of Cerebrovascular Diseases,2004，1(8):362-365.DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2004.08.008.

[13]陳常勝,王秀春,孫業(yè)全,等.動(dòng)脈溶栓介入治療急性腦梗死的臨床研究[J].疑難病雜志,2007,6(6):339-341,385.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2007.06.007. CHEN C S,WANG X C,SUN Y Q,et al.Clinical observation of the therapeutic effect of local intra-arterial thrombolysis intervention on acute cerebral infarction[J].Chinese Journal of Difficult and Complicated Cases,2007,6(6):339-341,385.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2007.06.007.

[15]AKPINAR S,YILMAZ G.Spontaneous SolitaireTMAB thrombectomy stent detachment during stroke treatment[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2015,38(2):475-478.DOI:10.1007/s00270-014-1022-y.

[16]KANG D H,PARK J,HWANG Y H,et al.Inadvertent self-detachment of Solitaire AB stent during the mechanical thrombectomy for recanalization of acute ischemic stroke:lessons learned from the removal of stent via surgical embolectomy[J].J Korean Neurosurg Soc,2013,53(6):360-363.DOI:10.3340/jkns.2013.53.6.360.

[17]BAE G S,KWON H J,KANG C W,et al.Mechanical thrombectomy using a solitaire stent in acute ischemic stroke;initial experience in 40 patients[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg,2012,14(3):164-169.DOI:10.7461/jcen.2012.14.3.164.

[18]方亦斌,文婉玲,張永巍,等.Solitaire AB在前循環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈急性閉塞取栓治療中的初步應(yīng)用[J].中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(8):430-434.DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2015.08.008. FANG Y B,WEN W L,ZHANG Y W,et al.Preliminary application of Solitaire AB in the thrombectomy of acute arterial occlusion of distal anterior circulation[J].Chinese Journal of Cerebrovascular Diseases,2015,12(8):430-434.DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2015.08.008.

[19]WEHRSCHUETZ M,WEHRSCHUETZ E,AUGUSTIN M,et al.Early single center experience with the solitaire thrombectomy device for the treatment of acute ischemic stroke[J].Interv Neuroradiol,2011,17(2):235-240.

[20]李貴福,馬朝暉,羅望池，等.Solitaire AB型支架用于急性腦動(dòng)脈閉塞取栓術(shù)31例[J].介入放射學(xué)雜志,2012,21(2):98-102.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2012.02.003.

[21]王雙虎,洪麗燕,張惠瓊,等.Solitaire AB型支架取栓術(shù)治療急性腦梗死的療效觀察[J].疑難病雜志,2014,13(4):421-422.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2014.04.029.

[22]陳榮華,彭亞,宣井崗，等.缺血性卒中急性期Solitaire AB 支架機(jī)械取栓術(shù)的效果[J].中國(guó)腦血管病雜志,2013,10(12):620-624.DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2013.12.002. CHEN R H,PENG Y,XUAN J G，et al.The effect of Solitaire AB stent thrombectomy in acute ischemic stroke [J].Journal of Cerebrovascular Diseases,2013,10(12):620-624.DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2013.12.002.

[23]ROTH C，PAPANAGIOTOU P，BEHNKE S，et al. Stent-assisted mechanical recanalization for treatment of acute intracerebralartery occlusions[J].Stroke，2010，41(11):2559-2567.DOI:10.1161/STROKEAHA.110.592071.

[24]MOKIN M,DUMONT T M,VEZNEDAROGLU E,et al.Solitaire FR thrombectomy for acute ischemic stroke:retrospective multicenter analysis of early postmarket experience after FDA approval [J].Neurosurgery，2013.[Epub ahead of print].

[25]MOKIN M，DUMONT T M，VEZNEDAROGLU E，et al.Solitaire flow restoration thrombectomy for acute ischemic stroke:retrospective multicenter analysis of early postmarket experience after FDA approval[J].Neurosurgery，2013，73(1)：19-25.DOI:10.1227/01.neu.0000429859.96652.57.

[26]ALMEKHLAFI M A,DAVALOS A,BONAFE A,et al.Impact of age and baseline NIHSS scores on clinical outcomes in the mechanical thrombectomy using solitaire FR in acute ischemic stroke study[J].AJNR,2014,35(7):1337-1340.DOI:10.3174/ajnr.A3855.

[27]SAVER J L,GOYAL M,BONAFE A,et al.Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs.t-PA alone in stroke[J].N Engl J Med,2015,372(24):2285-2295.DOI:10.1056/NEJMoa1415061.

[28]PEREIRA V M,GRALLA J,DAVALOS A，et al. Prospective，multicenter，single-arm study of mechanical thrombectomy using Solitaire Flow Restoration in acute ischemic stroke[J].Stroke，2013，44(10):2802 -2807.DOI:10.1161/STROKEAHA.113.001232.

[29]SMITH W S,SUNG G,STARKMAN S,et al.Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke:results of the MERCI trial[J].Stroke,2005,36(7):1432-1438.

[30]NAHAB F,WALKER G A,DION J E,et al.Safety of periprocedural heparin in acute ischemic stroke endovascular therapy:the multi MERCI trial[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(8):790-793.DOI:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2011.04.009.

[31]SAVER J L,JAHAN R,LEVY E I,et al.Solitaire flow restoration device versus the merci retriever in patients with acute ischaemic stroke(SWIFT):a randomised,parallel-group,non-inferiority trial[J].Lancet,2012,380(9849):1241-1249.DOI:10.1016/S0140-6736(12)61384-1.

[32]CAMPBELL B C,DONNAN G A,DAVIS S M.Vessel occlusion,penumbra,and reperfusion-translating theory to practice[J].Front Neurol,2014,5:194.DOI:10.3389/fneur.2014.00194.eCollection 2014.

[33]TARR R,HSU D,KULCSAR Z,et al.The POST trial:initial post-market experience of the Penumbra system:revascularization of large vessel occlusion in acute ischemic stroke in the United States and Europe[J].J Neurointerv Surg,2010,2(4):341-344.DOI:10.1136/jnis.2010.002600.

[34] Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators.The penumbra pivotal stroke trial:safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease[J].Stroke,2009,40(8):2761-2768.DOI:10.1161/STROKEAHA.108.544957.

[35]ASADI H,DOWLING R,YAN B,et al.Advances in endovascular treatment of acute ischemic stroke[J].Intern Med,2015,45(8):798-805.DOI:10.1111/imj.12652.

[36]LAYTON K F,WHITE J B,CLOFT H J,et al.Expangding the treatment window with mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke [J].Neuroradiology,2006,48(6):402-404.

[37]SON S,CHOI D S,OH M K,et al.Comparison of Solitaire thrombectomy and Penumbra suction thrombectomy in patients with acute ischemic stroke caused by basilar artery occlusion[J].J Neurointerv Surg,2016,8(1):13-18.DOI:10.1136/neurintsurg-2014-011472.

[38]KURRE W,BAZNER H,HENKES H.Mechanical thrombectomy for the treatment of acute stroke——an update[J].Fortschr Neurol Psychiatr,2012,80(9):530-545,quiz 546-547.DOI:10.1055/s-0032-1313156.

[39]馬朝暉,李貴福,羅望池，等.Solitaire-AB支架取栓治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞26小時(shí)患者一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(29):2087-2088.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2011.29.020. MA Z H,LI G F,LUO W C，et al.Solitaire-AB stent thrombectomy for acute middle cerebral artery occlusion in 1 patient with 26 h [J].Chinese Medical Journal,2011,91(29):2087-2088.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2011.29.020.

[40]SAVER J L.Dose the merci retriever work？For [J].Stroke,2006,37(5):1340-1341.

[41]CAMPBELL B C,MITCHELL P J,KLEINIG T J,et al.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion imaging selection[J].N Engl J Med,2015,372(11):1009-1018.DOI:10.1056/NEJMoa1414792.

[42]G?RNER A,LEMMENS R,SCHROOTEN M,et al.Is leukoaraiosis on CT an accurate surrogate marker for the presence of microbleeds in acute stroke patients?[J].J Neurol,2007,254(3):284-289.

[43]郭義坤,李焰生.急性腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓后腦出血[J].國(guó)際腦血管病雜志,2010,18(2):113-118.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2010.02.007. GUO Y K,LI Y S.Intracerebral hemorrhage after intravenous recombinant tissue plasminogen activator for acute cerebral infarction[J].International Journal of Cerebrovascular Diseases,2010,18(2):113-118.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2010.02.007.

[44]田洪,郝磊,宋川，等.急性腦梗死動(dòng)脈溶栓治療的療效相關(guān)因素探討[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(10):839-842.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2014.10.001. TIAN H,HAO L,SONG C，et al.Therapeutic effect of arterial thrombolysis for acute cerebral infarction：analysis of related factors[J].Journal of Interventional Radiology,2014,23(10):839-842.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2014.10.001.

[45]馬朝暉,李貴福,尤勁松，等.機(jī)械取栓與動(dòng)脈溶栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞單中心回顧性對(duì)照研究[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2015,41(7):406-411.DOI:10.3969/j.issn.1002-0152.2015.07.005.

[46]SINGH P,DOOSTKAM S,REINHARD M,et al.Immunohistoch- emical analysis of thrombi retrieved during treatment of acute ischemic stroke:does stent-retriever cause intimal damage？[J].Stroke,2013,44(6):1720-1722.DOI:10.1161/STROKEAHA.113.000964.

[47] 何銀華,李飛.急性腦梗死患者血栓彈力圖臨床研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,26(3):163-165.DOI:10.3969/j.issn.1673-8640.2011.03.007. HE Y H,LI F.The clinical study of blood thrombelastograph in the patients with acute cerebral infarction[J].Laboratory Medicine,2011,26(3):163-165.DOI:10.3969/j.issn.1673-8640.2011.03.007.

[48]PLUTA R.No effect of anti-oxidative therapy on cerebral amyloidosis following ischemia-reperfusion brain injury[J].Folia Neuropathol,2000,38(4):188-190.

[49]周汝明,邱水波,劉閩華，等.腦血管造影和介入治療過(guò)程中腦動(dòng)脈痙攣的發(fā)生和治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2006,7(5):323-325.DOI:10.3969/j.issn.1009-6817.2006.05.020.

[50]翟俊格,李常新,孫晉華，等.急性腦梗死患者腦血流中微栓子與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2011,24(3):221-222. ZHAI J G,LI C X,SUN J H，et al.Relationship between microembolism in cerebral blood flow and carotid atherosclerotic plaque in patients with acute cerebral infarction[J].Chinese Journal of Clinical Neurology,2011,24(3):221-222.

[51]寧敏,吳亦影,倪秀石，等.腦動(dòng)脈微栓子的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(8):722-725.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2012.08.026. NING M,WU Y Y,NI X S，et al.Progress in experimental study of cerebral arterial thrombosis [J].Chinese Journal of Geriatrics,2012,31(8):722-725.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2012.08.026.

(本文編輯：毛亞敏)

RecentDevelopmentsinMechanicalThrombectomyfortheTreatmentofAcuteCerebralInfarction

ZHANGFeng*,LIPeng，JINGShan-quan，GAOJin-ling

DepartmentofNeurosurgery，theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050031，China

*Correspondingauthor:ZHANGFeng，Associatechiefphysician，Associateprofessor；E-mail:494101763@qq.com

With the change of people′s lifestyle and dietary structure,acute cerebral infarction has become an important cause of death and disability in elderly patients,and it is very easy to cause a series of complications such as paralysis,which not only increases the patient′s financial burden,but also brings harm to their body and mind.The current clinical treatments are mainly intra arterial thrombolysis,mechanical thrombectomy and intravenous thrombolysis.This paper mainly introduces the research status of mechanical thrombectomy in the treatment of acute cerebral infarction,and analyzes the therapeutic effect of mechanical thrombectomy and intra arterial thrombolysis,the results showed that compared with intra arterial thrombolysis,the therapetutic effect of mechanical thrombectomy was better,and the possibility of the occurrence of secondary cerebral embolism,postoperative cerebral hemorrhage and cerebral vasospasm and other complications was reduced greatly,especially for better patients with acute cerebral infarction.

Brain Infarction;Stent;Mechanical thrombolysis；Treatment outcome

河北省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)課題(20150645)

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.y05

2017-02-26；

2017-05-31)

050031河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科

*通信作者：張峰，副主任醫(yī)師，副教授；

E-mail：494101763@qq.com